急性心衰诊断和治疗指南实施概要课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《急性心衰诊断和治疗指南实施概要课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 心衰 诊断 治疗 指南 实施 概要 课件
- 资源描述:
-
1、 急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南 薛薛 凌凌l前言前言l病因病因l临床分类临床分类l临床表现临床表现l辅助检查辅助检查l诊断流程诊断流程l治疗治疗证据的级别 n第第类:循证医学证据和类:循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的;治疗是有益的、有帮助的且有效的;n第第类:对于治疗的作用和类:对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学或功效有冲突的循证医学证据和证据和/或分歧;或分歧;aa类:大量循证医学证据类:大量循证医学证据/观点倾向有效;观点倾向有效;bb类:尚不充分证实有效;类:尚不充分证实有效;n第第类:已证实或一致认为
2、无用或无效类:已证实或一致认为无用或无效证据的分级证据的分级nA级:来自多项随机临床对照试验或多项荟萃分析级:来自多项随机临床对照试验或多项荟萃分析nB级:来自单项随机对照临床试验或非随机研究级:来自单项随机对照临床试验或非随机研究nC级:小型研究或专家共识级:小型研究或专家共识前前 言言急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺
3、引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重;大多数表现为收缩性心衰,也可以表急性加重;大多数表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰;发病前患者多数合并有器质性现为舒张性
4、心衰;发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。心血管疾病。急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的病因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重。2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤损伤:(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心 肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死;肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死;(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)围生期心肌病;围生期心肌病;(4)药物所致的心肌损伤与坏死,药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。如抗肿瘤药物和毒物等。3急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:(1)急性瓣膜大量反
5、流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重原有瓣膜反流加重,如如 感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜乳头肌断裂、瓣膜)撕裂撕裂(如外伤性主如外伤性主动脉瓣撕裂动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等;以及人工瓣膜的急性损害等;(2)高血压危象高血压危象;(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)主动脉夹层主动脉夹层;(5)心包压塞心包压塞;(6)急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭,多见老年控制不良的高血压患者。多见老年控制不良的高血压患者。急性心衰的临床分类与诊断急性
6、心衰的临床分类与诊断一、一、临床分类临床分类:国际上尚无统一的急性心衰临床分类。国际上尚无统一的急性心衰临床分类。1急性左心衰竭:急性左心衰竭:(1)慢性心衰急性失代偿,慢性心衰急性失代偿,(2)急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,(3)高血压急症,高血压急症,(4)急性心瓣膜功能障碍,急性心瓣膜功能障碍,(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病,急性重症心肌炎和围生期心肌病,(6)严重心律失常。严重心律失常。n2急性右心衰竭。多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞急性右心衰竭。多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。和右侧心瓣膜病。n3非心原性急性心衰:非心原性急性心衰:(1)高心排血量综合
7、征,高心排血量综合征,(2)严重肾脏疾病严重肾脏疾病(心肾综合征心肾综合征),(3)严重肺动脉高压,严重肺动脉高压,(4)大块肺栓塞等。大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现1 1基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现:大多数患者有各种心脏病的病史,存在引起大多数患者有各种心脏病的病史,存在引起急性心衰的各种病因。急性心衰的各种病因。n老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,而在老年性退行性心瓣膜病,而在n年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。肌病、急性重症心肌炎等所
8、致。2 2诱发因素诱发因素n(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性;慢性心衰药物治疗缺乏依从性;n(2)(2)心脏容量超负荷;心脏容量超负荷;n(3)(3)严重感染,尤其肺炎和败血症;严重感染,尤其肺炎和败血症;n(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动;严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动;n(5)(5)大手术后;大手术后;n(6)(6)肾功能减退;肾功能减退;n(7)(7)急性心律失常如室动过速急性心律失常如室动过速(室速室速)、心室颤动、心室颤动(室颤室颤)、心房颤动心房颤动(房颤房颤)或心房扑动伴快速心室率、室上性心或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等
9、;动过速以及严重的心动过缓等;诱发因素诱发因素n(8)(8)支气管哮喘发作;支气管哮喘发作;n(9)(9)肺栓塞;肺栓塞;n(10)(10)高心排血量综甲状腺机能亢进危象、严重贫血等;高心排血量综甲状腺机能亢进危象、严重贫血等;n(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、B B受体受体阻滞剂等;阻滞剂等;n(12)(12)应用非甾体抗炎药;应用非甾体抗炎药;n(13)(13)心肌缺血心肌缺血(通常无症状通常无症状);n(14)(14)老年急性舒张功能减退;老年急性舒张功能减退;n(15)(15)吸毒;吸毒;n(16)(16)酗酒;酗酒;n(17
10、)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰,或这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰,或者使已有心衰的患者病情加重。者使已有心衰的患者病情加重。3.早期表现早期表现n原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加力明显降低以及心率增加15152020次分是左心功能降次分是左心功能降低的最早期征兆。低的最早期征兆。n继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等;难、睡觉需用枕头抬高头部等;n检查可发现左心室增大、闻及舒
11、张早期或中期奔马律、检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音,还可有干性亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音,还可有干性罗音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍。罗音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍。4急性肺水肿n起病急骤,病情可迅速发展至危重状态。起病急骤,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感止、烦躁不安并有恐惧感n呼吸频率可达呼吸频率可达30305050次次,minmin;频繁咳嗽;频繁咳嗽并咯量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,并咯量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可
12、闻及奔马律;两肺满布湿性罗心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿性罗音和哮鸣音。音和哮鸣音。5心原性休克:n(1)(1)持续低血压,收缩压降至以下,或原有高血压的患持续低血压,收缩压降至以下,或原有高血压的患者收缩压降幅者收缩压降幅60Hg60Hg,且持续,且持续30min30min以上。以上。n(2)(2)组织低灌注状态,可有:皮肤湿冷、苍白和紫组织低灌注状态,可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;心动过速绀,出现紫色条纹;心动过速110110次次IIlinIIlin;尿;尿量显著减少量显著减少(20mL(20mLh)h),至无尿;意识障碍,常有,至无尿;意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧
13、和濒死感;收缩压低于烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mm Hg70mm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。n(3)(3)血流动力学障碍:血流动力学障碍:PCWP18 mmHgPCWP18 mmHg,心脏排血指数,心脏排血指数(CI)36(CI)367ml7mls s-1-1m m2 2(2(22L2Lminmin-1-1m m-2-2)。n(4)(4)血症和代谢性酸中毒。血症和代谢性酸中毒。三、急性左心衰实验室和辅助检查 n1 1心电图心电图:能提供许多重要
14、信息,:能提供许多重要信息,n包括心率、心脏节律传导,以及某些病因依据包括心率、心脏节律传导,以及某些病因依据如心肌缺血性改变、如心肌缺血性改变、sTsT段抬高或非段抬高或非STST段抬高心段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q Q波等。波等。n还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常种房性或室性心律失常(房颤、心房扑动伴快速房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速性心室率、室速)、QTQT间期延长等间期延长等 。2胸部x线检
15、查n可显示肺淤血的程度和肺水肿,如出现肺可显示肺淤血的程度和肺水肿,如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门,甚至弥漫性肺门血管影模糊、蝶形肺门,甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变,评估基础的或伴发的心脏和态改变,评估基础的或伴发的心脏和(或或)肺部疾病以及气胸等。肺部疾病以及气胸等。3超声心动图:n可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调;可测定左室射血分数动失调;可测定左室射血分数(LVEF)(L
16、VEF),检测急性心衰,检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能相关的数据。超声多普勒成时的心脏收缩舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可问接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为像可问接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无刨性,应用方便,有助于快速诊断和评价急性心衰,无刨性,应用方便,有助于快速诊断和评价急性心衰,还可用来监测患者病情的动态变化,对于急性心衰是还可用来监测患者病情的动态变化,对于急性心衰是不可或缺的监测方法。如一般采用经胸超声心动图,不可或缺的监测方法。如一般采用经胸超声心动图,如患者疑为感染性心内膜炎,尤为人工瓣膜心内膜炎,如患者疑为感染性心内膜炎,尤为人工瓣膜心内膜炎,在心衰病
17、情稳定后还可采用经食管超声心动图,能够在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图,能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。4 4动脉血气分析动脉血气分析 急性左心衰竭常伴低氧血症,肺淤血因明显者可影响肺急性左心衰竭常伴低氧血症,肺淤血因明显者可影响肺泡氧气交换。应检测动脉氧分压泡氧气交换。应检测动脉氧分压(PaO(PaO:)、二氧化碳分、二氧化碳分压压(PaCO(PaCO:)和氧饱和度,以评价氧含量和氧饱和度,以评价氧含量(氧合)肺通气氧合)肺通气功能。还应检测酸碱平衡状况,本症患者常有酸中毒,功能。还应检测酸碱平衡状况,本症患者常有酸中毒,与组织灌注不足、二
18、氧化碳潴留有关,且可能与预后与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关,且可能与预后相关,及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可相关,及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测,由于使用简便,一定用作长时间、持续和动态监测,由于使用简便,一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用,但不程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用,但不能提供能提供PaCOPaCO:和酸碱平衡状态的信息。:和酸碱平衡状态的信息。5 5常规实验室检查常规实验室检查包括血常规和血生化检查,如电解包括血常规和血生化检查,如电解(钠、钾、钠、钾、氯等氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏、肝功能、血糖、白蛋白及
19、高敏C C反应蛋白反应蛋白(hs(hsCRP)CRP)。研究表明,。研究表明,hshsCRPCRP对对评价急性心衰度和预后有一定的价值。评价急性心衰度和预后有一定的价值。6 6心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)及其及其N N末端末端B B型利肽原型利肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)的浓度的浓度增高已成为公认诊断心衰指标,也是心衰临床诊断上增高已成为公认诊断心衰指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。近几年的一个重大进展。临床意义如下临床意义如下:n(I)(I)心衰的诊断和鉴别诊断:如心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP100ngBNP100ngL L
20、或或NT-NT-proBNP400ngproBNP400ngBNP400ngL L或或NTNTproBNP1500ng proBNP1500ng L L心衰可能心衰可能性很大,其阳性预测值为性很大,其阳性预测值为9090。n(2)(2)心衰的危险分层:有心衰临床表心衰的危险分层:有心衰临床表BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群平又显著增高者属高危人群n(3)(3)心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良。示预后不良。7 7心肌坏死标志物心肌坏死标志物旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。旨在
21、评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。(1)(1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I(cTnTI(cTnT或或cTncTn其检测心肌受损的特异性和敏感性均其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高较高。急性心肌梗死时可升高3 35 5倍以上,不稳定性心绞痛和急性心倍以上,不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高;慢性心衰可出现低水平升高;重症有症状心衰存肌炎也会显著升高;慢性心衰可出现低水平升高;重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解,血清中在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解,血清中cTncTn水平可持续升高。水平可持续升高。(2)(2)肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶
22、同工酶(CK(CKMB)MB):一般在发病:一般在发病3 38h8h升高,升高,9 930h30h达高达高峰,峰,484872h72h恢复正常;其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标恢复正常;其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一,高峰出现时间与预后有关,出现早者预后较好之一,高峰出现时间与预后有关,出现早者预后较好(3)(3)肌红蛋白:其分子质量小,心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死肌红蛋白:其分子质量小,心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死后后0 05 52 h2 h便明显升高,便明显升高,5-12h5-12h达高峰,达高峰,181830h30h恢复,作为早期诊恢复,作为早期诊断的指标升
23、高,优于断的指标升高,优于CKCKMBMB,但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损,但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高,此时血肌酐水平也会明显增高。伤者肌红蛋白可持续升高,此时血肌酐水平也会明显增高。四、急性左心衰竭严重程度分级四、急性左心衰竭严重程度分级 nKillip法nForrester法n临分床程度级n在心脏监护病房和重症监护病房联合使用急性心衰在心脏监护病房和重症监护病房联合使用急性心衰的不同分类。的不同分类。n根据临床表现和胸片改变进行根据临床表现和胸片改变进行KillipKillip分级,根据临分级,根据临床表现和血流动力学特点进行床表现和血流动力学特点进行Fo
24、rresterForrester分级。分级。n这些分级已通过急性心梗后发生的急性心衰证实,这些分级已通过急性心梗后发生的急性心衰证实,并应用于新发的急性心力衰竭。第三个并应用于新发的急性心力衰竭。第三个“临床严重临床严重性性”分级已在心肌病研究中得到证实,并根据临床分级已在心肌病研究中得到证实,并根据临床表现测定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。表现测定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。Killip Killip n在在治疗治疗急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。n级:无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状;级:无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状;n级:心力
25、衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺级:心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;n级:严重的心力衰竭。明显的肺水肿,满肺湿啰级:严重的心力衰竭。明显的肺水肿,满肺湿啰音;音;n级:心源性休克。症状包括低血压级:心源性休克。症状包括低血压(SBP90mmHgSBP90mmHg),外周血管收缩的证据如少尿、),外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。发绀和出汗。ForresterForrester分级分级n急性心衰急性心衰ForresterForrester分级同样用于急性心梗病人,分级同样用于急性心梗病人,n根据临床特点和
展开阅读全文