非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇课件.pptx
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- 细胞 肺癌 基础知识 诊断 治疗 课件
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1、非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇2 姓姓 名名:徐友田徐友田 职职 业业:务农务农 性性 别别:男男 民民 族族:汉族汉族 工作单位工作单位:年年 龄龄:55岁岁 婚婚 姻姻:已婚已婚 供史者供史者:徐友田徐友田(本人本人)住住 址址:江苏盐城盐都区万胜村一组江苏盐城盐都区万胜村一组36号号 出生地出生地:江苏盐城盐都区江苏盐城盐都区 入院时间入院时间:2016年年10月月25日日08时时 记录时间记录时间:2016-10-25 9:44:593 主主 诉诉:咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余。咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余。现病史现病史:患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,痰以白粘痰为主,患者一月余
2、前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,痰以白粘痰为主,无明显黄脓痰,后出现痰中带血,鲜红色,咳嗽时感右侧胸痛,无发热无明显黄脓痰,后出现痰中带血,鲜红色,咳嗽时感右侧胸痛,无发热、畏寒,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,后至我院门诊、畏寒,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,后至我院门诊查血常规示白细胞查血常规示白细胞:6.49*109/L、中性细胞比率、中性细胞比率:60.0%、中性粒细胞、中性粒细胞:3.89*109/L、血红蛋白、血红蛋白:108.0g/L、血小板、血小板:267.0*109/L、超敏、超敏C反应反应蛋白蛋白:7.99mg/L,胸部,胸部CT示右中肺小片炎症;纵隔软
3、组织影,纵隔型肺示右中肺小片炎症;纵隔软组织影,纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能,淋巴结肿大融合不除外,予伴淋巴结肿大可能,淋巴结肿大融合不除外,予“云南白药胶囊、裸云南白药胶囊、裸花紫珠片、柴芩清宁胶囊花紫珠片、柴芩清宁胶囊”口服症状好转不明显,住院后完善胸部增强口服症状好转不明显,住院后完善胸部增强CT示右上中肺小片炎症;右肺门影稍增厚,气管及右肺上叶支气管受压变示右上中肺小片炎症;右肺门影稍增厚,气管及右肺上叶支气管受压变窄,考虑窄,考虑MT所致;纵隔内软组织影,考虑淋巴结肿大融合,肿瘤指标示所致;纵隔内软组织影,考虑淋巴结肿大融合,肿瘤指标示CEA:29.65ng/ml,后至长海医院查电子
4、支气管镜示气管下段及右主、,后至长海医院查电子支气管镜示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄,行活检检查,右上叶支气管新生物伴狭窄,行活检检查,出院时出院时病理结果未归,现为病理结果未归,现为进一步诊治再次入住我科。目前患者神志清,精神一般,仍有咳嗽、咳进一步诊治再次入住我科。目前患者神志清,精神一般,仍有咳嗽、咳痰,痰中带血,食纳睡眠一般,二便尚正常。痰,痰中带血,食纳睡眠一般,二便尚正常。4 既往史既往史:否认否认“高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”史;否认史;否认肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒等等传染病史,否认重大手术史,否认输血史,无药物、食品过敏史。预防传染病史,否
5、认重大手术史,否认输血史,无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。接种史随社会进行。个人史个人史:出生并生长于原籍,否认血吸虫疫水疫区接触史,否认工业毒出生并生长于原籍,否认血吸虫疫水疫区接触史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史,长期吸烟史约物、粉尘、放射性物质等接触史,长期吸烟史约1包多包多/天天*20余年,余年,未戒未戒烟,烟,否认性病冶游史。否认性病冶游史。婚育史:适龄婚育,育有一子一女,体健。婚育史:适龄婚育,育有一子一女,体健。家族史家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史遗传史:否认血友病等遗传病等病史。否认血友病等遗传病等病史。5 体
6、体 格格 检检 查查 体温体温36.3 脉搏脉搏80次次/分分 呼吸呼吸18次次/分分 血压血压120/80mmHg 发育正常,营养一般,无贫血貌,神志清楚,精神一般,步入病房,发育正常,营养一般,无贫血貌,神志清楚,精神一般,步入病房,自主体位,检查合作。皮肤粘膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜自主体位,检查合作。皮肤粘膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。头颅无畸形,无压痛、肿块,头发分布均匀。双眼睑无水肿,眼球无。头颅无畸形,无压痛、肿块,头发分布均匀。双眼睑无水肿,眼球无凸出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大等凸出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧
7、瞳孔等大等圆,圆,d=3mm,对光反射灵敏。耳无畸形,耳道无分泌物,乳突无压痛,对光反射灵敏。耳无畸形,耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,无鼻翼扇动,鼻腔无异常分泌物,鼻中隔不双耳听力正常。鼻无畸形,无鼻翼扇动,鼻腔无异常分泌物,鼻中隔不偏曲,副鼻窦无压痛。口腔无异味,无张口呼吸,口唇无发绀,牙龈无偏曲,副鼻窦无压痛。口腔无异味,无张口呼吸,口唇无发绀,牙龈无肿胀,伸舌居中,颊粘膜无发疹溃疡,咽无充血,扁桃体不肿大,发音肿胀,伸舌居中,颊粘膜无发疹溃疡,咽无充血,扁桃体不肿大,发音清晰。颈软,无颈项强直感,颈静脉不充盈,气管居中,甲状腺不肿大清晰。颈软,无颈项强直感,颈静脉不充
8、盈,气管居中,甲状腺不肿大。胸壁无压痛,胸壁无静脉曲张,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰。胸壁无压痛,胸壁无静脉曲张,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音;心率音;心率80次次/分,心律齐,未闻及明显杂音。分,心律齐,未闻及明显杂音。6 腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹壁无静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹壁无静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝、肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠征阴性,肝、肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形,四肢关节活动鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形,四肢
9、关节活动正常,双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射正常,双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射等等生理反射正常;巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍等等生理反射正常;巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出;脑膜刺激征阴性。夫曼征等病理反射未引出;脑膜刺激征阴性。实实 验验 室室 及及 器器 械械 检检 查查 1、胸部、胸部CT(本院、(本院、2016-10-11)示右中肺小片炎症;纵隔软组织影,)示右中肺小片炎症;纵隔软组织影,纵隔型肺纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能,淋巴结肿大融合不除外。伴淋巴结肿大可能,淋巴结肿大融合不
10、除外。2、电子支气管镜(长海医院、电子支气管镜(长海医院、2016-10-21)示气管下段及右主、右上叶)示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄。支气管新生物伴狭窄。7 血常规:血常规:白细胞白细胞:6.49109/L、中性细胞比率、中性细胞比率:60.0%、红细胞、红细胞:3.681012/L、血红蛋白、血红蛋白:108.0g/L、血小板、血小板:267.0109/L 生化指标:生化指标:总胆红素总胆红素:9.3umol/L、直接胆红素、直接胆红素:2.9umol/L、总蛋白、总蛋白:69.9g/L、球蛋白、球蛋白:31.6g/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶:15.3U/L、谷草转氨酶、谷草
11、转氨酶:14.3U/L、钾、钾:4.21mmol/L、钠、钠:139.0mmol/L、氯、氯:102.2mmol/L、钙、钙:2.18mmol/L、尿素氮、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺、果糖胺:1.60mmol/L;凝血检验:凝血检验:凝血酶原时间凝血酶原时间:12.6秒、凝血酶原时间比值秒、凝血酶原时间比值:1.10、国际标准化、国际标准化比值比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间:35.6秒、凝血酶时间秒、凝血酶时间:16.6秒、秒、纤维蛋白原纤维蛋白原:4.37g/L、纤维蛋白、
12、纤维蛋白(原原)降解产物降解产物:2.20mg/L、抗凝血酶、抗凝血酶III活性活性:100.16%、D二聚体二聚体:0.21mg/L;肺癌常规:肺癌常规:癌胚抗原癌胚抗原:29.65ng/ml、神经元特异烯醇化酶、神经元特异烯醇化酶:11.52ng/ml、细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段:5.20ng/ml 痰培养时:痰培养时:正常菌群正常菌群:菌、菌、痰痰抗酸染色抗酸染色:未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌8 全球年估计值全球年估计值1160万新病例万新病例(2008年数据)年数据)美国年估计值美国年估计值2226,160 新病例新病例 约约85%的肺癌是非小细胞肺癌(的肺癌是非小细胞肺癌(NS
13、CLC)3 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的(淋巴结受侵或转移)(淋巴结受侵或转移)41.Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-902.Siegel et al.,CA Cancer J Clin 2012;62:10293.American Cancer Society,Cancer Facts&Figures 20124.http:/seer.cancer.gov.Accessed Oct 8th,20129 肺癌是最常见癌症的死因,全球每年有肺癌是最常见癌症的死因,全球每年有138万人死于肺癌万人死于肺癌(占癌
14、症总死(占癌症总死亡人数的亡人数的18.2%)1 美国美国2012年的估计值年的估计值2160,340人死于肺癌,多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人人死于肺癌,多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。数。1.Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-902.Siegel et al.,CA Cancer J Clin 2012;62:1029肺癌结直肠癌乳腺癌前列腺癌10 统计数据表明,肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。统计数据表明,肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。IIIB/IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 的的5年存活率很低。年
15、存活率很低。根据根据2001-2007年间对美国患者的统计,诊断为非小细胞肺癌晚期阶段(年间对美国患者的统计,诊断为非小细胞肺癌晚期阶段(已转移的癌症)的患者相对已转移的癌症)的患者相对5年存活率为年存活率为3.8%。http:/seer.cancer.gov.Accessed Oct 4th,2012所有阶段局部区域远处无分期11Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-90发达国家全球新病例死亡人数12主动主动吸烟吸烟被动被动 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟风险比雪茄/烟斗高50%18岁以前关系密切肺癌的病因肺癌的病因空气污染 油烟,汽车废气,
16、工业废气等职业致癌因子 石棉,无机砷,氡,铬,煤烟电离辐射 自然界,医疗仪器产生的射线饮食与营养 维生素A,胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素 原癌基因突变,抑癌基因失活其它因素 病毒感染,慢性肺部疾病如:肺结核,慢支炎等美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系:20年的间隔13左肺2叶,右肺3叶14颈下、锁骨上、胸骨颈静脉切迹淋巴结(右)上气管旁组(左)上气管旁组血管前组气管后组(右)下气管旁组(左)下气管旁组主动脉弓下组主动脉弓旁组隆突下组食管旁组肺韧带组肺门组肺叶间组肺叶内组肺段内组肺亚段组Detterbeck FC,et al.Chest.2009,136:26015中央型,主支气管或叶支
17、气管,肺门处肿块周围型,近周边部,与支气管关系不明显弥漫型,多个粟粒状结节,较少见16小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)约占肺癌的约占肺癌的1/5,恶性度高,恶性度高发病年龄较轻(发病年龄较轻(4050岁)岁)多位于肺门附近的大支气管多位于肺门附近的大支气管生长快,侵袭力强生长快,侵袭力强转移早转移早对放疗和化疗较敏感对放疗和化疗较敏感非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌鳞状细胞癌squamous腺癌腺癌adeno(包括细支气管肺泡癌(包括细支气管肺泡癌BAC)腺鳞癌腺鳞癌(腺癌混杂亚型腺癌混杂亚型)大细胞肺癌大细胞肺癌large cell依不同组织学类型,表现不同依不同组织学类型,
18、表现不同对放化疗敏感性较差对放化疗敏感性较差小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌17*因为诊断标准的差异,总和不等于 100%。Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.dui30%鳞状细胞癌18%小细胞肺癌40%腺癌15%大细胞癌肺癌的组织学分型肺癌的组织学分型非鳞癌非小细胞肺癌18 鳞癌鳞癌多发于大支气管,中央型多见多发于大支气管,中央型多见发病年龄较大发病年龄较大根据分化程度可分为高、中、低分化根据分化程度可分为高、中、低分化高分化者可见角化
19、珠、细胞间桥等鳞状上皮高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征特征预后差,化疗较不敏感预后差,化疗较不敏感腺癌腺癌女性多见女性多见多发生于较小支气管上皮,周围型多见多发生于较小支气管上皮,周围型多见分化程度不等,分化最好的为细支气管肺泡癌分化程度不等,分化最好的为细支气管肺泡癌历史上术后疗效较鳞癌差,目前随着新化疗药物的历史上术后疗效较鳞癌差,目前随着新化疗药物的出现,预后提高出现,预后提高大细胞癌:分化差的腺癌或鳞癌,恶性程度较高肺癌主要组织学类型的特征肺癌主要组织学类型的特征19Traditional viewAdenocarcinomaSquamousLarge-cell2012Unk
20、nownKRAS mutationEGFR mutationBRAF mutationALK rearrangementMEK mutationPIK3CA mutationHER2 mutationROS1 fusionRET translocationMET amplification 个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱,以此确定针对特异性靶点的治疗方法控制肿瘤生长的基因或基因谱,以此确定针对特异性靶点的治疗方法。非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病,目前研究其为一系列导致致癌
21、非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病,目前研究其为一系列导致致癌作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。Mok et al.,Expert Rev.Anticancer Ther.2010;10:16011611Figures adapted from Pao and Girard,Lancet Oncol 2011;12:17580and Heist and Engelman,Cancer Cell 2012;21:448.e2腺癌鳞癌大细胞癌未知传统观点未知KRAS突变EGFR突变BRAF突变ALK重排MEK突变PIK3CA突变HER2突变ROS1融合
22、RET易位MET扩增20早期肺癌症状隐匿,早期诊断困难,大部分患者发现时病变已早期肺癌症状隐匿,早期诊断困难,大部分患者发现时病变已进展进展临床表现与部位、大小、临床表现与部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症有关类型、发展阶段、有无并发症有关肺癌肺癌四大症状:四大症状:原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 咳嗽,痰中带血,胸痛,喘鸣,胸闷,气急,体重下降,发热等肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 呼吸困难,声音嘶哑,吞咽困难,上腔静脉综合征,上肿疼痛等癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状 头痛、呕吐、骨痛,病理性骨折,厌食、肝区疼痛等肺外表现肺外表现 激素、抗原、酶肺癌的诊
23、断:临床表现肺癌的诊断:临床表现21影像学检查影像学检查胸部胸部X线检查,胸部线检查,胸部CT检查;检查;PET;支气管造影支气管造影组织细胞学检查组织细胞学检查痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查胸腔积液者:胸水癌细胞,胸膜活检胸腔积液者:胸水癌细胞,胸膜活检CT引导下细胞学检查引导下细胞学检查组织活检组织活检经气管镜肺活检经气管镜肺活检CT导向下,行经皮肺穿刺活检导向下,行经皮肺穿刺活检胸腔镜,纵隔镜,开胸探查胸腔镜,纵隔镜,开胸探查颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检肺癌的诊断肺癌的诊断:客观检查:客观检查2223 支气管镜支气管镜&细针活检标本细针活检标本标本小标本小可用于
24、分子病理诊断的组织有可用于分子病理诊断的组织有限限 手术切除标本手术切除标本 标本充足标本充足24肺癌的分期:肺癌的分期:TNM临床分期临床分期修订时间所依据病例病例的来源时间治疗方式特点第六版19975319例(其中4351例来自MD Anderson)1975-1988手术为主缺乏内部和外部评价标准第七版200967725 例非小细胞肺癌(19个国家46个中心)1990-2000多种模式病例信息更全面,内部和外部评价标准更统一UICC最新最新TNM分期标准第七版分期标准第七版2010年年1月月1日开始实施日开始实施是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事,是推动新一轮肿瘤诊断和治疗是全球肿瘤研究
25、和治疗领域的一件大事,是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要指导性文件技术发展的重要指导性文件25肺癌的分期:肺癌的分期:TNM临床分期临床分期原发肿瘤(T)分期区域淋巴结(N)分期远处转移(M)分期Tx原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤Nx淋巴结转移情况无法判断Mx无法评价有无远处转移T0没有原发肿瘤的证据;N0无区域淋巴结转移M0无远处转移Tis原位癌T1a原发肿瘤最大经2cm,局限于肺和脏层胸膜内,未累及主支气管;或局限于管壁的肿瘤,不论大小,不论是否累及主支气管N1同侧支气管或肺门淋巴结转移M1a胸膜播散(恶性胸腔积
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