神经源性膀胱的评估治疗及护理复制课件.ppt

1、神经源性膀胱和直肠神经源性膀胱和直肠康复评估治疗及护理康复评估治疗及护理神经源性膀胱 由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱评估：1、根据损伤程度，残余尿量，自行排出尿量等判断2、根据尿动力学检查结果判断（因费用问题而不能经常检查）:复杂的病例，损伤程度与分型不符。常见的病因脊髓损伤:创伤性、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失禁产后：张力性尿失禁 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:允许允许&注意力注意力脑干脑干:开关和协调开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维副交感神经纤

2、维:排尿排尿S2-4:阴部神经阴部神经:控制外括约肌控制外括约肌 交感神经交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-储尿储尿 来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。逼尿肌松弛而抑制排尿。副交感神经副交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-排尿排尿 副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与

3、其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。舒张而排尿。躯体神经躯体神经 主要由第24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。分类 上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。特点:上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)

4、流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 神经源性膀胱尿流动力学分类 逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 外括约肌痉挛 内括约肌协同失调 内括约肌痉挛 外括约肌去神经特点：逼尿肌反射亢进型:膀胱容量300ml，顺应性差，不稳定不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿 150ml。逼尿肌无反射型：膀胱容量300-400ml，顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量多。顺应性：在膀胱充盈期

5、，逼尿肌能够适应不断增加的充盈体积，保持膀胱内压不变。顺应性差提示膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起无抑制性收缩，出现无抑制性收缩是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标志。尿流动力学 尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。残余尿残余尿 初始膀胱反射初始膀胱反射 最大膀胱容量最大膀胱容量 膀胱内压膀胱内压 腹压腹压 逼尿肌压逼尿肌压 尿流率尿流率 括约肌情况括约肌情况 逼尿肌情况逼尿肌情况静止期膀胱压力：仰卧5-10

6、cmH2O，立位20-50cmH2O 充盈期膀胱压力15cmH2O排尿期膀胱压力40cmH2O最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml（临床上以500ml为标准）基础压（排空尿时）:腹压pabd（肛门内压）=28-39cmH2O逼尿肌压pdet=膀胱压直肠压=0-4cmH2O，膀胱压pves,膀胱内压31-42cmH2O=膀胱压-逼尿肌压尿流率指单位时间内自尿道外口排出体外的尿量，即尿流速度。最大尿流率（Qmax）：正常参考值男性为15ml/s，女性为20ml/s。尿流率减低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收缩力减低尿动力学检查与报告及病案共享尿动力学检查与报告及病案共享 脑

7、卒中评定+尿动力学正常.jpg 脑卒中评定+尿动力学1型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学2型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学3型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射.jpg安全膀胱 无残余尿 膀胱充盈期内压10-15cmH2O 顺应性良好，没有无抑制性收缩 膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml 膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制 脑卒中评定+尿动力学陈丙军.jpg 脑卒中评定+尿动力学陈丙军2.jpg 脑卒中评定+尿动力学黄俊.jpg 脑卒中评定+尿动力学黄俊2.jpg 脑卒中评定+尿动力学赵国兵.jpg 脑卒中评定+尿动力学赵国兵2.jpg

8、脑卒中评定+尿动力学DESD急迫性尿失禁.jpg 脑卒中评定+尿动力学DESD膀胱颈梗阻截瘫患者.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射低顺应性肾损伤.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射截瘫患者.jpg 脑卒中评定+尿动力学低顺应性逼尿肌反射亢进MS尿失禁.jpg膀胱内压力的重要性膀胱内压力的重要性贮尿期的压力变化40cmH2O排尿期的压力变化 15 s尿道口、会阴部清洗液 凉开水 直饮自来水 生理盐水 湿纸巾清洗会阴部 女病人清洗方法为由上向下完全清洗大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清洗尿道口 男病人清洗方法 翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口 操作中动作轻柔，插

9、尿管或拔尿管遇到困难-括约肌痉挛-停顿护士清洁间歇性导尿.doc患者自我清洁间导操作流程 Microsoft Word 文档.doc间歇性导尿注意事项1.在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的思想顾虑，配合操作进行；2.扦管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；合适导尿管。3.当尿液停止流出时,可以将导尿管抽出1cm,确定是否仍有尿液流出,然后将导尿管慢慢拉出,如发现仍有尿液流出,应稍做停留至无尿液再流出时,将导尿管水平或向上拔出，4.每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。制定间歇性导尿术的导尿次数 每隔46h一次，如尿量过多，要严格限制进水量。导尿次数根据自行排尿

10、、残余尿的量而决定导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定 两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次；两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次；当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。饮水计划饮水计划对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。具体方案为，早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点

11、到次日晨6点，不再饮水。感染的处理：间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每24星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数10个每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104ml时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。行为疗法 在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定饮

12、水排尿导尿时间表是行为疗法基础，24h摄入量不超过2000ML，排尿时间根据饮水及膀胱容量和功能状态制定，一般34h次。方法 触发性排尿：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎、牵撑肛门括约肌等。叩击时轻而快，避免重叩。频率50100次/min，扣击次数100500次。有潜在危险有潜在危险:自主N反射亢进的高位SCI患者禁用 屏气（Valsalva）法：患者身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。危险！危险！很少使用很少使用膀胱挤压法膀胱挤压法 盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀

13、部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。注意事项 患者在开始训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法。逼尿肌括约肌不协同型膀胱不适宜采用训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射

14、亢进的临床表现，并给予及时处理。训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。入院教育入院教育住院教育住院教育出院教育出院教育神经源性膀胱患者健康教育流程神经源性膀胱患者健康教育流程及延伸护理及延伸护理 入院健康教育实行首诊护士负责制 评估内容：根据病史，诊断及医师资料了解神经损害的分类或脊髓损伤的分类；根据神经损害的类型、临床症状、尿流动力学资料等可了解排尿功能障碍的分类；排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史或用药史，有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；饮水和排尿习惯；评估内容：体格检查：注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，

15、膀胱充盈情况，有无水肿；其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查很重要，如有无尿疹，检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射（可判断SCI休克期结束否）等；患者排尿方式（留置导尿或造瘘或间歇性导尿或其它）患者排尿方式（留置导尿或造瘘或间歇性导尿或其它），有无尿路感染，结石等；经济状况、家庭成员及患者心理状况。协助医师完善各项检查实验室检查：血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验；肾功能检查（血尿素氮、血肌酐）等检查。仪器检查：尿流动力学检查；膀胱残余尿测定；床旁简易尿流率测定等。根据Barthel指数评分结果，评估患者自理能力，给予SCI病人实施替代

16、护理，协同护理，自我护理。即将ADL评分为40分以上作为部分帮助的对象，20分以下作为完全帮助的对象。CIC患者，可判断是以患者为主导尿还是以家属为主导的导尿操作，判断患者和家属学习具体操作时机等。最简单方法：根据SCI损伤水平，程度，即双上肢和双手有一定功能（抓握物品），并可坐立，患者可行CISC。根据患者或家属学历、从事工种等评估患者学习自我护理的技能，选择健康教育形式，内容及教会患者CISC的时间等。电子化表格记录患者信息，便于患者出院后追踪，反馈。间导相关表格间导登记表 Microsoft Excel 工作表.xls 表格内容：姓名、性别、诊断、主诉和简单病史、N源性膀胱分类、措施、入

17、院方式、经管医生和护士、联系方式。健康教育内容：经管护士、医师和护士长介绍等入院介绍；根据护理存在问题做健康教育，如皮肤护理，大小便失禁护 理，预防烫伤、坠床等意外发生；皮肤特别是会阴部、骶尾部皮肤的自我护理 如何饮水，预防泌尿系感染；自主N反射亢进等并发症护理；勤洗手，正确洗手方法。留置导尿、造瘘护理注意事项等。健康教育形式：一对一宣教患者操作视频发放相关健康教育处方。入院健康教育评价=住院健康教育评估：各类检查结果汇总：大小便功能障碍及分型，肾功能损伤及泌尿系感染、结石等；评价患者是否掌握入院健康教育内容。健康教育内容健康教育内容神经源性膀胱疾病知识间歇性导尿的相关知识间歇导尿的目的间歇导

18、尿注意事项饮水计划的意义制定饮水计划表制定自行排尿-残余尿-导尿-饮水量 记录表CIC操作流程学习尿液的观察 并发症的观察行为治疗的方法残余尿的测定方法目的导尿前健康教育是为获得患者对间歇性导尿的同意和接受。解剖部位告知：男性病人有三个狭窄和二个弯曲。三个狭窄尿道内口、膜部和尿道外口。一个弯曲为耻骨下弯，在耻骨联合下方2cm处，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海绵体部的起始部。此弯曲恒定无变化。另一个弯曲为耻骨前弯在耻骨联合的前下方，凹面向下，位于阴茎根和体之间。如将阴茎向上提起，此弯曲可以消失。女性病人尿道口一般在阴道口上方但也有特例。留置导尿并发症尿路感染尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘膀胱颈松

19、弛，括约肌糜烂膀胱结石肾结石膀胱癌 留置导尿与尿路感染的风险饮水计划的意义饮水计划的意义 对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，反复向患者作解释(健康教育）工作，取得配合。与患者共同制定饮水计划表与患者共同制定饮水计划表制定自行排尿制定自行排尿-导尿导尿-残余尿残余尿-饮水量记录表饮水量记录表在导尿过程中可能出现的问题及其解决方法出现下列情况，应由医生处理：血尿 不能插入或拔出尿管：如在插管过程中遇到阻力，请暂停10-30秒，并嘱患者深呼吸，身体放松后，拔出尿管一寸，再慢慢插

20、入。若因尿道痉挛而不能拔出尿管，可停顿5-10分钟后，再拔管，切勿强行拉出。泌尿道感染严重，如发热等 小便量明显减少 导尿次数一般每日4-6次，早上起床时，午餐前，晚餐前及睡前），半夜需要可增加一次。切勿尿急时才导尿。不要中途放弃或自行减少导尿次数。保持膀胱容量小于500ml，避免感染。保持每日饮水1500-2000ml，尽量白天饮水，睡前3h忽饮水。保持大便通畅，小便易排除。请保持个人卫生清洁如每天沐浴。提高患者依从性 健康教育形式：一对一讲授,针对出现问题反复进行健康教育 集体座谈、讲授 口头、文字、形象、电化、实践多种形式的综合教育 包括包括出院前出院前和和出院后出院后指导。指导。出院前

21、指导出院前指导 （自我保健、自我护理知识）（自我保健、自我护理知识）与病人和家属共同制定出院与病人和家属共同制定出院 后健康教育计划后健康教育计划 出院指导出院指导告知购买导尿产品时间告知购买导尿产品时间及地点及地点告知电话随访次数时间告知电话随访次数时间教会患者记录小便教会患者记录小便-导导尿日记并带表回家尿日记并带表回家间导相关表格间导相关表格出院病出院病人间导日记人间导日记.doc复诊时间复诊时间-出院联系卡出院联系卡纳入居家患者服务目的：零距离沟通，提高患者满意度。出院患者服务小组组长：金彦组员：崔立新、吴辉翔、张培、官小青、刘溪。电话随访职责：每月一次电话上个月所有出院患者（包括周转

22、患者）。填写问卷表。建立总记录本：措施，居家服务每月一次PDCA分析。居家患者服务职责1、填写ADL表，问卷表，居家服务表，SCI回访记录本2、所有结果交护士长分析经管护士协助工作职责：1、经管护士负责在院所管病人的纸质版满意度调查，若出现很不满意病人，经管护士须特别注意，加强宣教并告知所有经管护士协助。2、经管护士每周必须发放一份纸质版与患者相关的健康教育宣传内容给病人，并签上护士名。3、每月根据电话随访结果和病房经管护士满意度调查结果，计算经管护士满意度分数。居家服务康复科ADL评分标准.doc 居家服务2014年出院病人护理服务满意度调查表.doc 居家服务间导登记表.xls 居家服务出

23、院病人电话随访调查PDCA表.doc 居家服务居家服务总表.doc神经源性直肠 与排便有关的神经损伤后，排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍，称为神经源性直肠。SCI一般为双侧神经损伤。分类及评定反射性直肠：排便反射弧存在及中枢未受损伤，患者可通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力。临床表现：正常，偶会便秘（直肠下端大便坚硬）或失禁（软便）评定用局部刺激（肛门、手指刺激或开塞露）能排出大便每次大便耗时多少及大便情况（正常半小时内完成）每次大便间隔时间基本固定一般是S2-4以上SCI弛缓性直肠：排便反射弧破坏，无排便反射存在。临床表现：大

24、便潴留、失禁 积便而假性失禁（潴留+失禁）评定用局部刺激不能排出大便，故不适宜手指刺激。两次排便间隔是否有大便失禁治疗及护理反射性直肠1、人工排便2、排便训练手指刺激：环形运动，顺时针刺激肠壁，30-60s/圈，10-15min/次大便意识训练：根据患者排便习惯，利用胃-大肠反射制定排便时间表，定时坐位排大便QOD。排大便时间表：最好是早餐或晚餐半小时到一小时排大便通过电动起立床的站立训练，利用重力排空大便。腹部按摩饮食指导：多粗纤维，大便成形药物:缓泻剂 大便软化剂饮水及运动弛缓性直肠 首先利用人工排便及药物辅助排出积便，排空直肠。大便意识训练：QD坐位排便，检查直肠下段排空直肠，减少失禁次

25、数。通过电动起立床的站立训练，利用重力排空直肠。腹部按摩 饮食指导，饮水，适量运动。麻痹性肠梗阻：脊髓损伤休克期有些病人可能有麻痹性肠梗阻数天，肠鸣音消失，蠕动消失，腹胀，严重者食物反流影响隔肌运动，因而四肢瘫病人可产生R困难。注意监护 胃肠减压 胃肠道外营养和补液 药物治疗：新斯的明im等促进肠蠕动恢复。康复治疗：感应电刺激，改变饮食结构，加大饮水量，大便软化剂的应用，定期大便排空。排便训练原则 尽可能沿用伤前排便习惯，同时考虑出院后的情况。尽量少用药物，可使用大便软化剂，避免长期使用缓泻药，若建立起良好的排便规律，应停止缓泻药。当出现问题时，应找出何种因素引起，如饮食结构改变等。小结 神经源性膀胱患者的康复护理 间歇性导尿：定义，目的，适应症，导尿时机，禁忌症 操作流程，注意事项 神经源性膀胱训练及注意事项 神经源性膀胱患者的教育流程教育流程及延伸护理 神经源性直肠的康复护理