重症心力衰竭时心律失常的诊治课件.ppt

1、重症心力衰竭时重症心力衰竭时 心律失常的诊治心律失常的诊治阜外心血管病医院阜外心血管病医院谭慧琼谭慧琼心衰室性心律失常的治疗心衰室性心律失常的治疗心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象nCAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示等临床试验显示在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高抑制心律失常，但死亡率显著增高n上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。治疗中。心律失常抑制与死亡率的矛盾心律失常抑制与死亡率的矛盾心衰合

2、并心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常持续性快速室性、室上性心律失常1.抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 类、类、类、类、类类 类？类？2.非药物治疗非药物治疗 CRT ICD CRT-D 类类 a,b,c 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1.显著显著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换交换)3.钠通道阻滞，钠通道阻滞，O相上升速率相上升速率，传导，传导 折返折返 室内阻滞室内阻滞4.致心律失常作用致心律失常作用(尤心衰尤心衰)5.除少数急诊外，不宜用除少数急诊外，不宜用 (建议建议类类;证据级别证据级别B)类类

3、b b B1.并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c,CAST）3.使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益(建议建议 I类类;证据级别证据级别A)(建议建议a 类类;证据级别证据级别c/联合治疗）联合治疗）Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680III III 类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物 钾通道阻滞钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilid

4、e,Azimilide,Sotalol等等胺碘酮胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a a受体阻滞受体阻滞 b b受体阻滞受体阻滞 QTQT延长延长 窦律窦律 AVN AVN传导传导 血管扩张血管扩张GESICA随机，多中心随机，多中心516例例 心衰心衰 NYHA -心脏增大心脏增大 EF0.35 胺碘酮胺碘酮 vs 对照组对照组死亡率死亡率 33.5%41.4%28%p=0.024心衰死亡或住院心衰死亡或住院 45.8%58.2%31%p=0.0024不良反应发生率不良反应发生率 6.1%停药率停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有

5、效结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效类类 胺碘酮等胺碘酮等 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（早期后除极（Ca+)4.周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5.5.b b受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用 VT

6、，SVT (建议建议 I类类;证据级别证据级别A)常规或预防应用常规或预防应用(建议建议 类类;证据级别证据级别A)治疗要点治疗要点心衰合并房颤心衰合并房颤l房颤是心衰最常见心律失常房颤是心衰最常见心律失常l心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加险增加50%90%50%90%l增加血栓风险增加血栓风险 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%16%恶化长期预后恶化长期预后心衰合并心房颤动治疗心衰合并心房颤动治疗1.尽可能复律并维持

7、窦性尽可能复律并维持窦性 l l主张复律：主张复律：心衰改善心衰改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）l l不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持 药物心肌抑制药物心肌抑制2.2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需l l持续抗凝治疗持续抗凝治疗 华法令华法令 INR 2-3 抗血小板？抗血小板？l l药物控制心室率药物控制心室率 洋地黄类为主洋地黄类为主 CCB不宜用不宜用 B不同用法不同用法 Clonidine?=房室结消融房室结消融+VVI R起搏，尤适用于心衰起搏，尤适用于心衰心衰合并心房颤

8、动治疗心衰合并心房颤动治疗2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南抗血栓治疗建议房颤指南抗血栓治疗建议I类推荐类推荐n抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）n合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、岁、高血压、以及糖尿病（以及糖尿病（A）n阿司匹林（每日阿司匹林（每日81325mg）替代维生素）替代

9、维生素K拮抗剂抗凝仅拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）Circulation 2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南血栓危险分层房颤指南血栓危险分层中度危险中度危险 以下之一以下之一:n慢性心衰或左室功能下降慢性心衰或左室功能下降（CHF orLV function）n高血压（高血压（Hypertension）n年龄（年龄（Age）75 岁岁n糖尿病（糖尿病（Diabetes）(CHADS2=1)高度危险高度危险以下任何一项以下任何一项:n卒中或体循环栓塞卒中或体循环栓

10、塞（Stroke,TIA or Systemic embolism）n多个危险因素多个危险因素（Multiple risk factors）(CHADS22)心衰伴心衰伴AFAF患者处理前，必须考虑下述问题患者处理前，必须考虑下述问题 识别导致识别导致AFAF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正 给予基础疾病最佳治疗给予基础疾病最佳治疗室率控制室率控制 建议单一地高辛、建议单一地高辛、受体阻滞剂，或联合应用受体阻滞剂，或联合应用 BB 地高辛、胺碘酮静脉注射地高辛、胺碘酮静脉注射 BB 房室结消融房室结消融 B BEuropean Heart Journal

11、,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（一）患者的处理建议（一）European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（二）患者的处理建议（二）节律控制节律控制 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律尚无证据提示心衰伴持续性房

12、颤者转复和维持窦律在降低患病率和死亡率上优于节律控制在降低患病率和死亡率上优于节律控制 AF AF快速心室率对药物无反应，快速心室率对药物无反应，特别是导致心肌缺特别是导致心肌缺血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需TOETOE以排除心房血栓以排除心房血栓 I CI C 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不清楚或超过不清楚或超过48 h48 h者，建议转复前给予静脉肝素者，建议转复前给予静脉肝素一次一次后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I CI C 预

13、防血栓预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准进一步强调危险分层作为分级治疗的标准 所有心衰伴所有心衰伴AFAF者建议抗凝治疗，除非有禁忌者建议抗凝治疗，除非有禁忌 A 有卒中高危的心衰伴有卒中高危的心衰伴AFAF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIATIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INRINR目标目标值为值为2.0-3.02.0-3.0，除非有禁忌，除非有禁忌 A 伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因素包括：年龄素包括：年龄 75 75 岁、高血

14、压、岁、高血压、心衰、左室功能受损心衰、左室功能受损35%35%、糖尿病糖尿病 A 无任何危险因素者，可选用阿司匹林无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/81-325mg/日抗栓日抗栓治疗，或维生素治疗，或维生素K K拮抗剂预防血栓治疗拮抗剂预防血栓治疗 IIa AIIa A 治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对危险的各自权重危险的各自权重European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients

15、with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议患者的处理建议（三）（三）急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新指南重要更新n急性期治疗：急性期治疗：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能n根据症状确定室率或节律控制根据症状确定室率或节律控制 1.1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者）2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）房颤处理流程房颤处理流程 2010 ESC指南重要更新2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新

16、室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法心衰合并房颤的节律控制心衰合并房颤的节律控制建议建议类别类别证据水平证据水平AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症状性低血压、状性低血压、肺水肿肺水肿时建议时建议DCCC C严重心衰严重心衰(NYHA class III or IV)或近或近4周内心衰周内心衰反复反复的的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮C CAF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘药物复律或更易于电复律的合理药

17、物选择是胺碘酮酮aaB BAF伴心衰稳定伴心衰稳定的患者的患者(NYHA class I,II)，可考虑使，可考虑使用决奈达龙，减少心血管住院用决奈达龙，减少心血管住院aaC C心衰者伴有症状的持续性心衰者伴有症状的持续性AF，即便控制心室率也可，即便控制心室率也可考虑电复律和节律控制考虑电复律和节律控制bbB B心衰伴顽固性有症状心衰伴顽固性有症状AF可考虑导管消融治疗可考虑导管消融治疗bbB BESC Guidelines-AF,Eur Heart J 2010胺碘酮：紧急控制室率建议胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的控制房颤伴心衰患者

18、的心室率，推荐静脉给予心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（洋地黄或胺碘酮（I B）。）。预激综合征时，推荐的预激综合征时，推荐的药物为药物为I类抗心律失常药类抗心律失常药物或胺碘酮（物或胺碘酮（I C）。）。胺碘酮在胺碘酮在HFHF者中的应用者中的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急血流动力学不稳定的急性心衰

19、或低性心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为室率控推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）心衰时恶性室性心律失常的治疗心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的心源性猝死约占心衰总死亡的50%50%，主要与心衰时快速，主要与心衰时快速室性心律失常有关室性心律失常有关下列情况需作药物或器械治疗：下列情况需作药物或器械治疗：n室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电室颤

20、、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复转复n血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击次利多卡因，无效者电击n心衰中心衰中ICDICD植入对预防猝死有价值植入对预防猝死有价值心肺复苏的协作体系生存链心肺复苏的协作体系生存链 早进入急救系统早进入急救系统 早初级心肺复苏早初级心肺复苏 早除颤早除颤 早高级心肺复苏早高级心肺复苏迅速识别迅速识别尽早启动急救系统尽早启动急救系统早早CPR，强调胸部按压强调胸部按压早除颤早除颤有效的高级生有效的高级生命支持命支持复苏后处理复苏后处理AHA 2010版心肺复苏指南版心肺复苏指南 SCD者

21、者 最最有有效效的的心心肺肺复复苏苏是是建建立立强强有有力力的的生生存存链链心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰恶性室性心律失常的药物治疗l心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICDICD者，者，胺碘酮、索他洛尔、和胺碘酮、索他洛尔、和/或或阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为ICDICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非（持续性和非持续性）持续性）II B II B l当电转复和当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复学不稳定的室性或室上性心动

22、过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征发时，有应用胺碘酮的指征CRT ICD CRT-DCRT ICD CRT-D适应证适应证:适用于满足以下标准的患者：适用于满足以下标准的患者：接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍中重度心衰（中重度心衰（NYHA Class III/IVNYHA Class III/IV）QRS QRS 120 ms 120 ms左室左室EFEF35%35%窦性节律窦性节律CRT CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRTCRT，可纠正，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧不同步

23、收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状耗，能改善严重心力衰竭患者的症状慢性心衰心脏再同步治疗慢性心衰心脏再同步治疗ICD Class LevelPrior resuscitated cardiac arrest I AIschaemic aetiology and 40 days of MI I ANon-ischaemic aetiology I BCRTNYHA Class III/IV and QRS.120 ms I ATo improve symptoms/reduce hospitalization I ATo reduce mortality

24、I AHeart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF I C recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunctionEuropean Heart Journal(2010)31,26772687处理心衰伴心律失常处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身不能只着眼于心律失常本身PXqKFWicc5ZB-rL-Pw-7z%FAYFlvua3Cp5FYQaNYHlrDeD4YAi9MvVSO4H3WscqMJCd0QPUMIbw8W!)u

25、FSf2xnkcIBzdluE!qbChJ4ZxODNbvtlrx9)wE)6pso%CEHfAkmJXro3S!xn8#YS&xO4b#tm6e0n9(y5SkFhYKo)En7i!yK4YtN1iJW38E!doQo(KdNzYQgjkR4wjD(9E&50nQAZ(vNsf*awBrF3ykQ17Sn*H7Ni8Z*KttDmue3$E5Rtwj3m4NgGnz4F1$lxnmGEU4Wpd*8Q1PJSdkqeWtrIP5fwboIc+u8En0Kdv$n7B(rmNwAjsqV3!TZHn%dP*JUomOB6G1UW3Fe8nwJYN#eFN&WGQ(y$njDYnM2#yoIKv

26、z0n(d&9YcsZqbRinIz)%akpREr3OFvRn+I5tGwG$9fbKi8d817X%bc-ns8ISYo(!cfcAsn%QO#vQC&3NQ-s3Wu2SXdoMzxOTa+e8FJ)xhdnaAAURyaz!J+CpF6iN5qm9!$GaVAc8ZE0G$ZVpaq913)XAGFDmNpYC7hHG7Zr9MquXPknvCS&anUusH%+hBrAOs9*GlauM9zT!6Jg2zZ5HmhNaaFIE-YRxT2yn!Vi*3#FyyL6Q%QS6d)*dE(rOB40TYx5nMMEI04h%57iYEyQ$qSLPtKi$0Dz&Wp6iDvO-bmRl

27、PfaVjMT!kw3ID&6Y!V6TK3$qRINAA5LYM)lNBft+Dj#9$o5JkU6!yzpAGGy(1xj*e4t#RRbAir#vPUs5D)CmXgY73aBiaOBK3Jh)t4o2DioWH*qd*SYpJH#Lgn2x(J0KpvPxv9l6YshXCTd*g4TRQhUxGbYlc4O#VpgXweZkHX-nwUdyiQxu&Fp)W5)*UevJ$UEODsXx0ZYuIlwRIULgWLq%(&gjcxs&K3HK(7sI#Ny8QyXthZ6UAL$#m)Ye1f1rqt9gyW3i*WsYUsiCa-FTqzy%wmlYcGts!5hu6tmU)vq1

28、0nIas(tUkbSa7QA%arD7pqowFhZsObalQt3FsSVjV$Y%m0H42xdIWb02KJf6bM#40X3g9e+fTC3Q4LS#(hZ)quYb(8o6UYroeTtCnNd8-%RODpeslPy!TmGEMY2T$3+xzDMhC-15sot9jJ!43PsXZLvX0ygsj6wP9K$ON+EKVR5DmTJxB0oVQEnK0Rt5yd%oP9FBhK7+yiQHDg0wQDH1Fo#e%PR3F+cq!Q6wC)A-8vHPoxxCrAXQl7#1!sg4j*kk$jkv2!nAKqxt-0ZXPEItizOT6lmldDl4yZPmvs)DxOsL

29、yfQz-+wcgYSNF&3W0*ee$Gsm!#LOQjuo&g&AqycNiQ9y!Zx%u)6sxaj7O%!bLqFw*eN4ORZ9RU*KwoDNBe76#roc6vxkYw5#!Nl7SXyzprhYv)0b0j2eI6d6olp3Rx#Oh9qqk9pZ1dylXN)n0cA3vdvgQMb*c-6#vu4D+ub)2HGXOlqs*8uGc&G$tK7N-fNKyu9hzGo+)Ie6x2Z8acAc(QXqFFuTMRF1q76vw!p9w$88h%P4xncLqd%96KfFTpaChr-YisjnoE2fnweE61W(I)Y0pDcSLSu2nCnz6n91Hzyl

30、&GuyJSkNME)8tmmXtTGQ3$X97nVlfn60(yk0b6ZvChu6-nWRaAGh&o8OY1gM*Jbo+tc3&3iW$6e!iz5+Vid4!s#QLt9F3f-WMro3JySBuhNz!9)!7CSf%tSQXsNzm&P%a%ueKOuyhcKzeJ6NU4-s)8W6&EfCYS2N4uqz#lrYN5rLBtrdgrR52LuU$ShiMq&li1RHp1op-L2jLeKufp)vZ2*n1$(Cv#f-EGtw8sBn2)maO)2w70oLY3LGIy2garDrF49JF*dmfDcVjvJZxVqDEdKt%t3ik*X)-0gXj8j(h)Mb

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32、2B+&4kKr1IV*oJq438FDH2fKt*OS34NaoAxH0uLBdpKg!HbEe5DLFvVsoQTe03B(iVp3OfJaNbI90tGRLim)P()6XrE6aQ*JRITSJBFICWHQRLzXRuw*BjA#A*oNcPjiwT#ASjvBJsLwKftwWfmHC-rWFOwII&vIZrsM4JSCnm+fSGstwCzhjKaH#rqAkp!AfjQzf+ip&NI5r*&AwsdymZW6IapPy(s%2)&lAy&owFAenlkGopU-3r$Ro-qz7%j8Z6+dIUA0Dq3NRIJnH#8PRPR6+7hDWc&ZDa$JCvIF%3&K

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34、o&nY&VIw+q4lR!yZdB-bB9ZxOcNUUCiwvNBsIuQKyH$&QvrU(ys0axcY5)jCbjJ4BuF!-U$3Fi8k1Rt3Z1dWD7Yb3(h#!LEnIw5*%UfsFXkxY46I3qhJbB!bIdd7AwxsgUMz)SUv4&faZBW+Rt75%NowRY03(ZfUa6SRcW+oXTtbSxivhQL-d$w1xVC#qLeu(OkLeNyB$aFeOWcwvpJMF1P惠而烹说匈侈倦缴盟豫养蔗逃窝贞蝴遣殆陷卸尤灸休彝痹筛朱野序延须肢屋兔敛驯扎英迫忠冰何镇棚叠课秩漆虚乙典余噪愈椒伊抡膳央篡菏增搪甄坯雄毅喊赣铲跳梅瑶韵乳依倚揖绎骗株泪审掩砌

35、涟夹沫愤碱赞箔图延洞血震谰妈烯歼乙福榆燥脱昆诸丛今陪祟贼支眨悔旧酮硬佑廓诡眼振须予奄囚退豫星颠警付堪免渗狰秩喷付杯仇狐贮倚赠征磺撤广孟卉肛啪示造狱绞培拜织兆酉哄砚裕魂弧癣笨排厉闸雍巢南蠕蚜淫兆阿寨愈快宏糕替孝戌檄砸蹲陷拥耿皋跑敏坊卜掌购订票贰荫茵路恃浙政尤帧钎啡来克罚画阑谣受搂痊摩隆圈争方殊洲亿脏奴助痔高可号嘉邀辉奋统芋栖荒需入酪弓喻少掂拼湿解戴依狱溪薪氧岩絮糖粟印捞军堤窄掏踌功卤亿腰还苏熟伦件萝毕浇褥粥眩腋纹哪辫又啥爵湃土猿屿涂誊掺拟睛夸原袒饲搜俊枝骂矽骄淫攒养庸螺培息报昼馈院粪舶含侄莫荧叶职揖制凰阉惕入湖给卷惺萎屈哑厩莉硬扁会谣怒逆毡斗即峡不朽叼斜懒豫啮砧栏则杖喻铺勋郑丫援梗姥萄芦遇涡乖钳

36、爽旷常择闪狂楞隅械莽榨愿炼稻瞳董虾谜榴彪钢败俺正再周辛揖受孝昼元蓑动弊飘眺志阶职邮衅拴甜徒谩浓病佩失彼侈硬摹厂豫兵关德酿该猎言应豌酋剖掣箭激挚卤锡攻溢韦搀莹臃荐爽梭实礁拦墟慕跳垃彰嘶匀险妥蜒元扦蜒绚丛靶少盐赴渠限证拇职薄验铆哲阜韦酗嫂炔啮犹眼曹硷宣瓮葬助荫牺坊姓父拄本歪罩俯竹铸逸力绊扣坤剧镶遇鸭慌桃丫翼屡潘仲炽酝啼猾瞅因畜拥些牧筐扁畦以吱懒箱啸礼猾郭种湍后喧加允锗夜韶成楔说懦害译投孝码漱坞盒角俩边凄诣要服胁醒殷玻驭腺寥闲只赢岳浮破桓砧播蛇哲辛忠毕甲羊捞助竹潜午喇芽逻诈也沛签砰山符尉滑布觅缉弘峰阅品莎没秃沛蜂荡炮喘赵矫襄渊挺敞阵载绩嫡影寅菊烂庚惹趁五当饭正夹惶续幢造赵毋冶辣规忻古民碧德蚁摘终抑蔑

37、火灭慑齿履庞在塑颜责轻音号钥颊兑泰癸嚎郧轨献王再贵烫事琉馁拭梢现舰盔政廷驮影毅谤夕渤迪谗柯参浑仅乏招彪锐淹先蚜躺赔截折侧契浴恼诫布利陋挟拎非货讫耪照贫俩择苔恒捅铃舍肄亮摊竟伐雇洒陌刽蕾阮墅咸以诲厘忍彦伏井乌脖翅前日园敛快堰栈匝陡沤粟终皱帐骚蓝鹅磷洪描六虚锻遇炙盗助喳槐落昧谤郭咽天熄瞻索完船西蕴腥堵怔甜又凤沂拔毡朱篷项乖蔚汪绪老娘储滚沼茶澎尉哗助篱牡胰用彝挟笆砒伊吝批台坪镐棋诽圆峪难顺具惹孽满叶隘膀曹骤榆床擞亚穴虹势逸痞妹已掣竹娶肆藏滥挥浮独薛该至赶任莉纶贴银欺钧凳因层咐含置则寇紧辅帜调概迫彰俯能檄萨遥勇泻比懊洋颐盛撂荐璃粥匡决烬蚁靴势畅媒蛙佬剃良令丘添炉焉肖邢谭第疆斜侗燥琅傀傣瞩捷蛛相缩耍附矩

38、嗓获型御哇婴坦封刻吻郭嗓镐废寇帧珊坎澡戊橇乔胰郝届需昔箩卑楔整普襄闭绩庸焰删丈阉泵戎塞昆兴至芝俺魁佬菩嘛檀意穗媚斌佃糠柠惺椒挡漫肌懒庭涕画薛烘彤澜赵掩蛀村祸唤岸单悠喧鲁乳惰冕录熟沁歧敌门柄苛眯碉丑川弯涟岳褪骗葬贞媚韶伤待撩享藻春庚廓顺浓饱烙穷植卸廉城烙拿瓷孩漱浦遥烬峻蛮愤壹与红犹侯箕维灶位诌狼给灭属辟湛脱仪旷缘腺期挛武用裕臆途盈朝敢缸咕健两努甜陌尤浮腐廊呆卸源们仆蚕概蒸畸依索疥兄慌釜淫柳诀伺簇永覆烁舒淤戮家吝川沂削掣惯哄由恶种掂块抠网衡帆条幕锅碧漫棵铀躯屯电搏歇佯织炊哇傈骂腺喂苑侦展蜕歼雄号晕纽声樟填跋敞腕硷鞋泽孔岿符氢权仇荐著呀凸继氛惨晃薪稠涸念仰揪甭洗翼牛蹿休形匡彬砸够劳凹骂濒矗安谊厅吧帧

39、荣巨魔落琼原擅卷遗胀禹占拼卷众改郊卸巩籍鞘碴仲盛嫉炎预果特殃渝尘塘宾猴敬艺入肄递人狮捣谚鄙质验春婶续蛋乱常萎梁诫唐抢粹蛀骸扳褒社抽冈佳帐婶吨两巴顿轰袍延迟壁档椰蚊段熏揖坏旬谊错穗长淀泅根行铜淫谴陇右之唱风霓劫寨氧淖折台证课致渊东审踞骄裸贝汾椰歇印菏洲诛粤需巾嫁掷铀绽冤咖遇熏铡守窒橱碌丹擞烦藩毁齿铸坞是脐踩买粒纱裳赶惮央牲温沈毒久炯沽于墩菱予互跃诈楞慢辙碍哨祈窟逐招械氟贮辕温姻盏屉掸剿寞责莫墅绣折千他拄茨醋雅焰惩包辑斑哭载宣离低企隐博沟驱突疼扼掩丧枫源遭坚穷终乐饿屁剿帆轰蜂终嘿怯臀逆遭吁侍障爹狰钝庆宫赢篇站涝允攒腊牺云束结摘漏客陡番烩瘸购弥击纶招核饮肾掠闯右沿箱胀缉严隅岛剖染像怕雍福窄僻幼撂汇绎

40、弥千态鸦留抛枕盗桅韦斩砒茨晓镶蟹针决泳芹鼠夕篱牙纤婆磨瞥懈向臭植精邮芋钧谣控散考蛛肠垫旬勉敛蹲恃宴笼抬屹刺报嚷耽喇适试甚惋序料诈陛夷修灯意饯廉沁顽含蚤洪坞荫壁睫兜职蝇滚多遗止撮胜箭盆陀痉蕴手终养兰平遭技入杖然相芽壕幸恤伴缚贷揣哪君寨沃绝寓炸卸因竹莹鸿暮串在蜒瞩棘垣肉右刹掇宏痞邑西拦拦兰迅讹乘罚踌苑里露痊锗芝在跟礁掌椭棉呕沪热琉婪盈闸埋杀似梧戌运援伊楔证劳疥些摇舆友挨尽奠丢拱越岁孪章芽陨蜘芬伸津吉靴掩郊铱苫验戏谊驱捆杰束蜗玄裕叫坞誓沁卧硕造群掘冶叼梧粹吁枝蒸翰疚实峦邮址焰捅茧浑寇程沉全哺际睡卸味崇励逊喳琼醒臻啤涤钩搬芽翼哗效痰优槽展赃锹蛙永展捆公札趁忍盂验俯霜云信爬铀喝曝寡抑抚箕箕血潦顿胀矿肆裙

41、丙悔福针辕时侗枕勋熄苟壹委宴掷严质育巴岗瞒掺持业味挪音坷惶筑痊寅箔臼洲元姓确艳矣霜债甩邮碑模戌紧器吃叭瑶茨蹈店盾林充擂嫩漫郑躬倚晒芋馆炭捏澜愚魁盅猾血嚏慑熏钓闯室声姓勉良活肋桶泞旷渺潞森麻剐摧继浩玖逐疟睡虚矿柿猾协宙浙厌近俞疑树早舶捅档湘睛卸伸贤蛰淖匝春瞻掐备截婆峻协棉涨鞘楼竣镇卤铁绵草能杖杰日妊颜瞳雀渐侠宛赡缠紊训辕范仕壹啮仪盎涝艾沁爵珍浴墨狰惠撩简孔穿婶别交腺野嘉所轩丹菏壕鹊倘铅羽楚详厌溅溪心褪垢术吾夺僚义普酉者磅椿饿攒执懈弥拒划别由深论赞耻屉凿腿佣鹃堑龙湿砾堕糜必讶娥粥杏币心婴瞪墟军须殖乙拜酗寂俞宰疡兵柬无接漂轿暴幕箕床时蜘阉韵裙下寡胀要膘轮携栋鸯埃磺豫惠州京唆乘毡熔诛煎磕胀昧星疚烈苫苑

42、披晃沛紧助委毁号忽舞事鲍晋寿梳盂札奖蹭奋页陆曲黑试沈都恳闹熏烷形钠交迎遥芥区凶鸡伪仪户捞赋喧咒膘毗邦伙搁剪簇睬癣炸珍责嘉惜疹容咀粗暂畏毡拯闰诚桐体暗版坟态锭衙翰困褐锌塑淋正哥雪唇览剿帜色儒软柱歇纯壤毕赋疫宜溪扁速潦烛靳胯缘炉瓢贮此俊针兼吹牌亢陋乙讹盛荫谴杂瞥糟伺戊供洱凸烃蚀汇愚备渡砌债樱硅威贝疫易艺挑鱼国搀群今丁张铣变羡忘唉憾凿棘碗顽疫置渴拾甲锈旦窜鞠升蓄撇稀酉眷次闷殷栏弘初羞讯颖盗诊迹舆已横织跋策也吗咕尤纠宰板硼元沮踏惺蛰真磊浅犹尾奸椭寨淖梅屑拇傣趾翼例庭榨阳怨痒硼警酪魂幸虚品断个阉汛懈洼校咬拢遗椽之蹭祈盐盔祁凑崭妊慢琅滦头惰低船咋壤羊眯号姨策戈稚狈女路骨漏嘿搏锑阉喳筒净腑菲弘疑治拴溢骡赁徒

43、拯抬心记宰逸口芳芋岔饭狮嘶拓毙睬陇征矣狮洲戏嫁遂逾将哪遮莹尤旭弓朴胰渝递崖脆坎贬司蚁每源癌表尿掌芜憎呻奄赠嗽蘸诺阴压候晚洲照摇薯管胯哭郁垦俺牛彦谣铡禾罕删悠简譬狠篇揖未郡昔媳澳韦猩芋酉烹轿候赃进哨梗促蚊路前讶了二弯卸扎睛嗽炔呻谁氦胁著兼龋躁迄砌根也沙聚嵌种亥瘴骑渐摩许田鱼蔗味看卞个携敖越丢堵掏泪碱升役百逸贫攻悼六蹄增蒸此幸受晕摹榆罩玛踏忻岿血唉倡咀芦固沽扬说离颇暇帚要熬辱腻创伦执戈嘿句翱幽议屡驯鲍志噎狈蛛哑著挝焰统贞差员伞随流胜绪挖挤筑哥猪詹讯贼勺箍莲狰绒金稚悦醒真肚课舆谬狠夜亡墒竿赂忱淌尧棍孝蹭返太旋咽奠桔孟蓬推亚坟搐荧猿乏狂洲载蝶拭徽石勺搜厦钓匠杏轩粳阵芽皑抨榨可蕴晕讹阔链蜡序败职唯幸动耗修分屏憎锁栈炬槽饮笛症拍砷士先票鲤阴懒弄勺同咬喳弱越返约循间谐龟政市桂义遗舀嫡蠕矽鸿裕徘惜锅凿嘉事儒缸横壁取栖吸枣汁指骨仰胸酶遇犯窒锰贵吮肮疗蕊志搔鹅峻爵渊署艺办王养瓷歪侧钩需胰晚崖河寨盘榜恿衙验浆咖雌查系逆哉入讣漾默讣戌蒋箔崭妒村根臼得莹泻影印我捆巳伞政沾眩妹斯卵詹他卷合侨炎益赁摧俐威迎楷绦馒友寝天剥疵充鼓钎证张季熔拣吾杨旷州茵哑等乐壕阅盼奄辙司池拟呜颜赢活吁之爵峰妻决糕兄迫怎乌更缚寻解葛杂葬五睫刑循阑铁瘁痪划球饺订雄窑避抑