肺癌多学科治疗课件.ppt

1、2017期期别别 IA IB II IIIA IIIA IIIA IIIB 治治疗疗方方案案 手手术术 手术手术+辅助辅助化疗化疗 手术手术+辅助辅助化疗化疗 镜下镜下N2手术手术+辅助辅助化疗化疗 可手术可手术新辅助新辅助化疗化疗+手手术术+辅助辅助化疗化疗 不可手术不可手术化放疗加化放疗加巩 固 化 疗巩 固 化 疗争取手术争取手术辅助化疗辅助化疗化放疗加化放疗加巩固化疗巩固化疗 化 疗 为化 疗 为主主生物靶生物靶点治疗点治疗 目的目的 完全性切除后杀死血道、淋巴道中的微转完全性切除后杀死血道、淋巴道中的微转移灶移灶辅助化疗的临床研究：辅助化疗的临床研究：1995年辅助化疗荟萃分析，结果

2、为年辅助化疗荟萃分析，结果为负性负性 2003年后辅助化疗随机研究报告较年后辅助化疗随机研究报告较多有阳多有阳 性结果性结果SurgeryMonths100908070605040302010006121824303642485460Survival(%)Surgery+chemotherapyHazard ratio=0.87P=0.08表一表一 NSCLC NSCLC 国际随机辅助化疗研究（国际随机辅助化疗研究（IALTIALT）全部切除各期全部切除各期NSCLCNSCLC含铂含铂DDPDDP不化疗不化疗化疗组化疗组对照组对照组病例数病例数9329329359355 5年生存率（年生存率（

3、%）44.544.540.540.55 5年年DFS DFS（%）39.439.434.334.3MST MST（月）（月）50.850.844.444.4中位无进展时间（月）中位无进展时间（月）10.210.211个的个的毒性（毒性（%）2323死于化疗（死于化疗（%）0.80.8 P P0.03 0.03 死亡死亡HR 0.86 95%CIHR 0.86 95%CI（0.760.760.980.98）P P0.003 0.003 死亡死亡HR 0.83 95%CIHR 0.83 95%CI（0.740.740.940.94）RANOMIZEEligibility:pStage I-III

4、NSCLC Age:18-75 yr No prior malignancy Informed consent No chemotherapy Chemotherapy*PE:56%;PVin:27%;PVlb:11%;PVnd:6%Patient characteristicsMedian age-59 yrsMales-80%Histology-SqCC-47%,AdenoCa-40%Surgery-llobectomy-64%lpneumonectomy-35%Stages:37%(pI);25%(pII);39%(pIII)Chemotherapy combined with cisp

5、latin(N=935)92%compliance in chemotherapy arm74%received 240 mg/m2 cumulative doses of cisplatinChemo associated lethal toxicity:0.8%(7 pts)Thoracic RT planned in 30%:71%compliance in chemo arm85%compliance in observation armMedian f/u of 56 monthsChemo ObservationMed survival:50.8m44.4m2-year OS:70

6、%67%5-year OS:45%40%HR=0.86;p 0.03Would prevent 7000 deaths annually worldwide0%20%40%60%80%100%012345HR=0.86 0.76-0.98 p 55 years55 years0.040.041 1 55 years 55 years0.81 0.67-0.990.81 0.67-0.99WHO PS:0WHO PS:00.0120.0121 1 1-2 1-21.27 1.05-1.521.27 1.05-1.52Type of surgery:Type of surgery:Pneumone

7、ctomy Pneumonectomy0.0010.0011 1 Other type Other type0.73 0.60-0.880.73 0.60-0.88Radiotherapy:NoRadiotherapy:No0.0030.0031 1 Yes Yes1.34 1.10-1.631.34 1.10-1.63Stage:IIIAStage:IIIA 0.001 0.0011 1 IB-II IB-II0.54 0.45-0.650.54 0.45-0.65Lymph Nodes:N+Lymph Nodes:N+0.001 0.0011 1 N0 N00.53 0.44-0.650.

8、53 0.44-0.65Histological type:AdHistological type:Ad0.7330.7331 1 Other type Other type0.97 0.80-1.170.97 0.80-1.17Improves00.51p 0.001p 0.001p=0.006p=0.002Survival:Results of COX Multivariate analysis4.上海市肺部肿瘤多中心随机研究上海市肺部肿瘤多中心随机研究 337例例 化疗化疗-手术手术-化疗（二代含铂）化疗（二代含铂）NSCLC 期期 手术手术-化疗化疗 R参数参数P值值HR95.0%CI

9、 for HR分期分期0.002.401.942.95病理类型病理类型0.831.020.841.25术前化疗次数术前化疗次数0.081.190.981.45术后化疗次数术后化疗次数0.000.770.700.86年龄年龄0.541.010.991.02性别性别0.371.170.831.66 Over all,P0.01 除期别和术后化疗次数外均无统计学意义除期别和术后化疗次数外均无统计学意义用用MVP3 对生存率、复发率无差别对生存率、复发率无差别（ALPI/EORTC）Scogliotti GV,J.Nat1 Cancer Inet 2003;95:1453-61Observationn

10、=594MVP*3n=602(CDDP 100)I(.42),II(.31),III(.27)NSCLCR0 resectionsTonato,PASCO 2002 abstract 1157 Events/TotalCT 278/548Control 288/540 HR=0.96(0.81-1.13)p=0.585PROBABILITYYEARSMedian f/up of 63 months1.有益报告有益报告4篇篇4921例，无益报告例，无益报告1篇篇1209例，显例，显示辅助化疗的优势示辅助化疗的优势2.化疗药物化疗药物:95年前为一代、二代或含铂方案，近年前为一代、二代或含铂方案，

11、近年为二代、三代含铂方案年为二代、三代含铂方案3.其他影响生存率的因素未予计入，如切除范围、其他影响生存率的因素未予计入，如切除范围、化疗开始时间、间期、营养、耐受性等化疗开始时间、间期、营养、耐受性等随随机机分分组组入组患者入组患者 n=482 完全切除完全切除 T2N0:45 T1N1:15 T2N1:40%腺癌腺癌:53%观观 察察 Vinorelbine 25mg/m2 weekly12 Cisplatin 50 mg/m2 d1,q4wks4分层：分层：N0 vs N1Ras 突变突变研究终点研究终点OSRFS*QOLToxicityVinorelbine 最初剂量为最初剂量为30m

12、g/m2 ，因毒副反应较大而改为，因毒副反应较大而改为25mg/m2 RFS*:Recurrence Free SurvivalT.L.Winton et al,ASCO2004,#7018 辅助化疗组辅助化疗组 观察组观察组 HR P 值值OS(月月)94 73 0.69 0.011 RFS(月月)not reached 46.7 0.6 0.00035年生存率年生存率 69%54%T.L.Winton et al,ASCO2004,#7018毒副反应毒副反应 血液学毒性常见血液学毒性常见:7%粒缺性发热粒缺性发热(多在多在Vinorelbine 30mg/m2 时时)非血液学毒性非血液学毒

13、性:乏力乏力77%,恶心恶心76%,厌食厌食53，呕吐，呕吐46，感觉神经病变，感觉神经病变45%,便秘便秘44%2名患者死于化疗毒性名患者死于化疗毒性:1 粒缺性发热，粒缺性发热，1 肺纤维化肺纤维化G.M.Strauss et al,ASCO2004,#7019随随机机分分组组入组患者入组患者 n=344 完全切除完全切除 T2N0 中位年龄中位年龄:61 男性：男性：64%叶切：叶切：89%观观 察察(171人人)Paclitaxel 200mg/m2 Carboplatin AUC6 Every 3 wks4 (173人人)术后术后48wks手术或纵隔镜证实无淋巴结转移手术或纵隔镜证实

14、无淋巴结转移 Pacli+Carbo in Completely resected stage IB NSCLC CALGB 9633G.M.Strauss et al,ASCO2004,#7019*FFS:Failure Free Survival研究结果研究结果辅助化疗组辅助化疗组 vs 观察组观察组HR=0.62；95%CI:0.41-0.95P=0.028死亡死亡(所有原因所有原因)36人人 52人人肺癌至死：肺癌至死：19人人 34人人4年生存率：年生存率：71 59*FFS:HR=0.69;95%CI:0.48-0.98;P=0.035HR=0.51,95%CI=0.29-0.89

15、P=0.018III/IV级毒副反应：级毒副反应：中性粒细胞减少：中性粒细胞减少：36%表二表二 979979例肺腺癌术后服例肺腺癌术后服UFTUFT随机研究随机研究死亡数死亡数（例）（例）5 5年生存率年生存率（%）T1 5T1 5年年（%）T2 5T2 5年年（%）UFT UFT 250mg/m250mg/m2 2/天天656587.987.989.089.084.984.9不用不用CTCT898985.485.489.089.073.573.5P=0.036P=0.036P=0.8662P=0.8662P=0.0051P=0.0051按按P-stage,gender,age P-stag

16、e,gender,age 分层。分层。Survival Distribution Function1.000.750.500.250020406080100120monthsStage IOBS.n=155 NVB+CDDP n=146Death6158Median months99.7Not reached1.000.750.500.250020406080100120Survival Distribution FunctionmonthsStage IIOBS.n=114NVB+CDDPn=89Death7046Median months36.565.81.000.750.500.2500

17、20406080100120Survival Distribution FunctionmonthsStage IIIAOBS.n=159NVB+CDDPn=166Death11899Median months24.138.63 3年生存率（年生存率（%）5 5年生存率（年生存率（%）化疗化疗76.176.170.270.2不化疗不化疗72.572.568.168.1P=0.05 P=0.05 P P0.050.05期期NSCLCNSCLC用用IFN2b 100IFN2b 100万万 23/周周 肌注肌注66月月（非随机）（非随机）2828例研究例研究 5 5年生存率年生存率 P P0.050

18、.05AB全部全部化疗化疗IALT1867二代铂二代铂Hamada2003UFTANITA301203325829三代铂三代铂NPLiao 13976122337二代铂二代铂ALPI1209二代铂二代铂Winton217265482三代铂三代铂NPStrauss344344三代铂三代铂TCBPKatoad979979UFTLiao 124124一二代铂一二代铂红色红色阳性阳性 绿色绿色阴性阴性1.4篇篇1805例有益，例有益，2篇篇434例无益，倾向于辅助化例无益，倾向于辅助化疗疗2.A期尚无辅助化疗有益的依据期尚无辅助化疗有益的依据3.早期辅化无益的报告有缺陷早期辅化无益的报告有缺陷 Ani

19、ta中放疗未规格化，中放疗未规格化，MST化疗组未到期，另化疗组未到期，另一篇未分一篇未分A、B4.如能扩大病例，重点在采用三代含铂及如能扩大病例，重点在采用三代含铂及 A期研期研究究目的：提高全部切除率，减负，减少远道目的：提高全部切除率，减负，减少远道 转移转移 新辅助治疗的临床研究新辅助治疗的临床研究研究者研究者 病例病例数数 病员特征病员特征 生存率生存率 T T3 3N N0 0%pNpN2 2%T T4 4/N/N3 3%外科分外科分期期%MSTMST（月）（月）2 2年年%5 5年年%P P S S IT IT S S IT IT S S IT IT DepierreDepier

20、re 1671670 073730 0极少极少 121214143737414122223030YonedaYoneda 838353531515141437374040Wagner Wagner 57570 0959514141001001212121227272727NSNSElias Elias 57570 01001000 010010023231919NSNSRoth Roth 6060232373730 085851414212134345050151536360.050.05RosellRosell 6060222273730 0737310102020101037370 017

21、170.0050.005 随机随机 总数总数 484484141417173030424216162828注：注：S=S=手术，手术，IT=IT=诱导化疗诱导化疗DetterbeckDetterbeck F C F C，et alet al，20012001；part 5 part 5 267-282267-282年生存率年生存率1年（年（%）3年（年（%）5年（年（%）MST（月）（月）P值值期期先化疗先化疗96.7274.2458.7960+0.92先手术先手术94.8772.7358.4360+期期先化疗先化疗80.9549.4028.5035.380.02先手术先手术88.0667.9

22、858.9160+A期期先化疗先化疗74.2432.7018.6921.400.18先手术先手术83.9348.6223.4034.64354例例 Taxol+CBP+手术手术 180例例A-A（非（非N2）手术手术 174例例 77%完成完成3周期周期.RR40%RMST（月）（月）1年生存率年生存率（%）2年生存率年生存率（%）1年年PFS（%）2年年PFS（%）新辅化疗新辅化疗4782696955单手术单手术4079636846HR0.840.6-1.018P=0.32HR0.80.59-1.07P=0.14 NSCLC NSCLC 化放疗加手术化放疗加手术 化放疗的随机研究化放疗的随机

23、研究方法方法MSTMST（月）（月）3 3 年年DFSDFS（%）3 3年生存年生存率（率（%）治疗中死治疗中死亡（例）亡（例）CRTCRT11.711.7191933333 3CRT+OPCRT+OP1414292938381414 非肿瘤死亡数以手术组为高，非肿瘤死亡数以手术组为高，P=0.04P=0.04，但非但非PDPD存活率高存活率高 P=0.003P=0.003。WegnerEliasRoth Rosell Liao SWOG Albain 57576060337354411 内内23、22%为为B期期 -A CRT+OP CRT红色红色-阳性阳性绿色绿色-阴性阴性结果尚不一致，有

24、待进一步研究结果尚不一致，有待进一步研究分析原因：分析原因：1.术前为临床分期术前为临床分期准确性准确性 2.化疗药物选择、完成状况化疗药物选择、完成状况 3.化疗手术化疗手术有毒性、创伤有毒性、创伤 4.其他：治疗过程繁复，化疗其他：治疗过程繁复，化疗 和手术时间影响和手术时间影响MST三、化放疗效高于单放疗的证据三、化放疗效高于单放疗的证据q18871887例荟萃分析例荟萃分析1414篇化放疗和单放疗的比较，用生存率、比篇化放疗和单放疗的比较，用生存率、比数比数比(OR)(OR)来评价来评价1(%)1(%)2(%)2(%)3(%)3(%)5(%)5(%)含铂方案含铂方案 1410 CRT1

25、410 CRT35-5635-567-407-406-246-247-197-195/105/10篇篇1010篇篇(13-177)(13-177)单放单放28-4928-490-200-205-135-130-130-13p0.05p0.05非铂方案非铂方案 477477CRTCRT35-4035-4016-2416-247-107-10 3-5 3-51/41/4篇篇4 4篇篇(31-83)(31-83)单放单放31-5031-5013-1913-195-135-13 3-7 3-7p0.05p0.05化疗方案化疗方案病例数病例数年生存率年生存率P值值Marino P,et al.Cance

26、r 1995;76:593q用死亡危险性用死亡危险性(RR)(RR)评价同步化放疗和单放疗的生存状况评价同步化放疗和单放疗的生存状况18021802例例MetaMeta分析分析9/109/10篇用含铂方案，放疗剂量篇用含铂方案，放疗剂量45-69.6Gy45-69.6Gy(RR1(RR11有益于单放疗，近于有益于单放疗，近于1 1无差别无差别)同步化放疗同步化放疗:单放疗组单放疗组 1-3年死亡相对危险性年死亡相对危险性(RR)年份年份RR(死亡相对危险死亡相对危险)95%CIp值值1年年0.890.77-1.020.092年年0.920.88-0.973年年0.930.88-0.98Rako

27、vitch E,Clinical Investigation 2004;58:196-203序贯序贯CRTCRT和同步和同步CRTCRT的随机研究的随机研究 综合文献综合文献1245例例NSCLC序贯和同步序贯和同步CRT的生存状况的生存状况作者作者 例数例数 M S T(月月)1 2 3 5 序贯序贯 ：同步：同步 序贯序贯:同步同步 序贯序贯:同步同步 序贯序贯:同步同步序贯序贯:同步同步Furuse 3201 13.3:16.5 54.8:64.1 14.7:34.6 10.1:22.3 8.9:15.8Mornex 2122 13.8:15 23:35Curran 6113 14.6:

28、17Zatloukel 1024 12.9:16.6 53:69.2 14.3:34.2 9.5:18.6Furuse K,et al J.of Clinical Oncology 1999;17:2693Jassem J,Expert Rev.Anticancer Then 2002;2:402Curran W,et al.Lung Cancer 2000;29:S93Zatloukel P,et al.Lung Cancer 2004;46:87年生存率年生存率注：注：1 ，2 0.05，3 0.08，4 骨髓抑制以同步骨髓抑制以同步CRT有统计学意义有统计学意义 序贯序贯CRT(%)同步

29、同步CRT(%)P贫血贫血612NS白细胞白细胞1953中性白细胞中性白细胞40650.057食道炎食道炎4180.076恶心恶心/呕吐呕吐1539白细胞减少发热白细胞减少发热28NS肺毒性肺毒性24 序贯序贯CRT与同步与同步CRT的的34毒性比较毒性比较序贯序贯CRT与同步与同步CRT的的34毒性比较毒性比较(一一)、CALGB研究研究目的：目的：随机比较健择、泰素、随机比较健择、泰素、NVB含铂方案化疗的疗效含铂方案化疗的疗效方法：方法：诱导化疗诱导化疗CRT，各，各2周期，周期，DDP均为均为80mg/M2健择健择 1250mg/M2 d1d8 Q3w2，600mg/M2 Q3w2R泰

30、素泰素 225mg/M2 d1 Q3w2，135mg/M2 Q3w2异长春花碱异长春花碱 25mg/M2 Qw5，15mg/M2 d 43,50,64,71同步时同步时Ekerett E.etal J of clinical oncology 2002;20:4191G+DDP(%)Pxt+DDP(%)NVB+DDP()诱化诱化最佳缓解率最佳缓解率诱化诱化最佳缓解率最佳缓解率诱化诱化最佳缓解率最佳缓解率CR08019216PR356031473853MR562224SD401645174220PD569945早死亡早死亡002222不可评价不可评价153147132全部缓解率全部缓解率(%)4

31、0743367447395%CI275560862048528029605785G：健择，：健择，Pxt：泰素，：泰素，NVB：异长春花碱，：异长春花碱，DDP：顺铂：顺铂Voker EE,Jobchin Oncol 2002;20:4191方案方案缓解率缓解率毒性毒性G+PPxt+PNPMST(月月)18.3 19.5 17.71年生存率年生存率(%)6862653年生存率年生存率(%)281923MFE(月月)8.4 9.1 11.53年失败率年失败率(%)16%18%MFE：中数无失败生存期：中数无失败生存期毒性毒性G+PPxt+PNP3 4 中性白细胞中性白细胞(%)5153273 4

32、 血小板血小板(%)563 食道炎食道炎3535134 食道炎食道炎174123 4 呼吸困难呼吸困难14%20%52q三个新药含铂化疗的总三个新药含铂化疗的总MST=17个月，优于以个月，优于以往往SWOG的研究，但三个同步的研究，但三个同步CRT间无疗效差间无疗效差别，毒性有不同别，毒性有不同q血小板毒性见于血小板毒性见于GP，食道炎、中性白细胞毒性，食道炎、中性白细胞毒性较多见于较多见于GP和和PxtPqNP方案毒性较低方案毒性较低(二二)、巩固化疗、巩固化疗 指同步化放疗后化疗，目的扩大巩固作用，指同步化放疗后化疗，目的扩大巩固作用，2003年年David报告报告9504，方案基本同，

33、方案基本同SWOG的的9019，用用EP+放疗，但其后巩固化疗改用放疗，但其后巩固化疗改用DCT 3周期，两周期，两者的者的MST以以DCT巩固化疗为好，分别为巩固化疗为好，分别为26月月:15月月David R etal J.of clinical oncology 2003;21:2004方案编号方案编号 方案方案 MST(月月)95%CI%95%CI%95%CI9504 EP/放疗放疗-DCT 26 18-35 5443-653722-520991 EP/放疗放疗-EP 15 10-22 3421-47177-272年生存率年生存率3年生存率年生存率q毒性反应以毒性反应以DCT(9504

34、)为高为高 中性白细胞中性白细胞 分别为分别为 54%:32%血小板无差异血小板无差异 分别为分别为 7%:6%放射性肺炎放射性肺炎 分别为分别为 5%:0%食道炎食道炎 分别为分别为 19%:18%感染感染 分别为分别为 17%:20%(一一)、化疗联合放疗可增加缓解率、生存期，但毒性增加、化疗联合放疗可增加缓解率、生存期，但毒性增加(二二)、化放疗联合方式的重要性：、化放疗联合方式的重要性：序贯序贯CRT中化疗可用全剂量中化疗可用全剂量2周期，易于耐受，主要作用于抑周期，易于耐受，主要作用于抑制微转移，减少远道转移，同步制微转移，减少远道转移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相不宜全量，耐

35、受差，毒性相叠。主要作用加强局部控制又有叠。主要作用加强局部控制又有双重作用双重作用(三三)、化疗药物：以往为一、二代含铂方案化放疗起重要作用、化疗药物：以往为一、二代含铂方案化放疗起重要作用 近年三代含铂方案有作用较好的优点近年三代含铂方案有作用较好的优点(四四)、化疗和放疗同时用时，化疗药物要减量以免增加毒性化疗和放疗同时用时，化疗药物要减量以免增加毒性 如：如：NVB 15mg/M2/周周 健择健择 300mg/M2/周周(五五)、化疗距放疗的时间：化疗距放疗的时间：序贯化疗全量序贯化疗全量2周期结束后再放疗周期结束后再放疗同步多数于第一日开始同时用化疗、放疗同步多数于第一日开始同时用化疗、放疗(六六)、近年研究诱导化疗后同步近年研究诱导化疗后同步CRT或同步或同步CRT巩固化疗及诱巩固化疗及诱导化疗后同步化放疗或再加巩固化疗，然而会推迟治疗时导化疗后同步化放疗或再加巩固化疗，然而会推迟治疗时间，间，毒性增加毒性增加THANK YOU