最新-肺性脑病治疗课件.ppt
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1、肺性脑病肺性脑病肺心病严重的并发症之一。多脏器损害中,以脑受肺心病严重的并发症之一。多脏器损害中,以脑受累率最高达累率最高达76.5%76.5%,其次肾脏、肝脏、上消化道,是肺,其次肾脏、肝脏、上消化道,是肺心病死亡的主要原因、死亡率占心病死亡的主要原因、死亡率占56.4%56.4%。肺性脑病病死肺性脑病病死率高,根据率高,根据19771977年以前资料的统计,该病住院病死率为年以前资料的统计,该病住院病死率为40.1%40.1%,近代由于全国范围内广泛开展了慢性肺心病的,近代由于全国范围内广泛开展了慢性肺心病的防治工作,肺性脑病的平均住院病死率已降至防治工作,肺性脑病的平均住院病死率已降至3
2、0%30%以下。以下。提高对肺脑的认识,早防、早治提高对肺脑的认识,早防、早治。概念概念:由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧(氧分压小于氧分压小于60mmHg)、二氧化碳潴留()、二氧化碳潴留(二氧二氧化碳分压大于化碳分压大于50mmHg)而引起的神经精神症状。而引起的神经精神症状。发病机制发病机制严重缺氧,体内无氧代谢增强,脑中三磷严重缺氧,体内无氧代谢增强,脑中三磷酸腺苷(酸腺苷(ATPATP)消耗增加,)消耗增加,(ATPATP)耗竭、)耗竭、钠泵运转失灵,钠(钠泵运转失灵,钠(NaNa+)不能进入细胞外、)不能进入细胞外、而氯离子不断进入细胞内,脑
3、细胞内形成氯而氯离子不断进入细胞内,脑细胞内形成氯化钠,细胞内的渗透压因氯化钠而增高。为化钠,细胞内的渗透压因氯化钠而增高。为了保持细胞渗透压的平衡,水进入细胞内引了保持细胞渗透压的平衡,水进入细胞内引起脑细胞肿胀,导致脑细胞内水肿。起脑细胞肿胀,导致脑细胞内水肿。另外,缺氧时,体内乳酸上升,另外,缺氧时,体内乳酸上升,PHPH值下降,值下降,细胞内氢进入脑脊液(细胞内氢进入脑脊液(CSFCSF)而致酸中毒。)而致酸中毒。缺氧又可直接作用脑血管,损伤血管内皮细缺氧又可直接作用脑血管,损伤血管内皮细胞,使其通透性增强,可致脑间质水肿。胞,使其通透性增强,可致脑间质水肿。二二氧化碳分压(氧化碳分压
4、(PaCOPaCO2 2)上升,使脑细胞内)上升,使脑细胞内PHPH值下值下降、氢离子上升,脑细胞处于酸中毒状态,达降、氢离子上升,脑细胞处于酸中毒状态,达到一定的程度就产生神经精神症状。到一定的程度就产生神经精神症状。再者二再者二氧化碳上升可使脑血管扩张,脑血流量升高氧化碳上升可使脑血管扩张,脑血流量升高2 23 3倍,血脑屏障通透性增高,造成脑间质水肿。倍,血脑屏障通透性增高,造成脑间质水肿。脑充血、脑水肿是颅内压力上升,反过来它有脑充血、脑水肿是颅内压力上升,反过来它有压迫脑血管,更加重脑缺氧,形成恶性循环,压迫脑血管,更加重脑缺氧,形成恶性循环,严重时出现严重时出现脑疝脑疝。病理改变病
5、理改变脑组织主要的形态学改变为:脑水肿,淤血、脑组织主要的形态学改变为:脑水肿,淤血、神经细胞肿胀及各种变性。小血管周围漏出性出血神经细胞肿胀及各种变性。小血管周围漏出性出血及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西医大病理科发现:临床上诊断肺脑、病检出现有医大病理科发现:临床上诊断肺脑、病检出现有50%50%脑部未发现病理改变,其神经症状大多系脑功脑部未发现病理改变,其神经症状大多系脑功能代谢障碍所致,能代谢障碍所致,但反复发病的重症肺脑、脑神经但反复发病的重症肺脑、脑神经细胞可出现坏死、形成小液化灶、出血、坏死均为细胞可出现坏死、形成小液化灶、
6、出血、坏死均为不可逆病变不可逆病变。重度肺脑到脑疝。重度肺脑到脑疝。临床表现临床表现肺心病原发病的临床表现外,缺氧和二氧化肺心病原发病的临床表现外,缺氧和二氧化碳上升引起的神经精神症状的轻重、取决与缺氧碳上升引起的神经精神症状的轻重、取决与缺氧和二氧化碳上升的程度,以及人体的适应和代偿和二氧化碳上升的程度,以及人体的适应和代偿状况。状况。神志的改变神志的改变:表情淡漠、失眠、躁动、精:表情淡漠、失眠、躁动、精神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震肌肉震颤颤、间歇性抽搐。体征:球结膜充血、水肿、意、间歇性抽搐。体征:球结膜充血、水肿、意识障碍(兴奋或抑制)
7、、白天睡觉、晚上失眠。识障碍(兴奋或抑制)、白天睡觉、晚上失眠。脉搏增快、血压上升、腱反射减弱或亢进,锥体脉搏增快、血压上升、腱反射减弱或亢进,锥体束征(束征(+)。)。分型:分型:(根据全国第三次肺心病专业会议(根据全国第三次肺心病专业会议修订标准)修订标准)(一)轻型(一)轻型 出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。或兴奋多话。但无神经系统异常体征。(二)中型(二)中型1 1、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或扑击样振颤,语无伦次。扑击样振颤,语无伦次。2 2、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、
8、对各、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、对各种反映迟钝、瞳孔对光反射迟钝。种反映迟钝、瞳孔对光反射迟钝。3 3、无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝、无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血(血(DICDIC)。)。(三)重型(三)重型1 1、昏迷或出现癫痫样抽搐。、昏迷或出现癫痫样抽搐。2 2、球结膜充血、水肿重度,多汗或眼底视、球结膜充血、水肿重度,多汗或眼底视神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。孔扩大或缩小。3 3、可合并上消化道出血、弥漫性毛细血管、可合并上消化道出血、弥漫性毛细血管
9、内凝血(内凝血(DICDIC)或休克。)或休克。诊断诊断 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准:准:1 1慢性肺、胸膜疾患,有呼吸功能衰竭,出现缺氧,二慢性肺、胸膜疾患,有呼吸功能衰竭,出现缺氧,二氧化碳潴留的临床表现。氧化碳潴留的临床表现。2 2具有意识障碍,神经精神症状或体征,临床上根据病具有意识障碍,神经精神症状或体征,临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型(见慢性肺原性心脏病情的轻重将肺性脑病分成三型(见慢性肺原性心脏病诊疗常规)。诊疗常规)。3.3.动脉血气分析动脉血气分析PaO26.0kPaPaO29.33kPaPaCO29.3
10、3kPa(70mmHg70mmHg)并除外其它原因引)并除外其它原因引起的神经精神症状。起的神经精神症状。4.4.排除严重的电介质紊乱(低钠、低钾、低氯)排除严重的电介质紊乱(低钠、低钾、低氯)感染中毒性脑病,药物毒性反应,脑血管意外、感染中毒性脑病,药物毒性反应,脑血管意外、某些中毒、镇静剂过量等即引起的神经精神症某些中毒、镇静剂过量等即引起的神经精神症状。状。治 疗(一)积极(一)积极治疗治疗原发病。原发病。(二)抗生素的应用(二)抗生素的应用:诱因主要是呼吸道系诱因主要是呼吸道系统的感染。统的感染。强有力抗生素治疗是必需的。强有力抗生素治疗是必需的。痰痰培养培养+敏试,根据敏试选用抗生素
11、。痰菌结敏试,根据敏试选用抗生素。痰菌结果未回前,对抗革蓝氏阳性球菌(果未回前,对抗革蓝氏阳性球菌(G G+)、革)、革蓝氏阴性杆菌(蓝氏阴性杆菌(G G-)药物同并用或用强的广)药物同并用或用强的广谱抗生素。如头孢类、喹诺酮类,剂量要足、谱抗生素。如头孢类、喹诺酮类,剂量要足、静脉分组滴静脉分组滴 ,疗程至少,疗程至少1414天。注意菌群失天。注意菌群失调。调。常用药物常用药物:二、三代头孢:先锋二、三代头孢:先锋446g/6g/天,先锋必天,先锋必4 46g/6g/天,头胞噻肟钠(凯福隆)天,头胞噻肟钠(凯福隆)4g/4g/天,舒普深(头天,舒普深(头胞哌酮胞哌酮+舒巴坦)舒巴坦)2-4g
12、/2-4g/天,菌必治(罗世芬)天,菌必治(罗世芬)2g/2g/天、四代头胞:马斯平天、四代头胞:马斯平4g/4g/天天,2g/,2g/次次.喹诺酮类:喹诺酮类:左氧氟沙星(可乐必妥)左氧氟沙星(可乐必妥)0.4g/0.4g/天;天;悉复欢(环丙氟哌酸)悉复欢(环丙氟哌酸)0.20.20.4/0.4/天;特美力天;特美力0.4g/0.4g/天;拜福乐(莫西沙星)天;拜福乐(莫西沙星)400mg/400mg/天天 碳青酶希类(泰能)碳青酶希类(泰能)1 11.5g/1.5g/天天。(三)三)氧疗:(纠正缺氧):氧疗:(纠正缺氧):对氧分压(对氧分压(PaOPaO2 2)8080HgHg,持续低流
13、量吸氧的持续低流量吸氧的基础上,采用间歇正压给氧,每日基础上,采用间歇正压给氧,每日2 24 4次,每次,每次次10101515分钟、面罩式。机械通气(呼吸机):分钟、面罩式。机械通气(呼吸机):每天每天2 23 3次,每次次,每次1 12 2小时,此法可用于鼻塞、小时,此法可用于鼻塞、气管插管、气管切开或其它辅助人工呼吸机的气管插管、气管切开或其它辅助人工呼吸机的应用。同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂,应用。同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂,可避免二氧化碳上升。可避免二氧化碳上升。(四)(四)降低二氧化碳分压(降低二氧化碳分压(PaCO2):):1 1、保持呼吸道通畅:、保持呼吸道通畅:拍背
14、、加强痰引流。解除气道痉挛、改拍背、加强痰引流。解除气道痉挛、改善通气。补充液体,保持气道湿化。善通气。补充液体,保持气道湿化。(1 1)支气管扩张剂:支气管扩张剂:A A氨茶碱氨茶碱0.5g0.5g放在放在5%5%葡萄糖液葡萄糖液250-500ml250-500ml中静点并口中静点并口服氨茶碱控释片(舒弗美)服氨茶碱控释片(舒弗美)0.2g0.2g,每日二次。使血中,每日二次。使血中茶碱浓度达到最有效浓度。但要注意氨茶碱胃肠道反茶碱浓度达到最有效浓度。但要注意氨茶碱胃肠道反应的副作用。应的副作用。B B2 2激动剂:可使用博利康尼激动剂:可使用博利康尼2.5mg2.5mg,每日三次;全,每日
15、三次;全特宁特宁4-8mg4-8mg,每日二次;美喘清,每日二次;美喘清50g50g,每日二次。,每日二次。C.C.肾上腺皮质激素:激素可降低细胞膜和肾上腺皮质激素:激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性,减轻支气管粘膜炎毛细血管的通透性,减轻支气管粘膜炎症与水肿,减轻脑水肿,可使用琥珀酸症与水肿,减轻脑水肿,可使用琥珀酸氢化可的松氢化可的松200-400mg/200-400mg/日,也可使用地日,也可使用地塞米松塞米松10-20mg/10-20mg/日,疗程日,疗程3-53-5天。注意霉天。注意霉菌感染和激素的副作用。菌感染和激素的副作用。D.D.喘乐宁喷雾剂局部雾化吸入,喘乐宁喷雾剂局部雾化吸
16、入,E.E.改善血液高凝状态,预防改善血液高凝状态,预防DICDIC:a.a.肝素具有非特异性抗炎、抗过敏作用,缓解支肝素具有非特异性抗炎、抗过敏作用,缓解支气管痉挛,增加通气量。可将肝素气管痉挛,增加通气量。可将肝素50-100mg+5%50-100mg+5%葡葡萄糖萄糖250-500ml250-500ml静点,每日一次,疗程静点,每日一次,疗程7-107-10天。使天。使用前后应检查血小板,出凝血时间。有出血性疾用前后应检查血小板,出凝血时间。有出血性疾病应避免使用。病应避免使用。b.b.蝮蛇抗酸酶蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml0.5+10%GS250ml静滴,静滴,1 1次次/d
17、,15d/d,15d一个疗程,间隔一个疗程,间隔3-53-5日,可重复日,可重复2-32-3个疗程。使用个疗程。使用前后应检查血小板,出凝血时间。有出血性疾病前后应检查血小板,出凝血时间。有出血性疾病应避免使用。应避免使用。F.F.祛痰剂:祛痰剂:可使用化痰片可使用化痰片0.5g0.5g,每日三次;,每日三次;必消痰必消痰16mg16mg,每日三次;,每日三次;沐舒坦沐舒坦 60mg tid 60mg tid,必要时可静脉使用,必要时可静脉使用60-90mg/60-90mg/日。日。2.2.呼吸兴奋剂的应用:呼吸兴奋剂的应用:A A、作用:、作用:可使呼吸中枢兴奋性上升,通气量可使呼吸中枢兴奋
18、性上升,通气量上升,低氧血症和高碳酸血症得到上升,低氧血症和高碳酸血症得到纠正,改善呼吸功能。对于因二氧纠正,改善呼吸功能。对于因二氧化碳分压(化碳分压(PaCOPaCO2 2)上升使呼吸中枢)上升使呼吸中枢处于抑制状态时,这一作用更为明处于抑制状态时,这一作用更为明显。显。苏醒作用,唤醒病人,有利于咳苏醒作用,唤醒病人,有利于咳嗽、排痰、深呼吸及体位引流。嗽、排痰、深呼吸及体位引流。B B、副作用:用量过大,可引起烦躁不、副作用:用量过大,可引起烦躁不安,肌肉震颤及抽搐。安,肌肉震颤及抽搐。C C、注意事项:、注意事项:1)1)广泛支气管痉挛时,应先给于介痉剂或广泛支气管痉挛时,应先给于介痉
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