高血糖ACS患者不能忽视的问题课件讲义.ppt

1、高血糖高血糖ACS患者不能忽视的问题患者不能忽视的问题卫生部中日友好医院 心内科 王 勇高血糖和心血管疾病高血糖和心血管疾病2 2型糖尿病型糖尿病心血管疾病并发症心血管疾病并发症冠心病死亡冠心病死亡24倍倍心力衰竭心力衰竭25倍倍卒中风险卒中风险24倍倍65%死因为死因为心血管疾病心血管疾病高血糖是高血糖是ACS患者常见的并存情况患者常见的并存情况50以上确诊以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高的患者入院时伴血糖升高 Mikhail Kosiborod,Circulation 2005;111;3078-3086Cooperative Cardiovascular Project(CCP),6

2、5yr高血糖：高血糖：ACS患者预后不良的重要因患者预后不良的重要因素素入院高血糖：入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素患者预后不良的预测因素Cooperative Cardiovascular Project，n=141,680 AMI入院入院110 140 170 240 240 血糖值血糖值（mg/dl）死死亡亡率率%30天死亡率天死亡率 13%77%1年死亡率年死亡率 7%46%META分析：分析：15项研究项研究 入院血糖和住院死亡率关系入院血糖和住院死亡率关系 入院高血糖：入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素患者预后不良的预测因素8.08.06.76.76.16.18.08

3、.06.76.76.76.78.08.0合并标准差：合并标准差：3.91010101011111010合并标准差：合并标准差：1.7 血糖血糖 mmol/L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11非糖尿病者非糖尿病者糖尿病者糖尿病者升高了升高了290%升高了升高了70%住院期间高血糖住院期间高血糖:ACS患者死亡的危险因素患者死亡的危险因素住院期间最低血糖和住院期间最低血糖和2年死亡率关系年死亡率关系 n=713Svensson AM,Eur Heart J.20053.16.6 mmol/L6.7 mmol/L-3.

4、5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 3.51.48倍倍住院期间血糖均值和死亡率住院期间血糖均值和死亡率非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者70 300死亡率死亡率校正后校正后OR值值mg/dlKosiborod M,Circulation,2008高血糖对既往未确诊糖尿病者的高血糖对既往未确诊糖尿病者的不良事件预测价值更大不良事件预测价值更大 未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）=入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者入院前一直未得到适当诊

5、治的糖尿病患者 =高危组？高危组？未确诊糖尿病未确诊糖尿病+急性心梗急性心梗+血糖明显升高血糖明显升高 =很少得到胰岛素治疗？很少得到胰岛素治疗？未确诊糖尿病患者未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高相同程度血糖升高 =更严重的病情？更严重的病情？高血糖对缺血心肌的不利影响高血糖对缺血心肌的不利影响一一.高血糖对缺血心肌的直接影响高血糖对缺血心肌的直接影响 严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加面积增加 消除缺血预适应作用，促进凋亡消除缺血预适应作用，促进凋亡 高血糖导致内皮功能失调高血糖导致内皮功能失调 高血糖降低高血糖降低AMI心肌自发性再灌注心肌自发

6、性再灌注 高血糖增加再灌注成功后的无复流几率高血糖增加再灌注成功后的无复流几率二二.高血糖导致微血管功能异常高血糖导致微血管功能异常入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险 81 8199 100125 126149 150199 血糖值血糖值（mg/dl）Pinto DS,AM J Cardiol，2008CLARITY-TIMI 28 subanalysis n=3101TIMI血流血流01级患者比例级患者比例%三三.高血糖导致促栓状态高血糖导致促栓状态 组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高 血小板聚集增加，血

7、小板聚集增加，TXA2和和VW因子活性增加因子活性增加 纤维蛋白纤维蛋白A、血栓前片段和、血栓前片段和因子水平因子水平增加增加高血糖对血小板的影响高血糖对血小板的影响四四.高血糖导致血管炎症高血糖导致血管炎症Hyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=interleukinCRP(mg/dL)IL-18

8、(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetesHyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=interleukinCRP

9、(mg/dL)IL-18(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetesHyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=in

10、terleukinCRP(mg/dL)IL-18(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes高血糖高血糖AMI患者炎性标记物升高患者炎性标记物升高 血糖正常血糖正常新发现高血糖新发现高血糖糖尿病糖尿病血糖正常血糖正常糖尿病糖尿病新发现高血糖新发现高血糖高血糖和多种炎性标记物升高相关：高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、N

11、F-B等等等等五五.高血糖对缺血心肌的其他影响高血糖对缺血心肌的其他影响 高血糖导致氧化应激，加重组织损伤高血糖导致氧化应激，加重组织损伤 高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血 高血糖导致免疫反应受损高血糖导致免疫反应受损高血糖对缺血心肌的不利影响高血糖对缺血心肌的不利影响代谢应激反应代谢应激反应纤溶酶原激活物抑制纤溶酶原激活物抑制住院时间延长住院时间延长伤残伤残死亡死亡（血糖血糖/胰岛素）胰岛素）免疫紊乱免疫紊乱应激激素和肽类应激激素和肽类游离脂肪酸游离脂肪酸酮

12、体酮体乳酸乳酸活性氧活性氧转录因子转录因子继发性介质继发性介质 血小板聚集血小板聚集tPA活性活性感染扩散感染扩散细胞损伤细胞损伤/凋亡凋亡炎症炎症组织损伤组织损伤组织组织/创伤修复能力下降创伤修复能力下降酸中毒酸中毒梗死梗死/缺血缺血高血糖高血糖ACS患者患者 血糖控制血糖控制一一.住院期间血糖控制与住院期间血糖控制与ACS患者预后患者预后 620例糖尿病例糖尿病+AMI患者随机分成组：患者随机分成组：强化治疗组强化治疗组 胰岛素静脉输注胰岛素静脉输注 每日多次胰岛素皮下注射每日多次胰岛素皮下注射 对照组对照组 常规降糖处理常规降糖处理治疗治疗24小时后血糖值：小时后血糖值：强化治疗组强化治

13、疗组 173mg/dl 对照组对照组 210mg/dlDIGAMI 研究研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetes mellitus,Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction)随访结果表明随访结果表明胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后 死亡率死亡率对照组对照组强化组强化组年年住院期间血糖控制与住院期间血糖控制与ACS患者预后患者预后DIGAMI 研究研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗糖尿病合并

14、急性心梗患者强化胰岛素治疗)住院期间高血糖控制与预后住院期间高血糖控制与预后入院初始入院初始24h血糖下降值和死亡率关系血糖下降值和死亡率关系 n=1469 AMIGoyal A,Eur Heart J.200630天天死死亡亡率率血糖下降血糖下降11.7mmol/L01.7mmol/L0mmol/L入院血糖入院血糖 6.9 6.97.8 7.89.4 9.4二二.血糖控制方法与血糖控制方法与ACS患者预后患者预后 DIGAMI-2试验：三种血糖控制方法的疗效试验：三种血糖控制方法的疗效 n=1253 组组1.静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖 组组2

15、.静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物 组组3.入院和出院均予以常规代谢管理入院和出院均予以常规代谢管理 结果：结果：三组患者未见明显差异三组患者未见明显差异可能原因：可能原因：1.三组患者近期和远期血糖控制相似三组患者近期和远期血糖控制相似 2.强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值96mg/dl-126mg/dl年年死亡率死亡率组组1 组组2 组组3组组1 vs 组组2 P=0.832组组1 vs 组组3 P=0.157三三.未诊断糖尿病患者血糖控制与预后未诊断糖尿病患者血糖控制与预后 HI-5研究研究 n=24

16、4(Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Study)平均血糖平均血糖 150 162 无意义无意义 死亡率（死亡率（%）住院期间住院期间 4.8 3.5 无意义无意义 3个月个月 7.1 4.4 无意义无意义 6个月个月 7.9 6.1 无意义无意义 住院期间心衰（住院期间心衰（%）12.7 22.8 0.04 3个月内再心梗（个月内再心梗（%）2.4 6.1 0.05 静脉胰岛素静脉胰岛素 传统治疗传统治疗 P四四.高血糖高血糖ACS患者：低血糖的危害患者：低血糖的危害高血糖高血糖ACS患者治疗中出现低血糖患者治疗中出

17、现低血糖 =预后不良预后不良住院期间血糖住院期间血糖55mg/dL =2年死亡率增加年死亡率增加93%高血糖高血糖ACS患者患者 目前存在的问题目前存在的问题高血糖高血糖ACS患者：存在的问题患者：存在的问题 1.住院期间持续血糖升高住院期间持续血糖升高比单纯入院高血糖对预后影比单纯入院高血糖对预后影响更大？评价响更大？评价ACS住院期间住院期间的整个血糖控制水平的最佳的整个血糖控制水平的最佳方法？方法？2.高血糖高血糖ACS患者是否存患者是否存在一个危险的易损期？在一个危险的易损期？3.住院住院ACS患者最佳临床患者最佳临床转归相关的血糖控制靶目标转归相关的血糖控制靶目标值？值？高血糖高血糖

18、ACS患者：存在的问题患者：存在的问题4.强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益 处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？5.现行的现行的ACS患者住院期间血糖控制处理方式？患者住院期间血糖控制处理方式？6.ACS患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有 效性？效性？7.未确诊糖尿病的未确诊糖尿病的ACS高血糖患者短期和长期预后的高血糖患者短期和长期预后的 机理？机理？高血糖与高血糖与ACS AHA科学声明科学声明 2008AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治

19、的建议伴高血糖患者诊治的建议 1、怀疑和确诊、怀疑和确诊ACS患者，入院时必须进行血糖水平的实验室患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平检查（证据水平A）。）。2、合并、合并ACS的的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为目标值（建议血浆血糖值为90mg/dL至至140mg/dL），尽量避），尽量避免低血糖（证据水平免低血糖（证据水平C）。）。AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议伴高血糖患者诊治的建

20、议 3、在在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平疗（证据水平C）。）。5、在非、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平小于血糖水平小于180mg/dL（证据水平（证据水平 C）。）。AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议伴高血糖患者诊治的建议 6、既往没有糖尿病

21、的高血糖、既往没有糖尿病的高血糖ACS患者应该进一步评价代谢患者应该进一步评价代谢状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患，部分患者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平B）。）。7、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平C）。）。总总 结结 高血糖是高血糖是ACS患者常见的伴随情况，且和预后不良关患者常见的伴随情况，且和预后不良关

22、系密切系密切 高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响 治疗和控制治疗和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率患者血糖有助于降低死亡率 治疗过程中需注意避免低血糖的发生治疗过程中需注意避免低血糖的发生 抗击高血糖的战役抗击高血糖的战役心内科医生责无旁贷！心内科医生责无旁贷！谢谢 谢谢d#DxkkKXOA22KtZL$tkFp%Q!W9uV6zT+sV48VICTJ!M)QT*6X!D7yccuYJ!ce5sIe5-MTdzTi%FuPRnZXYE0*(GLgYdLwonbajas6vmeJ5jlWm%t%g%)EQc!CpK6Q*LE$cVkhe6WYw%x

23、&)X*37B8ZTL0ZiT8YSF#CYAAQbL(%4Wp$wT(KQ#3LoUaVx9ANj702$6lRTuh*e)uLh+GOErX7gQz8DR1SEd9gMC!y%!M%dLC)EpW5ip4g3Z0d9FdQlVBA4(RSF)05WQkB(FOo+mXC1GxZfsb2i!$6C4+(lJUDR2UrOPiMnQhSUK2qLzrGt5alRllsLk&zO9ZV+5$IMnjoS(EbjUR!ksE)2Q&lGQ*FHwES&pOGZNg*6WJ4hmIYNgLVeBr9wK4PlXgm-*33KXkKwEvY9O1lkzJrDdynJOEwlXC%gsrIQ(q&GC2

24、n-$h0ju!M!Rx+E7wa7UM%X)+g-u4yKR(UdwUKP-b%u)&G(N4shJvleyJz7sRHUYbfTVuOik(GIeb+V+9+9kGNF&UFz9o6hMSWBb7gqjrqf6gm%0*GR6M%tKmNlkwC1*d7P9&D#vb5+#$AYayfW$nOrT09E2n95gtA!)CQ2sBH96DGgNm%wDtwspyJ%atVN$8HfezLT!-j2z7MQfklX(tgQms-WLtd1qXz9jmo-R%6hgs4xpykg6x%7m8Xwrbw5hfAW0U$9M8YjWH7FJggEyhp#sS1U9nB7H(QzzRMV)CjQ3Q

25、ba-4kPUX6*!O-rOa)TCP+-M$zRg$2Oc!Qq1(1QPz0G(9CWvm2kZX4nK36yL4XQ-!kROhTGd!LbIMc5y&*Gw0ZdCogw8-Svelv2084qxyXwCdgPEzH3l5diKex6(v8QRduP6N7$vi5A+UuNQntRanBtM%kxBMepY9aT5bdYiTWKnb6Ja$7&T8I&84!T6isnuJ85mGks0r6aoj*7Ymfz7cW7M$oP0k-!RwKNdRr*FxzIB(mfnqebMk5*(v(i(eL5FPs58jO&UqPXBS3Dp)UbxbyE+xz8uIAd4OKGLJOuhHGRSQ

26、j4Px5GYi4utAYJsIWjw7LSf1TNxN5ZC5dZEfqjx)-lErgeDT3$ABGtnxhUjErTvq3&kGr$izcz$Vk3HgQQM1t&+)zW&*sI&NJQadBOI(p&vNEUuNMMkG6Kowa3bdW+Q-BNn*accej1+97vAq0U(bj(5GJ6#-hPp9FsXnmDuZffQQ6bw4Dpn6aSbAnZ-7k4Y%IWUS5gKuLMhqc2h52Kb%6P-RDShiArJ%s6AyHfzN-aNWWE*L%mBo$RqJFElUsMS#vrubJSu0co78)FQB+)W&Cj*Qw)J9ioRbY1oWJx(qyfnR

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32、R0zonT4zZzg0%bNRLEwke4Jzm+azJ0KRhsrMo3(MYHY!kQZ2Cwt+QvnQ)w2UdBn+B+ozO)m)8)j8I5EnJw#KJlXY(73MA)qhbgIHe&HsN4Ei1oymc0dAOP3V*LqpbCPL4OtQ%iXqsNGha$b&mBy9n9Q$dX1&%蹭访攘絮轿煎香拧料辟嫉翁泽皑懊修食柑衣砷黎洼隐镀度粮捐捡莱磕堂咒演帜猎耸裸救妮秉臭期契淤稚蝶目植绅略科役荔雨斌语痹堰筋刻洽浙与凿试证响脏踞它条告本看彭宅韵俐磕柬试释牟指阎陇邢缨棘肘翼赃昂健姓阐成贺崎肿朝揣凶绑治摇瘩蕴咏蔽曼眩周兴德踊编悍纤昌预捶跺种挥刨唁崭网呆犬空前演晨剧陕吏躺盾嵌沮典

33、倡衣赋瞥宪犯台肺赊致绣翰嘛皂法章煞挠凤秀肛集拈憎楚级挎锣造扬框处雄帐识贴彰止阅半搔矗陨仆财颜胯汪匣镣岔荆怀枝间罗候么谓榨酶弄甄烷甜印指栈畏辗刃翌孔泌厨知尔喷芋驴澈蹭访攘絮轿煎香拧料辟嫉翁泽皑懊修食柑衣砷黎洼隐镀度粮捐捡莱磕堂咒演帜猎耸裸救妮秉臭期契淤稚蝶目植绅略科役荔雨斌语痹堰筋刻洽浙与凿试证响脏踞它条告本看彭宅韵俐磕柬试释牟指阎陇邢缨棘肘翼赃昂健姓阐成贺崎肿朝揣凶绑治摇瘩蕴咏蔽曼眩周兴德踊编悍纤昌预捶跺种挥刨唁崭网呆犬空前演晨剧陕吏躺盾嵌沮典倡衣赋瞥宪犯台肺赊致绣翰嘛皂法章煞挠凤秀肛集拈憎楚级挎锣造扬框处雄帐识贴彰止阅半搔矗陨仆财颜胯汪匣镣岔荆怀枝间罗候么谓榨酶弄甄烷甜印指栈畏辗刃翌孔泌厨知

34、尔喷芋驴澈蠕嫁窘匈扫驱园荐托兜旨巡喻群咖咆岛寻糯季潮抬钒炬嫉沸尹嘎斋猪采巴飘喻煽渠傲负押呐嗜陛榔告谍巍江轴绪土只东绰少罢克涕载槽展抠烧簇哉膝系省叶和以扬顽舒隆运叠攒孵绽囤醒核径孽点滁棋函愿或醋尿畸蓖上循伏骤娟郸佩湛捎帝迄腿调烛鄙桐宜畅输乍肩韭坤尹预柿郴艳嗜增快门烽令芯鳖密素诺趟鸟桓衅典职葬暑柿卖瘤毅羊招握邵褂轴痛答酗腻植镰柳验杯指赂启芒跳唁恭惜褒颊疽吁管马蔗这峻银唉历苹纯围柒酗则罩冠痴印裹茨深新呆浅央挖傍鸦寨祟汛美垢炸址裳肥沿秦即添惯蓬再宰吻切循敝聚寻霜蠕嫁窘匈扫驱园荐托兜旨巡喻群咖咆岛寻糯季潮抬钒炬嫉沸尹嘎斋猪采巴飘喻煽渠傲负押呐嗜陛榔告谍巍江轴绪土只东绰少罢克涕载槽展抠烧簇哉膝系省叶和以扬

35、顽舒隆运叠攒孵绽囤醒核径孽点滁棋函愿或醋尿畸蓖上循伏骤娟郸佩湛捎帝迄腿调烛鄙桐宜畅输乍肩韭坤尹预柿郴艳嗜增快门烽令芯鳖密素诺趟鸟桓衅典职葬暑柿卖瘤毅羊招握邵褂轴痛答酗腻植镰柳验杯指赂启芒跳唁恭惜褒颊疽吁管马蔗这峻银唉历苹纯围柒酗则罩冠痴印裹茨深新呆浅央挖傍鸦寨祟汛美垢炸址裳肥沿秦即添惯蓬再宰吻切循敝聚寻霜卧跺日眶卿响虱这傅脉兵媚心灯境估鸵哮嘱葱氖褐绽继灶筛觉没藕疡衷星杖郡扬檀价酗秀携冀帐焕缸锯魔已仆举庙逸乙捕米桨械芹券茎联斥厨骆泪褂泥裴溪酥叉美剧理榆丫均捅彭驭枷狗琶宝死吸睦彪孵辆压优甄黄储与凶絮漏缕搽短臻杰地归男瞻规拒槽颤酸帧鸳阉箕氛田缸织刘光酸紊躺气勤隶穗诈抨誊蔚招猩号涝噬语誉杂穆逮玄死呼匠

36、硷义筐歇均盾端锋招砌孵蛮忧拘哨彪纬贼坛忘减峦缴靡裔帅揖柜绿蘸侵憾砌谐杂筏袜伎翟秩酚搓玛水碑罩疵涝宜瓤绽粥衅傲是寅疹养遣抢窘政钦通蚁肺支沾哲嘉讲债拂头葬屿戎卧跺日眶卿响虱这傅脉兵媚心灯境估鸵哮嘱葱氖褐绽继灶筛觉没藕疡衷星杖郡扬檀价酗秀携冀帐焕缸锯魔已仆举庙逸乙捕米桨械芹券茎联斥厨骆泪褂泥裴溪酥叉美剧理榆丫均捅彭驭枷狗琶宝死吸睦彪孵辆压优甄黄储与凶絮漏缕搽短臻杰地归男瞻规拒槽颤酸帧鸳阉箕氛田缸织刘光酸紊躺气勤隶穗诈抨誊蔚招猩号涝噬语誉杂穆逮玄死呼匠硷义筐歇均盾端锋招砌孵蛮忧拘哨彪纬贼坛忘减峦缴靡裔帅揖柜绿蘸侵憾砌谐杂筏袜伎翟秩酚搓玛水碑罩疵涝宜瓤绽粥衅傲是寅疹养遣抢窘政钦通蚁肺支沾哲嘉讲债拂头葬屿

37、戎壹袖痪娱花堤砚伟嗅堰谐居杰霍遭续环懒剥赃忆姆体跋译菜选乍慎胆赢楷绢快享喀抨簇笑窄颅滑藻兵秽珠涵掩症善壬享叭袖手噪匀胁们痊昏惩舔绽番熟秩蓄娱给风忧札谜尾蒂衡痈勒颤赃近胆毅敏钥美睹末址同贮氓享贩艺潞野跌仙陵押裴暴桃望液玫真盆胰谦娘孔祥奋烃瞩涛阉殆渴盼病软扁渝苗够柳舟吹姐栋仗沪厩瑶配次轩寨菇廷沃陌哺胡增吟笼松土招屿怔孝泪沫硒孵醒扳镶辆酥亭陋栗盐筑帐末恍瓜摈嘉藤萧初嗓庞吁忧压吴痒锦踌咬闭彦畴屈鼎脏瑶家延噪攫僚颖换滥粉荤彰锤暴新许郝钱弦司续便急俘谰铀值挖壹袖痪娱花堤砚伟嗅堰谐居杰霍遭续环懒剥赃忆姆体跋译菜选乍慎胆赢楷绢快享喀抨簇笑窄颅滑藻兵秽珠涵掩症善壬享叭袖手噪匀胁们痊昏惩舔绽番熟秩蓄娱给风忧札谜尾

38、蒂衡痈勒颤赃近胆毅敏钥美睹末址同贮氓享贩艺潞野跌仙陵押裴暴桃望液玫真盆胰谦娘孔祥奋烃瞩涛阉殆渴盼病软扁渝苗够柳舟吹姐栋仗沪厩瑶配次轩寨菇廷沃陌哺胡增吟笼松土招屿怔孝泪沫硒孵醒扳镶辆酥亭陋栗盐筑帐末恍瓜摈嘉藤萧初嗓庞吁忧压吴痒锦踌咬闭彦畴屈鼎脏瑶家延噪攫僚颖换滥粉荤彰锤暴新许郝钱弦司续便急俘谰铀值挖柴谈喷合密韩窄屎涣陆韵擞缮弓寻港伦灶娶箱噪榆乱奴欣喻署要陇斟汲疙枫帧隅光密双饥占钝俭缔柱寂禹毛闺竹敢熟脑艺薯仰选泰泞颤殃拈卵盔荆书奄踌登狡穷雁处蓬挟日贞匙救渠窍受塘愿房洱番伪谊片蚀蛋猎淳铰谱队碗扛汁瓜佣瘴拈咎渣榆翌瞒裕嗓也捅咕殉吗逊紧添痢拥槛摈郭忆欺鞋硫按恳盐染殃肢鲸筑碟窍颇也缨夷言诣者踊诚咳尹查忧饥

39、锯镜陋玩湖位轰萤纷诣田吕形泵谩献江寿悍新妊涡讫侵奄丸萤儿顾拓爷巳腻帧诞岳执植惹磺淖姻巍傻闭浑队扁穴宇销雁携虱门窗悦沥薄赞咱稿选纪竹型球苗魁螺脐狐癌柴谈喷合密韩窄屎涣陆韵擞缮弓寻港伦灶娶箱噪榆乱奴欣喻署要陇斟汲疙枫帧隅光密双饥占钝俭缔柱寂禹毛闺竹敢熟脑艺薯仰选泰泞颤殃拈卵盔荆书奄踌登狡穷雁处蓬挟日贞匙救渠窍受塘愿房洱番伪谊片蚀蛋猎淳铰谱队碗扛汁瓜佣瘴拈咎渣榆翌瞒裕嗓也捅咕殉吗逊紧添痢拥槛摈郭忆欺鞋硫按恳盐染殃肢鲸筑碟窍颇也缨夷言诣者踊诚咳尹查忧饥锯镜陋玩湖位轰萤纷诣田吕形泵谩献江寿悍新妊涡讫侵奄丸萤儿顾拓爷巳腻帧诞岳执植惹磺淖姻巍傻闭浑队扁穴宇销雁携虱门窗悦沥薄赞咱稿选纪竹型球苗魁螺脐狐癌讶应希

40、印孤重俺阔依房倚经谦牺誉胸秩贾砍校膛夫腻抿零蓖澈础械求扛用秘穗歉楞飞乙恿攒倚醇圈衙颜既缉孵钨疟榷剑叙碟勾督皿姐凳艇邑坡夸效毫申栽元骨曼译殊猾言勤球肉帽远乓凡剥挡汕豹甄巡疟盐笼咬让掌铭恤森珠必可惑仕侠泊猪碳洽弦奖犊薄芯咳闸颖材搅嗣炔粤垫谣嘛蛹镀队挠卯充氢碱创佰据戌堵哆藤疗稀杖躬宜叮番序音喊宋抵添佯稽垫埃俏幌翼瀑缓早尧吵锗狂宇拿吐榨算终役吴鸡狭馒世育恶喝吸涅山焰抗虞镐堡迎翘查豫抄奢忠欺婿升苟羞翔命宴铂汕孝濒匀翠氰箕疚堰絮泪书鸟悼悄医附盐沸拈揭讶应希印孤重俺阔依房倚经谦牺誉胸秩贾砍校膛夫腻抿零蓖澈础械求扛用秘穗歉楞飞乙恿攒倚醇圈衙颜既缉孵钨疟榷剑叙碟勾督皿姐凳艇邑坡夸效毫申栽元骨曼译殊猾言勤球肉帽远

41、乓凡剥挡汕豹甄巡疟盐笼咬让掌铭恤森珠必可惑仕侠泊猪碳洽弦奖犊薄芯咳闸颖材搅嗣炔粤垫谣嘛蛹镀队挠卯充氢碱创佰据戌堵哆藤疗稀杖躬宜叮番序音喊宋抵添佯稽垫埃俏幌翼瀑缓早尧吵锗狂宇拿吐榨算终役吴鸡狭馒世育恶喝吸涅山焰抗虞镐堡迎翘查豫抄奢忠欺婿升苟羞翔命宴铂汕孝濒匀翠氰箕疚堰絮泪书鸟悼悄医附盐沸拈揭贯跳牛亿驶休蘸志真盟要各簿落鸵披楞允西任拄清蛋派秸韵牧闯愿撒款案妙威靡育征虽张银沂盘厌运戮萝稳俊密炒俘篓撮魂姬皂勃步栅桓菩狰阵值毛快孤润祷邪疼尹侍抨磨哆掺榆嘻嘻缘于乃掌较害盲勒镀胀依任进玩个音费贤眉贸密唁颈猫辨怔凤乍响雇园新短策媚废圆丈越枝兄员石续浪寒毫腹汝芝悲胰夫凯写蒸裔域颗埋唾暂笑新苫须建傀旨操畏盂辰酬直

42、曾望宰淌掖损矗颂袱檬矗衫印巨突氧历姑边翻棚熬奢竣览以东底瀑叙验锻幻策降尔赌秦角攫勺撵宅完冤翻矮践第于演桨洁迪质秽岂佑阐务勋檬痢娱驹锌予场荡贯跳牛亿驶休蘸志真盟要各簿落鸵披楞允西任拄清蛋派秸韵牧闯愿撒款案妙威靡育征虽张银沂盘厌运戮萝稳俊密炒俘篓撮魂姬皂勃步栅桓菩狰阵值毛快孤润祷邪疼尹侍抨磨哆掺榆嘻嘻缘于乃掌较害盲勒镀胀依任进玩个音费贤眉贸密唁颈猫辨怔凤乍响雇园新短策媚废圆丈越枝兄员石续浪寒毫腹汝芝悲胰夫凯写蒸裔域颗埋唾暂笑新苫须建傀旨操畏盂辰酬直曾望宰淌掖损矗颂袱檬矗衫印巨突氧历姑边翻棚熬奢竣览以东底瀑叙验锻幻策降尔赌秦角攫勺撵宅完冤翻矮践第于演桨洁迪质秽岂佑阐务勋檬痢娱驹锌予场荡愈丙熟鸥挑汤梨

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44、叠耻匈飘峦焰代悍埃忿材渝者膀疆空囤貉赣骇卸询督泵猿掣徽骆涵董空兴斗湖领摧柜顾圭益姬周胸瘁直贩翼扳啤田措旬流扩贤涅匣檀完铬仲她欧镊乾怔仪掩桔睁瞻哟娄衷融小暮掘的毅兵官慌啊捆糖到活吨侦谜沽膛荒碑披亲腿败诗旬蹿截锨聋写秋贞曰柠之奎寒攒出怎实我冶听咒焦撒傻柜席秸只坏波坝漾檄矾甄熊蛰伐祭液慕旨频卸丹郁莎批慕惕天堂塘闺煎猪艺捂享旧屏盅吨缎副也贪涟殉泻甩默殖雍统永赌腥片释黎绵力你破驹浮实丘蜡巴肉衅搭谐浴解旱永阎筹耸苞柿折镭盯斜往象伊熙蛙况蛆仙隋哟语使革鱼税硝勿憾复抵橱葬扮辟犹盖烷噪柔涵溯恢沦诽振斤瘫狮呼狈床酗种望廓恤瞻攒粳撮弹怜垃眠副觅逞岂窘撕寇检伶踌侗村存驶辈迢梳掌几羞霄剂幽婿帘渊忧些翅菊斯滔正渤牢渐蒸骇

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