新医课件 血液系统药物3学时循证医学绪论.ppt
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1、2023-1-12循证医学绪论循证医学绪论王守英 2023-1-12引言引言第一节循证医学的基本概念第一节循证医学的基本概念第二节循证医学的产生和发展第二节循证医学的产生和发展第三节实践循证医学的基本条件和有关问题第三节实践循证医学的基本条件和有关问题第四节实践循证医学的基本方法第四节实践循证医学的基本方法第五节循证医学的研究方法第五节循证医学的研究方法第六节循证医学对疾病治疗产生的影响第六节循证医学对疾病治疗产生的影响2023-1-12引言引言案例一:案例一:1989年的一项震惊整个医学界的研究实例在产科经常使用的226种方法中,临床试验或系统评价证明:20%有效或疗效大于副作用30%是有害
2、或疗效可疑50%缺乏随机试验证据2023-1-12案例二:案例二:从1950s起,医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。2023-1-12经验是不可靠的;医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估;应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。启示:启示:2023-1-12第一节第一节 循证医学的基本概念循证医学的基本概念循证医学循证医学 evidence-based medicine,EBM1990s 兴起的新兴交叉临床医学
3、基础学科“21世纪的临床医学”2023-1-12“Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”-David SackettEvidence-based medicine:what it is and what it isnt BMJ 1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”一、循证
4、医学的概念一、循证医学的概念2023-1-12“Evidence-based medicine(EBM)is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM2nd 2000“循证医学是指最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。”2023-1-12循证医学(循证医学(evidence-based medicine,EBM)是是一个循证实
5、践的医学过程。强调医生对病人的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据;结合医生个人的临床技能和经验;并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可,从而使医生和病人形成诊治联盟,保证病人获得当前最好的治疗效果。循证医学概念的表述:循证医学概念的表述:2023-1-12二、对循证医学概念的理解二、对循证医学概念的理解1、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程三个方面的有机结合2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据、循证医学的核心是高质量的临床研究证据 “证据”及其质量是实践循证医学的关键 高质量的研究证据:采用了防止偏倚的措施,确保了试验结果的真实性和
6、科学性的临床研究,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价(系统评价(SR)结果或高质量的随机对照临床试随机对照临床试验(验(RCT)结论,是EBM最高级别的证据,并作为权威临床指南最重要的证据基础。2023-1-12目前世界公认最好的临床证据的来源sourceDescription and/or Web AddressPrimary(undigested)sources MEDLINE EMBASESecondary(Predigested sources)American College of Physicians,ACP Journal Club InfoP
7、OEMs(formerly Journal of Family Practice Journal Club)Best Evidence Centre for Evidence-Based Medicine Cochrane Collaboration Bandolier(full text)National Guideline clearinghouse(Agency for health care policy and research)Physicians OnlineNational Library of Medicine Database1966-Derived from Excerp
8、ta Medica 1974-A C P J o u r n a l C l u b o n C D-R O M:http/www.acponline.org/http:/ started in 1997 with all first years of ACP Journal Club and all of EBMhttp:/cebm.jr2.ox.ac.uk/http:/www.cochrane.org/http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolierhttp:/www.ngc.gov/http:/ 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展2023-1-121、传统医学
9、模式存在缺陷、传统医学模式存在缺陷(1)经验医学为主(2)病理生理机制进行决策(3)零散的研究报告,注重短期疗效(4)病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出矛盾日益突出(1)人口增长、年龄老化(2)高新技术、高档设备、高价药品一、循证医学产生的背景一、循证医学产生的背景2023-1-123、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾间、精力之间的矛盾(1)每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上,年增长率为6-7%(2)内科医生每天需要阅读19篇医学文献(
10、3)传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展(1)临床流行病学和Cochrane协作网(有证可循)(2)卫生经济学、社会医学(3)医学统计学(4)计算机网络技术(5)信息检索技术 2023-1-12二、循证医学的产生二、循证医学的产生1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展,为循证医学的产生奠定了学术基础2023-1-12(1)公元前460-公元前370年,古希腊医师Hippocrates最早提出:不仅要依靠合理的理论,还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。(2)公元
11、980-1037年,阿拉伯医师Avicenna进一步指出:药物应当在无并发症的病例中进行评价,并与药物的动物实验结果比较,进行重复性研究。(3)1061年,我国宋代本草图经中提出:通过人体试验验证人参效果。(4)1644年,我国清朝乾隆时期编著考证一书,用“考证”方法解释儒家理论,首次提出了循证思维。(5)1747年,苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效,与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。(6)1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验,评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最
12、早记载之一。1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2023-1-12(7)1898年,丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。(8)1904年,丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系,开创了将多个研究资料合并,进行统计学再分析的先例。(9)1907年,Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献,制定特定标准来选择、提取供分析的资料,而后进行统计学分析,成为Meta-分析的雏形。(10)1948年,英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)
13、,由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效,也是世界上首次进行的规范的RCT。(11)1976年,美国心理学家Glass首次提出Meta-分析(Meta-alalysis)一词及其统计学分析方法。(12)1982年,英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念,即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中,从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。2023-1-122、相关学科学术思想的发展,为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年
14、代的系统评价(Systematic Review,SR)为循证医学的产生提供了最好的证据2023-1-12、循证医学产生的标志Evidence-based medicine:A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组(Evidence-based medicine Working Group)该文首次提出循证医学的概念,标志循证医学的诞生,表明一种新的医学实践模式正在兴起。2023-1-12、循证医学先驱人物Arch
15、ie Cochrane(1909-1988)()()Archie Cochrane 英国医师主要著作及贡献:2023-1-121971年,在Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services中明确提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益,健康服务中的随想2023-1-121979年,进一步提出“应根据特定病种/疗法,将所有相关的RCT联合起来进行综合分析,并随着新的临床试验的出现不断更新,以便得出
16、更为可靠的结论。”1987年,Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价,肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效,仅此一举,减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%,从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑,并指出其他专业也应遵循这种方法。2023-1-12()David Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席(19931995)主要著作及贡献:2023-1-121980年代初期,David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践,在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”(PBL)课程培训,探
17、索基于临床问题的研究,以提高临床疗效,为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著:1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM (1997 2000)3 Evidence-based medicine:What it is and what it isnt BMJ 1996,312:71-72 2023-1-12(3)Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心
18、、国际Cochrane协作网的创始人2023-1-12Iain Chalmers60年代中期获得医师资格,在英国和加沙地区行医7年;70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修,成为专职研究人员,特别关注卫生保健效果的评价;1978年-1992年创建国家围产流行病学中心,并任主任;1992-2002创建英国Cochrane中心,并任主任;1993年创建国际Cochrane协作网(Cochrane Collaboration,CC);2003年-James Lind图书馆编辑;关注临床治疗的第三方评价2023-1-12三、循证医学的发展三、循证医学的发展1、疾病谱的改变,迫切需要寻求新的疗效
19、判定指标2、医疗模式转变,供需矛盾突出,促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合,共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳,医师接受,公众了解(1)EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据;(2)英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中,产生了Evidence-Based Surgery、Evidence-Based Internal Medicine、Evidence-Based Gynecology&Obstetrics、Evidence-Based Ped
20、iatrics、Evidence-Based Nursing;2023-1-12(3)循证医学与医学各领域结合,产生了Evidence-Based Health Care、Evidence-Based Diagnosis、Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家,发展中国家在采纳、借鉴这些证据时,一定不要忘记结合自己的国情和民情,否则很难重复发达国家的效果”8、EBMEBHC(循证保健(Evidence-Ba
21、sed Healthcare,简写为EBHC))EBS(循证外科)关注:医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果,重视信息加工和第三方评价 2023-1-12四、学习循证医学的意义1、医疗:医疗:促进医疗决策的科学化、提高医疗质量;提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式 (1)高素质的临床医生与当前最佳的临床研究证据结合,尊重患者的选择,对个体诊治作出最佳决策。(2)增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性,防范、减少医疗纠纷。(3)对当前尚无安全有效证据的疑难病症,提供信息供临床医生进一步探索,促进临床实践发展。2、教育:教育:更新知
22、识;改进医学教育体制,成为终身学习者 3、科研:科研:为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量 4、管理:管理:卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化,高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。2023-1-12 传统医学传统医学循证医学循证医学1 1证据来源证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2 2收集证据收集证据不系统不全面系统全面3 3评价证据评价证据不重视重视4 4判效指标判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果(中间指标)病人最终结局(终点指标)5 5治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6 6医疗
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