非小细胞肺癌的规范化治疗及进展刘友如s 课件.ppt

1、非小细胞肺癌诊疗规范非小细胞肺癌诊疗规范亳州市人民医院肿瘤科亳州市人民医院肿瘤科刘友如刘友如 世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 在多数国家发病率呈明显升高趋势 在我国，已经居城市恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 非小细胞肺癌占肺癌的80%，确诊时75%为/期病因病因 吸烟 大气污染 职业因素 饮食 遗传及基因因素 其他：慢支、结核、病毒和真菌感染 致病因素和抗病因素共同作用的结果致病因素和抗病因素共同作用的结果临床表现临床表现 原发肿瘤引起的症状：咳嗽，血痰，胸闷、胸痛，喘鸣 邻近组织受侵的症状：声带麻痹、膈肌麻痹、吞咽困难、上腔静脉综合征 远处转移症状：脑、骨、肝、肾上腺、皮肤 非转移性

2、肺外表现：全身症状、皮肤症状、内分泌症状、神经肌肉症状 任何临床疑难的病历都要注意肿瘤存在任何临床疑难的病历都要注意肿瘤存在诊断诊断 临床症状：注意肺癌的早起症状 体格检查：肿瘤标志物：NSE、CEA、Cyfra21-1 影像学检查：胸部CT、PET-CT 细胞学检查：痰液、胸水、细针穿刺 组织学检查：TBB、活检穿刺、剖胸探查 反复、类似的症状、改变常常提示局部病变反复、类似的症状、改变常常提示局部病变的存在的存在鉴别诊断鉴别诊断 肺结核 肺炎、肺脓肿 结核性胸膜炎 结节病 纵隔淋巴瘤 肺部良性肿瘤、其他恶性肿瘤 鉴别诊断至少要考虑鉴别诊断至少要考虑3个，对于常见病要考虑个，对于常见病要考虑

3、5个个 肉瘤与癌的区别肉瘤与癌的区别癌癌肉瘤肉瘤组织来源组织来源上皮组织间叶组织发病率发病率常见，约为肉瘤的9倍，多见40岁以上成人较少见，大多见于青年大体特点大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点组织学特点癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞弥漫分布，实质与间质分界不清楚，间质内血管丰富，纤维组织少。网状纤维网状纤维癌细胞间多无网状纤维癌细胞间多有网状纤维免疫组织化学免疫组织化学 上皮标记物表达间叶标记物表达转移转移多经淋巴道多经血道目前采用2009年第七版TNM分期详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程临

4、床分期临床分期2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T分期）分期）Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 T0：没有原发肿瘤的证据 TIS：原位癌2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T1期）期）肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为:T1a（2cm）T1b（2cm,3cm）2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T2期）期）肿瘤最大径3cm，7cm：肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单

5、侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为:T2a（3cm,5cm）T2b（5cm,7cm）2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T3期）期）肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T32009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T4期）期）任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（N分

6、期）分期）Nx：不能确定局部淋巴结的转移 N0：没有局部淋巴结的转移2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（N分期）分期）N1：转移到同侧支气管旁和：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结结N2：转移到同侧纵膈和：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（M分期）分期）Mx：无法确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1：M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、

7、恶性胸腔（或心包）积液 M1b：胸腔外的远处转移TNM分期变化情况分期变化情况不确定不确定TXN0M00期期TisN0M0IA期期T1a,bN0M0IB期期T2aN0M0IIA期期T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期期T2bN1M0T3N0M0IIIA期期T1,2N2M0T3N1,2M0T4N0,1M0IIIB期期T4N2M0任意任意TN3M0IV期期任意任意T任意任意NM1a,bT2aN1M0 IIB降期为IIAT2bN0M0 IB升期为IIAT4N0-1M0 IIIB降期为IIIA病理分类病理分类 组织病理分裂：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、混合细胞癌；基因表型分类：EG

8、FR突变，突变，EML4-ALK基因重排，基因重排，ERCC1 mRNA表达，表达，RRM1 mRNA表达，表达，TUBB3 mRNA、STMN1 mRNA表达，表达，免疫分型：胸苷酸合成酶（：胸苷酸合成酶（TS）治疗治疗 原发肿瘤治疗：手术，放疗，化疗，生物靶向治疗，其他治疗 一般治疗 合并症治疗 并发症治疗 疼痛治疗 中医中药治疗 治疗目的促进平衡，包括治肿瘤、治身体治疗目的促进平衡，包括治肿瘤、治身体 目的：术中确定诊断与分期；完全切除肿瘤；淋巴结取样或清扫 适应证：I期、期、II期、部分期、部分IIIA期期；临床高度怀疑者，经各种检查不能确诊，且病灶能临床高度怀疑者，经各种检查不能确诊

9、，且病灶能切除者；切除者；有手术指证的有手术指证的III期肺癌，经辅助治疗后，病灶明细期肺癌，经辅助治疗后，病灶明细缩小；缩小；晚期出现难以控制的肺内感染或不张，姑息手术晚期出现难以控制的肺内感染或不张，姑息手术手术治疗手术治疗 禁忌证：T4，无法根治切除；，无法根治切除；N3淋巴结转移；淋巴结转移；M转移；转移；身体状况不能耐受手术身体状况不能耐受手术 手术方式：标准肺叶切除标准肺叶切除+纵膈淋巴结清扫纵膈淋巴结清扫；亚肺叶切除；亚肺叶切除；全肺切除；全肺切除；VATS胸腔镜切除胸腔镜切除手术治疗手术治疗 放疗方式：普放；普放；3D-CRT、IMRT、SRT；影像指导下放射治疗影像指导下放射

10、治疗 放疗分类：根治性放疗；根治性放疗；姑息性放疗；姑息性放疗；综合型放疗综合型放疗放射治疗放射治疗 适应症：I期、期、II期合并有严重内科并发症，高龄，拒绝手术期合并有严重内科并发症，高龄，拒绝手术的患者；的患者；局部晚期局部晚期IIIA、IIIB期为放、化疗的综合治疗。同期期为放、化疗的综合治疗。同期放化疗是当前治疗模式，亦可序贯；放化疗是当前治疗模式，亦可序贯；术后放疗：术后放疗：R1、R2术后，术后，N2术后，术后，T3（胸壁受侵）（胸壁受侵）术后，没有足够纵膈淋巴结探查，多个肺门淋巴结术后，没有足够纵膈淋巴结探查，多个肺门淋巴结阳性，外科医生认为需要放疗阳性，外科医生认为需要放疗放射

11、治疗放射治疗 I期、II期单纯根治性放疗：66Gy/33F，对，对T1/2N0周围周围性，直径小于性，直径小于5cm病变，可采用大分割治疗（病变，可采用大分割治疗（5Gy12F或或6Gy10F)；局部晚期IIIA和IIIB根治性放疗：单纯放疗：单纯放疗：60-70Gy/30-35F，同步、诱导同步、诱导+同步、序贯：同步、序贯：60-66Gy，1.8-2Gy/F；术后放疗：完全切除（完全切除（R0）：）：50Gy/25F，R1：60Gy/30F，R2：66Gy/33F或或63Gy/35F，1.8Gy/F+同步化疗同步化疗放射治疗放射治疗 肺癌综合治疗手段之一，分为新辅助化疗、辅助化疗、诱导化疗

12、、同步放化疗；晚期及复发肺癌的主要治疗手段，分为一线化疗、二线化疗、三线化疗、维持化疗；能够延长生存，缓解症状，改善生活质量化疗化疗 铂类为基础的双药方案：细胞周期非特异性药物：顺铂顺铂DDP、卡铂、卡铂CBP、奈达铂、奈达铂NDA、奥沙利铂、奥沙利铂OXA，细胞周期特异性药物：长春瑞滨长春瑞滨N、吉西他滨、吉西他滨G、紫杉醇、紫杉醇T、多西紫杉醇、多西紫杉醇D、培美曲塞培美曲塞A、依托泊苷、依托泊苷E化疗化疗 辅助化疗：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；新辅助化疗：TP/C；同步放化疗：TP、EP、AC；一线化疗：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；二线化疗：D、A；三线化疗：选择

13、之前未选用的细胞周期特异性药选择之前未选用的细胞周期特异性药物联合或不联合铂类；物联合或不联合铂类；维持化疗：原药维持：原药维持：G、D、A，换药维持：换药维持：D、A 挽救化疗化疗化疗 贝伐单抗、恩度：联合化疗，单用于维持治疗；西妥昔单抗：化疗联合，单用为维持治疗；吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼：EGFR敏感突变患者；克唑替尼、色瑞替尼：EML4-ALK阳性患者；AZD9291、CO-1686、HM61713：EGFR获得性T790M突变治疗药物在205名可评估患者中，客观缓解率为53%，总疾病控制率为83%。在107名T790M阳性患者中，客观缓解率为64%，在50名T790M阴性

14、患者中只有22%。突变阳性患者总体疾病控制率为94%，突变阴性患者为56%。在69名客观缓解的T790M阳性患者中，65名患者在数据截止时对药物仍有反应，最长反应期为7.5个月靶向治疗靶向治疗EGFR突变患者治疗突变患者治疗EGFR突变患者治疗突变患者治疗非小细胞肺癌治疗方案非小细胞肺癌治疗方案期期别别 IA IA IB IB II II IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB 治治疗疗方方案案 手术手术/根治根治性放性放射治射治疗疗 手术手术+辅助辅助化疗化疗/根治根治性放性放射治射治疗疗手术手术+辅助辅助化疗化疗/根治根治性放性放射治射治疗疗镜下镜下

15、N2N2手术手术+辅助辅助放疗放疗化疗化疗 可手术可手术新辅助新辅助化疗化疗+手术手术+辅助化辅助化疗疗 不可手术不可手术化放疗化放疗加加巩固化疗巩固化疗争取手术争取手术辅助化疗辅助化疗化放疗化放疗加巩固加巩固化疗化疗 化疗为化疗为主主生物靶生物靶点治疗点治疗 非小细胞肺癌治疗方案非小细胞肺癌治疗方案疗效预测疗效预测 组织病理分型预测：异质性低疗效好，非鳞癌对培美曲塞效果好；基因表型预测：EGFR突变峰度对TKI药物疗效影响；临床资料预测：女性、非吸烟人群、血CEA升高者TKI治疗有效率高；治疗效果：一线含铂治疗6月后进展者二线含铂化疗疗效优于单药；一线、二线化疗疗效好者三线治疗有效率高 临床资料：TNM分期、分期、PS评分、体重减轻程度、血评分、体重减轻程度、血CEA，转移部位、转移数目、疾病进展状况，转移部位、转移数目、疾病进展状况，影像学资料：影像学资料：CT表现多毛刺、胸膜凹陷证、表现多毛刺、胸膜凹陷证、CT值值高、多分叶高、多分叶 EGFR突变、EML4-ALK阳性；TS、ERCC1；治疗效果预后预测预后预测