闭经诊断及治疗课件.ppt

1、 解放军第解放军第117117医院内分泌科医院内分泌科病史摘要病史摘要患者曾患者曾，女性，女性，2323岁，教师岁，教师因性不发育及无月经来潮来我院门诊就因性不发育及无月经来潮来我院门诊就诊。诊。患者无明显诱因出现至患者无明显诱因出现至1616岁一直无第二性征岁一直无第二性征发育及月经来潮，曾在当地医院就诊，自诉发育及月经来潮，曾在当地医院就诊，自诉多次查雌二醇低下、促黄体生成素、卵泡刺多次查雌二醇低下、促黄体生成素、卵泡刺激素增高（具体不详），子宫附件激素增高（具体不详），子宫附件B B超提示超提示始基子宫，染色体、垂体磁共振无异常，诊始基子宫，染色体、垂体磁共振无异常，诊断为断为“性发育障

2、碍性发育障碍”，予，予“雌孕激素联合治雌孕激素联合治疗疗”后月经来潮，但停药后又闭经。为进一后月经来潮，但停药后又闭经。为进一步诊治，于步诊治，于20112011年年2 2月月2424日首次来我科门诊日首次来我科门诊就诊。就诊。既往史、家族史既往史、家族史患者自幼体健，顺产，无宫内缺氧史。患者自幼体健，顺产，无宫内缺氧史。无慢性传染病史。大学毕业，教师。无慢性传染病史。大学毕业，教师。家族史：父亲体健，母亲月经初潮家族史：父亲体健，母亲月经初潮1616岁，岁，5 5天天/3-6/3-6月，月，3030岁绝经，间断不规则激岁绝经，间断不规则激素替代已素替代已1414年。非近亲结婚，有年。非近亲结

3、婚，有1 1弟弟弟弟体健。体健。体格检查体格检查血压血压106/63mmHg106/63mmHg，身高，身高154cm154cm，体重，体重41.3Kg41.3Kg，体型匀称，营养良好。全身皮肤粘膜无瘀点体型匀称，营养良好。全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，五官无异常，瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，五官无异常，乳房发育乳房发育Tanner-Tanner-期，外阴发育期，外阴发育TannerTanner期，少许阴毛、腋毛。甲状腺无肿期，少许阴毛、腋毛。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率率7070次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病分，律

4、齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。四肢关节无异常，理性杂音。肝脾肋下未及。四肢关节无异常，双下肢无凹陷性浮肿。双下肢无凹陷性浮肿。体格检查体格检查妇科查体：女性外阴，阴阜上可见少量妇科查体：女性外阴，阴阜上可见少量阴毛，小阴唇未发育，处女膜外突，大阴毛，小阴唇未发育，处女膜外突，大阴唇稍发育。阴唇稍发育。染色体报告染色体报告实验室检查：实验室检查：20112011年年2 2月月2424日日性激素：性激素：FSH 82.52mIU/mlFSH 82.52mIU/ml（2-138)2-138)LH 23.03mIU/mlLH 23.03mIU/ml（0.4-105)0.4-105)P

5、RL 10.68ng/mlPRL 10.68ng/ml（1.39-24.2)1.39-24.2)T 0.29 T 0.29 ngng/ml/ml（0.05-11.38)0.05-11.38)E2 0.5pg/ml E2 0.5pg/ml （1.61-508)1.61-508)实验室检查：实验室检查：20112011年年2 2月月2424日日血清生长激素血清生长激素 3.957ug/L3.957ug/L皮质醇（皮质醇（8AM8AM）12.1g/dl12.1g/dl皮质醇（皮质醇（4PM4PM）11.8g/dl11.8g/dl促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（8AM8AM）9.7 9.7 ngn

6、g/L/L促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（4PM4PM）9.22ng/L9.22ng/L血常规、生化、电解质、甲状腺功能正血常规、生化、电解质、甲状腺功能正常常实验室检查：实验室检查：20112011年年2 2月月2424日日妇科超声：幼稚子宫声像图表现，双侧妇科超声：幼稚子宫声像图表现，双侧卵巢隐约可见，左侧大小约为卵巢隐约可见，左侧大小约为1.2x0.7cm1.2x0.7cm，右侧大小约为，右侧大小约为1.3x0.6cm1.3x0.6cm垂体垂体MRIMRI未见明显异常；未见明显异常；双肘关节双肘关节X X线：未见明显骨质异常，两线：未见明显骨质异常，两侧肱骨外上髁骨骺未闭合，骨龄约侧

7、肱骨外上髁骨骺未闭合，骨龄约1717岁。岁。诊断：诊断：“性腺功能低下性腺功能低下”治疗：雌孕激素替代治疗治疗：雌孕激素替代治疗治疗效果：替代期间月经来潮，但无第治疗效果：替代期间月经来潮，但无第二性征发育二性征发育近半年自行停用替代治疗，为求进一步近半年自行停用替代治疗，为求进一步治疗于治疗于20152015年年8 8月月1515日再次至我院门诊日再次至我院门诊就诊。就诊。查体：身高查体：身高158cm158cm，体重，体重44Kg44Kg，上部量上部量74cm74cm，下部量，下部量84cm84cm实验室检查：实验室检查：20152015年年8 8月月1515日日性激素：性激素：HCG 1

8、.2 IU/L (0-25)HCG 1.2 IU/L (0-25)FSH 53.29 FSH 53.29 mIUmIU/ml/ml（2-138)2-138)LH 17.13 LH 17.13 mIUmIU/ml/ml（0.4-105)0.4-105)PRL 9.2 PRL 9.2 ngng/ml /ml （1.39-24.2)1.39-24.2)睾酮睾酮 0.76 0.76 ngng/ml /ml （0.05-11.38)0.05-11.38)雌二醇雌二醇 10 pg/ml 10 pg/ml （1.61-508)1.61-508)孕酮孕酮 0.2ng/ml (0.2-387.8)0.2ng/m

9、l (0.2-387.8)脱氢表雄酮脱氢表雄酮 191.5 191.5 ngng/ml/ml性激素结合球蛋白性激素结合球蛋白 97.8nmol/L97.8nmol/L实验室检查：实验室检查：20152015年年8 8月月1515日日空腹胰岛素空腹胰岛素6.3uU/ml6.3uU/ml血沉血沉 23mm/H23mm/H血常规、生化、电解质、甲状腺功能未血常规、生化、电解质、甲状腺功能未见明显异常见明显异常 实验室检查：实验室检查：20152015年年8 8月月1515日日妇科超声：幼稚子宫声像图表现；左侧卵巢大小约妇科超声：幼稚子宫声像图表现；左侧卵巢大小约1.681.680.70.70.7cm

10、0.7cm，右侧卵巢大小约，右侧卵巢大小约1.41.40.70.70.9cm0.9cm，双侧内未见明显卵泡回声。，双侧内未见明显卵泡回声。垂体垂体MRIMRI未见明显异常未见明显异常心脏超声未见异常心脏超声未见异常骨密度：骨密度：Z Z值值1.71.7双膝关节摄片示双膝关节各组成骨皮质连续、完整，双膝关节摄片示双膝关节各组成骨皮质连续、完整，骨小梁清晰，未见明显骨质破坏，双侧骨骺闭合，骨小梁清晰，未见明显骨质破坏，双侧骨骺闭合，骨骺线可见骨骺线可见实验室检查：实验室检查：20152015年年0808月月1515日日乳腺乳腺B B超示左侧乳腺组织厚约超示左侧乳腺组织厚约0.51cm0.51cm，

11、右侧，右侧乳腺组织厚约乳腺组织厚约0.50cm0.50cm，双侧乳腺结构欠清晰，双侧乳腺结构欠清晰，回声尚均匀，弹性显示质软，未见明显异常回声尚均匀，弹性显示质软，未见明显异常团块状回声。团块状回声。肾上腺肾上腺CTCT平扫平扫+增强未见异常。增强未见异常。病例特点病例特点青年女性青年女性原发性闭经、无第二性征发育原发性闭经、无第二性征发育FSHFSH、LHLH升高，雌二醇降低升高，雌二醇降低雌孕激素替代治疗后，月经来潮雌孕激素替代治疗后，月经来潮讨论目的讨论目的该患者诊断？该患者诊断？下一步的检查计划和治疗方案？下一步的检查计划和治疗方案？原发性闭经：年龄大于原发性闭经：年龄大于1414岁，

12、第二性征岁，第二性征未发育；或者年龄大于未发育；或者年龄大于1616岁，第二性征岁，第二性征已发育，月经还未来潮。已发育，月经还未来潮。继发性闭经：正常月经周期建立后，月继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止经停止6 6个月以上，或按自身原有月经个月以上，或按自身原有月经周期停止周期停止3 3个周期以上个周期以上下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其他定位下丘脑性垂体性卵巢性子宫性内分泌变化低促性腺激素、低性腺功能低促性腺激素、低性腺功能高促性腺激素、低性腺功能高促性腺激素、低性腺功能16岁，无第二性征生殖道解剖正常，个子高、矮等测血FSH、LH、E2、PRL、T、P水平下丘脑-垂体性

13、闭经FSH40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH低，或FSH和LH、PRL正常，E2低，孕激素撤退(-)45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXGnRH激发试验FSH、LH升高FSH、LH不变下丘脑性闭经垂体性闭经先天性性腺发育不全先天性性腺发育不全 染色体异常型染色体异常型 TurnerTurner（特纳）综合征（特纳）综合征：染色性为：染色性为4545,XOXO或其与或其与4646,XXXX的嵌合体，表现为第二性征的嵌合体，表现为第二性征幼稚，常伴面部多痣，身材矮小、蹼颈、幼稚，常伴面部多痣，身材矮小、蹼颈、盾胸、腭高耳低、肘外翻等特征盾胸、腭高耳低、肘外翻等特征

14、 染色体正常型染色体正常型 4 46 6,XXXX或或46,XY46,XY单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全46,XX46,XX型单纯性腺发育不全型单纯性腺发育不全 核型为核型为46,XX46,XX，性腺发育不全，第二性，性腺发育不全，第二性征缺失，而无其他畸形征缺失，而无其他畸形家族性或散发性，家族性病例为常染色家族性或散发性，家族性病例为常染色体隐性遗传。体隐性遗传。近来认为常染色体有与卵巢分化有关的近来认为常染色体有与卵巢分化有关的基因，与基因，与X X连锁的锌指基因（连锁的锌指基因（ZFXZFX）和）和DIAPH2DIAPH2（diaphanous 2 drosophila diapha

15、nous 2 drosophila homologuehomologue）基因与卵巢的发育有关，）基因与卵巢的发育有关，这些基因可能与本症发生机制有关这些基因可能与本症发生机制有关46,XX46,XX型单纯性腺发育不全型单纯性腺发育不全临床表现：原发性闭经、性幼稚、无躯临床表现：原发性闭经、性幼稚、无躯体畸形，条索状性腺、性激素水平低下，体畸形，条索状性腺、性激素水平低下，促性腺激素水平增高。促性腺激素水平增高。46,XX46,XX型单纯性腺发育不全型单纯性腺发育不全临床可分为完全型和不完全型两种临床可分为完全型和不完全型两种完全型：双侧条索状性腺；外生殖器女性型，完全型：双侧条索状性腺；外生

16、殖器女性型，原发性闭经，血清原发性闭经，血清LHLH及及FSHFSH水平增高；完全水平增高；完全型患者因性激素水平低下而骨骺愈合延迟，型患者因性激素水平低下而骨骺愈合延迟，导致指距大于身长，导致指距大于身长，不完全型者：一侧为条索状性腺，对侧卵巢不完全型者：一侧为条索状性腺，对侧卵巢发育不全或为双侧卵巢发育不全。青春期第发育不全或为双侧卵巢发育不全。青春期第二性征发育不全，卵巢功能早衰，血清性激二性征发育不全，卵巢功能早衰，血清性激素水平减低或正常，血清素水平减低或正常，血清LHLH及及FSHFSH水平增高，水平增高，身材正常，无面容和体格异常身材正常，无面容和体格异常46,XX46,XX型单

17、纯性腺发育不全诊断要点型单纯性腺发育不全诊断要点女性表型女性表型身高正常或偏高身高正常或偏高无第二性征或发育不全无第二性征或发育不全原发性闭经或继发性闭经（少见）原发性闭经或继发性闭经（少见）血浆性激素水平降低，促性腺激素水平血浆性激素水平降低，促性腺激素水平升高升高染色体核型染色体核型4646，XXXX双侧或单侧性腺为条索状物双侧或单侧性腺为条索状物46,XX46,XX型单纯性腺发育不全治疗型单纯性腺发育不全治疗雌孕激素替代治疗雌孕激素替代治疗不具有生殖能力不具有生殖能力卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征 卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征敏感综合征 G

18、nGn受体突变可能是病因之一受体突变可能是病因之一 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵卵泡发育和排卵 FSHFSH异常升高异常升高 第二性征发育差第二性征发育差卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征常染色体隐性遗传，多为女性发病常染色体隐性遗传，多为女性发病病因：病因：FSHFSH受体失活性突变或受体失活性突变或FSH-FSH-亚亚基突变导致卵巢功能早衰基突变导致卵巢功能早衰卵巢形态、大小多为正常。原发性闭经卵巢形态、大小多为正常。原发性闭经者见卵巢包膜坚实、增厚，未见成熟卵者见卵巢包膜坚实、增厚，未见成熟卵泡，只有少数原始卵泡或初级卵泡。继泡，只有少数原

19、始卵泡或初级卵泡。继发性闭经者可见成熟卵泡和闭锁卵泡、发性闭经者可见成熟卵泡和闭锁卵泡、黄体和白体，少数患者卵巢呈条索状或黄体和白体，少数患者卵巢呈条索状或发育不良发育不良卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征临床表现：临床表现：家族发病倾向家族发病倾向原发性或继发性闭经原发性或继发性闭经有不同程度第二性征发育，乳房发育查，有不同程度第二性征发育，乳房发育查，乳晕着色淡，阴毛稀少，幼稚性外阴，乳晕着色淡，阴毛稀少，幼稚性外阴，阴道干燥阴道干燥卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征实验室检查：实验室检查：FSHFSH水平明显升高水平明显升高血血E2E2水平明显降低水平明显降低HMGHMG或基因重组或基因重组FSHF

20、SH激发试验，未见激发试验，未见E2E2升升高高卵巢活检未见成熟细胞，基质细胞呈散卵巢活检未见成熟细胞，基质细胞呈散在性增生，无淋巴细胞浸润在性增生，无淋巴细胞浸润治疗治疗：无根治方法：无根治方法酶缺陷酶缺陷 包括包括17-17-羟化酶或芳香酶缺乏，羟化酶或芳香酶缺乏，导致雌激素合成障碍，导致低雌激素血症导致雌激素合成障碍，导致低雌激素血症及及FSHFSH反馈性升高反馈性升高 多表现位原发性闭经、性征幼稚多表现位原发性闭经、性征幼稚卵巢早衰（卵巢早衰（POFPOF）小于小于4040岁岁，卵巢功能卵巢功能衰竭，闭经衰竭，闭经一年一年 青春发育正常青春发育正常 FSHFSH可大于可大于40U/L40U/L，低雌激素水平，低雌激素水平继发性闭经凡低雌激素水平的患者均可用雌、孕激素序贯治疗3-6个月。在撤药性流血的第5-7天开始口服雌激素制剂，每日一次，连服20-25天；最后10天加用孕激素重新建立下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，有助于诱导卵泡发育，并逐步恢复有排卵月经。需完善检查需完善检查HMGHMG激发试验激发试验卵巢活检卵巢活检