哮喘诊治的现代概念课件.ppt

1、1哮喘诊治的现代概念哮喘诊治的现代概念-2006 GINA-2006 GINA解解读读沈沈 华华 浩浩浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸病研究所浙江大学呼吸病研究所沈华浩22006GINA更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南2005GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）项）2无无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3按严重程度分类哮喘按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级

2、根据严重程度分级进行治疗进行治疗按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制），根据控制水平分级进行治疗制），根据控制水平分级进行治疗4治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗应治疗根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水

3、平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对未对LABA单用和联合用药作出具体评单用和联合用药作出具体评价价LABA不作为单用的维持治疗，如与不作为单用的维持治疗，如与ICS联合，则是很有效的联合，则是很有效的联合用药，联合用药，ICS+LABA首选

4、用于单用中高剂量首选用于单用中高剂量ICS不能控制哮不能控制哮喘的患者中。喘的患者中。8哮喘管理计划分哮喘管理计划分6部分部分重新制定的哮喘管理计划，包括重新制定的哮喘管理计划，包括5部分部分9基于哮喘严重程度的升级治疗基于哮喘严重程度的升级治疗基于哮喘控制水平的基于哮喘控制水平的5级升级治疗级升级治疗2005GINA/2006GINA32006 GINA 关键信息总结关键信息总结4主要改变主要改变u 哮喘治疗目标哮喘治疗目标u 几种治疗药物的角色几种治疗药物的角色u 哮喘管理途径哮喘管理途径u 医生的角色医生的角色u 难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义5诊断问题诊断问题6u哮喘的诊断有赖于临床

5、表现和肺功能测定。哮喘的诊断有赖于临床表现和肺功能测定。u肺功能的可逆性：吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇肺功能的可逆性：吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇200-400g200-400g）后后FEV1FEV1改善改善1212以及以及200ml200ml作为诊断哮喘的依据。作为诊断哮喘的依据。u肺功能的变异性：最大呼气峰流速（肺功能的变异性：最大呼气峰流速（PEFPEF）。吸入支气管舒张剂后）。吸入支气管舒张剂后PEFPEF增加增加60L/min60L/min（或比治疗前增加（或比治疗前增加20%20%，或昼夜变异率，或昼夜变异率20%20%（每日（每日2 2次测次测定定10%10%）有助于确诊哮喘。）

6、有助于确诊哮喘。u肺功能正常的患者，用乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇测定气道反应性，肺功能正常的患者，用乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇测定气道反应性，或测定运动激发的气道反应性有助于确诊哮喘。或测定运动激发的气道反应性有助于确诊哮喘。u无创气道炎症指标如痰液嗜酸性粒细胞或中性粒细胞、呼出气一氧化无创气道炎症指标如痰液嗜酸性粒细胞或中性粒细胞、呼出气一氧化氮和一氧化碳等测定可以评估气道炎症。氮和一氧化碳等测定可以评估气道炎症。诊断问题7病情评估病情评估8哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功

7、能正常或接近正常无哮喘急性加重9强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制。以10治疗前治疗后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40%良好控制20%控制改善GOAL:达到并维持哮喘控制11先进行病情严重程度分级 然后从合适级别开始治疗GINA 2005缓解药物缓解药物:按需使用快速起效的按需使用快速起效的2受体激动剂受体激动剂-控制药物控制药物:每日吸入糖皮质激素控制药物控制药物:每日吸入糖皮质激素加每日吸入长效2受体激动剂控制药物控制药物:加(若需要)当哮喘控制后可考虑减量治疗 监测治疗级别治疗级别1:间歇间歇治疗级别治疗级别

8、2:轻度持续轻度持续治疗级别治疗级别 4:重度持续重度持续结果结果:哮喘控制哮喘控制结果：最佳结果：最佳可能结果可能结果控制药物控制药物:无缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服激素治疗级别治疗级别 3:中度持续中度持续减量治疗减量治疗每日吸入糖皮质激素加每日吸入长效2受体激动剂GINA 2005:阶梯式的哮喘治疗方案:成人12评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制急性加重急性加重无无每年1次任何1周有1次13哮喘的临床控制 l新版指南强调，根据 临床控制临床控制 状况状况进行哮喘治疗，而不是根据患者

9、的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步14基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘治疗模式哮喘治疗模式15基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）是：l经验证的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平l不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮喘控制评估l可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流使用哮喘管理工具评估哮喘控制使用哮喘管理工具评估哮喘控制16ACT

10、是一种经验证的，可被医生或患者用于是一种经验证的，可被医生或患者用于自我评估的，包括自我评估的，包括5个问题的简易问卷个问题的简易问卷17哮喘治疗药物的主要变化哮喘治疗药物的主要变化 18哮喘治疗药物u分类分类：u控制性药物控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身糖皮质激素（吸入、全身),),茶碱茶碱,白三烯调节剂白三烯调节剂,色甘酸类药物色甘酸类药物长效长效2 2激动剂（吸入、全身）激动剂（吸入、全身）,IgE,IgE抗体抗体u缓解药物缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用：舒张支气管，缓解症状，按需使用u速效速效2

11、 2激动剂吸入制剂、短效激动剂吸入制剂、短效2 2激动剂口服制剂激动剂口服制剂u全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素u抗胆碱能药物抗胆碱能药物u茶碱茶碱u使用途径使用途径：u吸入吸入、口服、注射、口服、注射19长效长效 2-激动剂激动剂 近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性 进一步强调长效进一步强调长效 2-激动剂不应单独用于哮喘治疗激动剂不应单独用于哮喘治疗 长效长效 2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用 药，除非与适当剂量的药，除非与适当剂量的ICS合用合用 五岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生五岁

12、以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数次数 没有足够证据支持用于五岁及五岁以下儿童没有足够证据支持用于五岁及五岁以下儿童20白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂、白三烯合成抑制剂具有轻度舒张支气管、缓解症状、改善肺功具有轻度舒张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用能、减轻气道炎症、减少恶化的作用21按需使用速效按需使用速效 2 2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效 2 2-激动剂激动剂可选择控制药物选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种低剂量吸入糖低剂量吸入糖皮质激素皮质激素

13、(ICS)(ICS)低剂量低剂量ICSICS加长加长效效 2 2-激动剂激动剂中中/大剂量大剂量ICSICS加长效加长效 2 2-激动激动剂剂口服糖皮质激口服糖皮质激素素(最小剂量最小剂量)白三烯调节剂白三烯调节剂中或大剂量中或大剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS加白加白三烯调节剂三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS加缓加缓释茶碱释茶碱第一步哮喘教育 环境控制第二步第三步第四步第五步白三烯调节剂白三烯调节剂22u用于成人轻度持续哮喘的治疗用于成人轻度持续哮喘的治疗u对阿司匹林敏感的哮喘患者对阿司匹林敏感的哮喘患者u减少中至重度

14、哮喘患者吸入糖皮质激素的减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量用量u对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率到有效控制的哮喘患者，可提高控制率Leff JA,et al.N Engl J Med 1998Lofdahl CG,et al.BMJ 1999Dahlen B,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998Bleecker ER,et al.J Allergy Clin Immunol 2000Virchow JC,et al.Am J Respir Crit Care MedPrice D

15、B,et al.Thorax 2003白三烯调节剂白三烯调节剂23u病情严重程度各异的病情严重程度各异的5 5岁以上儿童患者，均可从白岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数。化的次数。u对于对于5 5岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化。病毒诱发的哮喘恶化。白三烯调节剂白三烯调节剂24白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 作为哮喘控制剂，具有了更显著的地位，特别在成人领域作为哮喘控制剂，具有了更显著的地位，特别在成人领域按需使用短效按需使用短效 2 2-激动剂激动

16、剂按需使用短效按需使用短效 2 2-激动剂激动剂控制剂选择控制剂选择选择一种选择一种选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多低剂量吸入糖皮质激低剂量吸入糖皮质激素素(ICS)(ICS)低剂量低剂量ICSICS加长效加长效 2 2-激动剂激动剂中或大剂量中或大剂量ICSICS加加长效长效 2 2-激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂中或大剂量中或大剂量ICSICS白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS加白三加白三烯受体拮抗剂烯受体拮抗剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量IC

17、SICS加缓释加缓释茶碱茶碱u 除除ICSICS外唯一的一个单独用药选择外唯一的一个单独用药选择u 作为联合用药，可以作为联合用药，可以u 减少减少ICSICS的剂量的剂量u 加强哮喘控制加强哮喘控制25色甘酸类药物26吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素Drug Low Daily Dose(g)Medium Daily Dose(g)High Daily Dose(g)5 y Age 5 y Age 5 y Age 500-1000 200-400 250-500#1000 400 500#Budesonide200-600 100-200 600-1000 200-400 200-600#1

18、000 400 600#Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 500-1000 1000 Ciclesonide*80 160 80-160 160-320 160-320 320-1280 320Flunisolide500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 2000 1250 Fluticasone100-250 100-200 250-500 200-500200-400#500 500 400#Mometasone furoate200-400 100-200 400-800 200-400800-120

19、0 400Triamcinolone acetonide400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 2000 1200#GINA 2005的数据的数据27难治性哮喘u定义定义经过第四步治疗（缓解药物经过第四步治疗（缓解药物+2+2种或以上控种或以上控制药物）仍无法达到控制水平制药物）仍无法达到控制水平u通通常对糖皮质激素反应不良。常对糖皮质激素反应不良。u明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素u应寻求达到最佳控制状态的最低剂量应寻求达到最佳控制状态的最低剂量u对难治性哮喘的基因表型分类有对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择助于治

20、疗选择 -抗抗IgEIgE治疗有益于过敏性哮喘治疗有益于过敏性哮喘 -白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益281 1、吸入糖皮质激素仍然是最有效的控制药物。为了、吸入糖皮质激素仍然是最有效的控制药物。为了达到哮喘的临床控制，与增加吸入激素剂量治疗相达到哮喘的临床控制，与增加吸入激素剂量治疗相比，优先选用在吸入激素基础上加用另一种控制药比，优先选用在吸入激素基础上加用另一种控制药物治疗。物治疗。2 2长效长效22受体激动剂不能作为单药治疗哮喘，只受体激动剂不能作为单药治疗哮喘，只能与适量的吸入激素联合使用。口服长效能与适量的吸入激素联合使用。口服长效22受

21、体激受体激动剂除非与吸入激素联合，已不再作为任何步骤中动剂除非与吸入激素联合，已不再作为任何步骤中的联合用药选择。的联合用药选择。3 3 白三烯受体调节剂作为哮喘控制药物突出了其白三烯受体调节剂作为哮喘控制药物突出了其治疗地位，尤其在成人哮喘，可以作为轻度哮喘的治疗地位，尤其在成人哮喘，可以作为轻度哮喘的一种控制药物选择。一种控制药物选择。29 4 4 色甘酸类药物不再作为成人低剂量吸入激素单色甘酸类药物不再作为成人低剂量吸入激素单药治疗的替代治疗药物。缓释茶碱如作为一线控制药治疗的替代治疗药物。缓释茶碱如作为一线控制药物，疗效较差，作为附加治疗，其疗效不如吸入药物，疗效较差，作为附加治疗，其

22、疗效不如吸入型长效型长效22受体激动剂。受体激动剂。5 5特异性免疫治疗的作用有限，应在严格的环境脱特异性免疫治疗的作用有限，应在严格的环境脱离和药物治疗后，哮喘仍未控制时才考虑使用。离和药物治疗后，哮喘仍未控制时才考虑使用。6 6抗抗IgEIgE抗体（抗体（OmalizumabOmalizumab）治疗仅限于血浆）治疗仅限于血浆IgEIgE水水平增高、经吸入激素治疗仍不能达到哮喘控制的病平增高、经吸入激素治疗仍不能达到哮喘控制的病人，它可以减少哮喘症状、减少缓解药物使用和减人，它可以减少哮喘症状、减少缓解药物使用和减少急性加重，但治疗剂量尚不统一。抗过敏药物治少急性加重，但治疗剂量尚不统一。

23、抗过敏药物治疗哮喘的作用尚需进一步临床研究。疗哮喘的作用尚需进一步临床研究。30哮喘的分级治疗哮喘的分级治疗 31哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标之前之前：强调疾病严重程度和气道收缩，以此为衡量哮：强调疾病严重程度和气道收缩，以此为衡量哮喘控制的基础喘控制的基础现在现在：强调哮喘控制，而不再是哮喘严重程度：强调哮喘控制，而不再是哮喘严重程度32哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标u 哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病u 哮喘最显著的病理特征是气道炎症u 气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性哮喘症状哮喘症状33基于哮喘临

24、床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱

25、缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱3435哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗按需使用短效按需使用短效 2 2-激动剂激动剂按需使用短效按需使用短效 2 2-激动剂激动剂控制剂选择控制剂选择选择一种选择一种选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多低剂量吸入糖皮质低剂量吸入糖皮质激素激素(ICS)(ICS)低剂量低剂量ICSICS加长效加长效 2 2-激动剂激动剂中或大剂量中或大剂量ICSICS加加长效长效 2 2-激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂中或大剂量中或大剂量ICSICS白三烯受体拮抗剂白三烯受体

26、拮抗剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS加白三烯加白三烯受体拮抗剂受体拮抗剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS加缓释茶加缓释茶碱碱哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步递增递增递减递减36基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案37治疗时间及治疗方案的调整治疗时间及治疗方案的调整u 对大多数控制剂来说，最大的治疗利益可能要对大多数控制剂来说，最大的治疗利益可能要在在3到到4个月后才能显现个月后才能显现u 对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及对所有达到控制的患

27、者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量u 大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制38 治疗达到哮喘控制治疗达到哮喘控制 达到哮喘控制的治疗等级达到哮喘控制的治疗等级 等级等级3 3：缓解药物加一种或两种控制药物（第：缓解药物加一种或两种控制药物（第6060页）页）如果一个联合吸入装置含福莫特罗和布地奈德，它可以如果一个联合吸入装置含福莫特罗和布地奈德，它可以用于缓解和维持两种用途。这种方法已经证实在减少哮用于缓解和维持

28、两种用途。这种方法已经证实在减少哮喘发作、改善成人和青少年哮喘控制方面具有效果喘发作、改善成人和青少年哮喘控制方面具有效果154154157157，且剂量相对较小（证据且剂量相对较小（证据A A）。其它哮喘控制和缓解联合治）。其它哮喘控制和缓解联合治疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。39 监测和维持哮喘控制 当哮喘失去控制时采用升级治疗（第62页）联合使用吸入糖皮质激素和快速长效2受体激动剂（如福莫特罗）达到同时缓解和控制的目的。这种将一个含有快速长效2受体激动剂和吸入糖皮质激素的吸入装置作为控制药物和缓解药物使用的方法，对于维持高水平的哮喘控制和

29、减少哮喘发作（需要使用全身激素和住院）是有效果的111，156，157，197。在哮喘发作的最早期采用早期干预的方法可以预防哮喘发作。40推荐的减量方案：推荐的减量方案：1.1.单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少减少50%50%；2.2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1 1次用药：次用药：3.3.吸入激素和长效吸入激素和长效22受体激动剂联合用药的患者，将吸入受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少激素剂量减少50%50%，仍继续使用长效，仍继续使用长效22受体激动剂联合治受

30、体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1 1次联合用次联合用药或停用长效药或停用长效22受体激动剂，单用吸入激素治疗。受体激动剂，单用吸入激素治疗。4.4.若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 1年，并且哮年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。5.5.通常情况下，患者在初诊后通常情况下，患者在初诊后1-31-3个月回访，以后每个月回访，以后每3 3个月个月随访一次。如出现哮喘发作时，应在随访一次。如出现哮喘发作时，应在2 2周至周至1 1个月内进行回

31、个月内进行回访。访。41哮喘管理的五个要素哮喘管理的五个要素u 要素要素1 1：发展患者：发展患者/医生伙伴关系医生伙伴关系u 要素要素2 2：确认并减少接触危险因素：确认并减少接触危险因素u 要素要素3 3：评估，治疗并监测哮喘：评估，治疗并监测哮喘u 要素要素4 4：处理哮喘恶化：处理哮喘恶化u 要素要素5 5：特殊情况的考虑：特殊情况的考虑42医生的角色医生的角色 首先确定每位患者目前的治疗和控首先确定每位患者目前的治疗和控制水平，再根据需要适当调整治疗方案制水平，再根据需要适当调整治疗方案以达到并维持哮喘控制。以达到并维持哮喘控制。43医生与患者之间的伙伴关系医生与患者之间的伙伴关系u 建立医生与患者之间的伙伴关建立医生与患者之间的伙伴关系目的在于：让哮喘患者具有在系目的在于：让哮喘患者具有在医生指导下控制自己病情的能力医生指导下控制自己病情的能力44u