类风湿关节炎诊断与治疗的变迁 课件.ppt

1、EULAR/ACR2009标准标准没有原因的关节炎没有原因的关节炎=1常规常规X线检查有典型线检查有典型RA侵蚀侵蚀即可诊断即可诊断RA 常规常规X线检查没有有典型线检查没有有典型RA侵蚀侵蚀进行进行RA评估系统评估系统受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2010 ACR

2、/EULAR RA分类流程图分类流程图关节肿胀关节肿胀11个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规常规X线检查有线检查有典型典型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提 常规常规X线检查有典型线检查有典型RA侵蚀直接诊断侵蚀直接诊断RA 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件1996年年2002年年HCQSSZMTXAzaD-pen GoldHCQSSZ

3、MTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionArthritis Rheum 2002,46:328-346;2008,59:762-784改善病情药物（改善病情药物（DMARD）ACR的的RA治疗指南治疗指南/推荐的比较推荐的比较2008年年HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab若干新的DMARDS 中国传统特色帕夫林 中国率先上市艾拉莫德

4、南美芦荟提取物双醋瑞茵-D-Glucopyranoside,5,6-(benzoyloxy)methyl.tdtrahydro-5-hydroxy-2-methyl-2,5-methano-1H-3,4-dioxacyclobutacdpetalen-1a(2H)-yl,laR-(1a,2,3a,5a,5a,5b)-OOOHOHOHCH2OHCH3OHOHOCCOOCH3H芍药苷结构式l 天然成分清楚：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷，苯甲酰芍药苷等5种单体组成。帕夫林作用于源头的风湿免疫性疾病的基础用药帕夫林作用于源头的风湿免疫性疾病的基础用药国家西药国家西药IIII类新药类新药-

5、帕夫林帕夫林致敏（致敏（上上 游游）CD4CTL自身自身抗体抗体直接杀伤直接杀伤炎症炎症因因子子TGP效应（效应（下游下游）增殖分化（增殖分化（中中 游游）抗原抗原CD4CTL免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂白芍总苷作用机制白芍总苷作用机制抑制抗原递呈抑制抗原递呈作用于免疫应答上游，抑制抗原递呈，从而降低淋巴细胞的过度增殖分化作用于免疫应答上游，抑制抗原递呈，从而降低淋巴细胞的过度增殖分化TGP抑制DC成熟的模型示意图1 Z.Zhou et al.International Immunopharma cology 14(2012)275282TGPTGP

6、抑制抑制DCDC成熟，进而抑制免疫介导的炎症成熟，进而抑制免疫介导的炎症Z.Zhou et al.International Immunopharmacology 14(2012)275282Ying et al.Arch Med Sci 2011;7,4:604-612白芍总苷保肝作用白芍总苷保肝作用lTGPTGP能抑制能抑制CClCCl4 4诱导肝损伤大鼠诱导肝损伤大鼠ALTALT升高升高lTGPTGP抑制抑制TNF-,TNF-,iNOSiNOS上升；上升；使使HO-1HO-1的表达进一步升高。的表达进一步升高。白芍总苷能保护白芍总苷能保护CClCCl4 4诱导的氧化损伤，机制可能是通过增

7、加诱导的氧化损伤，机制可能是通过增加HO-1HO-1的表达和抑制促炎因子的表达。的表达和抑制促炎因子的表达。lTGP组BMD值明显高于AIA组lTGPTGP能抑制能抑制抗原诱导关节炎（抗原诱导关节炎（AIAAIA）关节旁关节旁骨质疏松和防止软骨下骨质破坏的发生骨质疏松和防止软骨下骨质破坏的发生 Wei et al.BMC Complementary and Alternative Medicine 2013,13:186lTGPTGP通过抑制通过抑制RANKLRANKL的表达，改变的表达，改变RANKL/OPGRANKL/OPG（核因子（核因子kBkB活化因子受体配体活化因子受体配体/护骨素护

8、骨素 ）比）比值，从而抑制关节旁骨质疏松。值，从而抑制关节旁骨质疏松。lTGP组RANKL/OPG比值低于AIA组白芍总苷风湿疾病动物模型研究白芍总苷风湿疾病动物模型研究关节炎关节炎lTGPTGP与与MTXMTX联合应用能较好地缓解联合应用能较好地缓解JIAJIA患者的关节症状患者的关节症状,缩短患者症状改善的时间缩短患者症状改善的时间TGPTGP可应用于特殊人群：可应用于特殊人群：JIAJIA 帕夫林写入帕夫林写入儿童风湿病诊断及治疗专家共识一儿童风湿病诊断及治疗专家共识一曹兰芳，赵瑜，顾越英，等.中华风湿病学杂志，2006年2月第10卷第2期.lTGPTGP治疗治疗UAUA疗效与疗效与MT

9、XMTX相当相当24周后两组疗效比较备注：两组均口服醋氯芬酸肠溶片100mg,bid不良反应不良反应TGPTGP(20%)(20%)MTXMTX(66%)(66%)腹泻腹泻6 6-肝损肝损1 16 6肾损肾损1 12 2白细胞减少白细胞减少-1010脱发脱发-1515lTGPTGP较较MTXMTX不良反应少不良反应少李燕，于学军，胡俊平，等.现代预防医学，2012年第39卷第3期 TGP早期应用延缓病程进展早期应用延缓病程进展P0.05P0.05P0.05nMTX+LEF+TGP 33例nMTX+LEF 31例l联用联用TGPTGP治疗治疗活动期活动期RARA，提高疗效，提高疗效治疗治疗12周

10、后周后ACR缓解率缓解率王妤，李军霞，李小峰.中国医疗前言，2011年10月第6卷第19期.活动期联合用药，协同增效活动期联合用药，协同增效TGP可以降低MTX联合LEF治疗中重度RA所致的肝功能异常的发生率，同时降低肝损程度肝损程度（ULN）肝酶升高的比率1.9%10.1%2.9%12.4%12.4%4.8%24周两组肝功异常发生率Z.Chen et al.International Immunopharmacology.2013,15:474477.李志军,徐亮，李向培，等.中华风湿病学杂志,2013年3月第17卷第3期.发生率从34.83%降到9.52%肝损程度明显降低活动期联合用药，降

11、低肝损活动期联合用药，降低肝损1 1 独特的作用机制：帕夫林作用于抗原递呈阶段。独特的作用机制：帕夫林作用于抗原递呈阶段。2 2 应用于多种风湿疾病：应用于多种风湿疾病：RARA、ASAS、SLESLE、SSSS、3 3 应用于风湿疾病的不同时期：应用于风湿疾病的不同时期：早早 期期 活动期活动期 维持期维持期4 4应用于风湿疾病的不同人群：应用于风湿疾病的不同人群：儿童、女性、老人、肝功不良儿童、女性、老人、肝功不良帕夫林帕夫林-作用于作用于源头源头的风湿免疫性疾病的的风湿免疫性疾病的基础基础用药用药1234IL-1抑制剂双醋瑞茵抑制剂双醋瑞茵双醋瑞因抑制细胞因子：IL-1、IL-6和 TN

12、F-Pelletier JM et al,J Rheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的过度合成 Pelletier JP,et al.Clin Exp Rheumatol.2003;21(2):171-7抑制金属蛋白酶MMP Tamura et al,J Osteoarthritis Cartilage 2001;9:257-63促合成因子(TGF-)增加 Felisaz N et al,Osteoarthritis Cartilage 1999;7(3):255-67安必丁治疗骨关节炎的安必丁治疗骨关节炎的meta分析分析 A Meta-analysis of Contro

13、lled Clinical Studies With Diacerein in the Treatment of OsteoarthritisBurkhard F.Leeb双醋瑞因艾拉莫德治疗RA的作用机制：免疫调节作用：抑制NF-B的表达抑制炎症因子的产生：IL-1，IL-6,IL-17,TNF etc.抑制B淋巴细胞产生的免疫球蛋白 独特的骨保护作用：促进成骨细胞分化:目前发现的唯一促进成骨细胞分化的DMARD抑制破骨细胞生成 抑制金属蛋白酶MMP-1，MMP-3，保护关节软骨艾拉莫德结构式OOOHNSO2CH3NHCHO艾拉莫德治疗艾拉莫德治疗RARA机制及其独特性机制及其独特性免疫调节

14、作用：免疫调节作用：抑制抑制NF-NF-B B的活性的活性抑制炎症因子的产生：抑制炎症因子的产生：IL-1IL-1，IL-6,IL-6,IL-17,TNF etc.IL-17,TNF etc.抑制抑制B B淋巴细胞产生的免疫球蛋白淋巴细胞产生的免疫球蛋白独特的骨保护作用：独特的骨保护作用：抑制破骨细胞生成、抑制抑制破骨细胞生成、抑制RANKLRANKL通路通路抑制金属蛋白酶抑制金属蛋白酶MMP-1MMP-1，MMP-3 MMP-3，保，保护关节软骨护关节软骨 促进成骨细胞分化促进成骨细胞分化:目前发现的唯一目前发现的唯一促进成骨细胞分化的促进成骨细胞分化的DMARDDMARD艾得辛不同于其他艾

15、得辛不同于其他DAMRDDAMRD在在FLSFLS中，艾拉莫德选择抑制中，艾拉莫德选择抑制IL-17IL-17信信号，而号，而MTXMTX则选择抑制则选择抑制IFN-IFN-信号；信号；对于淋巴细胞，艾拉莫德主要抑制对于淋巴细胞，艾拉莫德主要抑制B B细胞，而细胞，而MTXMTX主要抑制主要抑制T T细胞；细胞；对于骨细胞，二者均抑制破骨细胞对于骨细胞，二者均抑制破骨细胞（艾拉莫德不抑制破骨细胞增殖，（艾拉莫德不抑制破骨细胞增殖，MTXMTX抑制增殖）；艾拉莫德可促进成抑制增殖）；艾拉莫德可促进成骨细胞分化，骨细胞分化，MTXMTX则无此作用则无此作用 Medical Affairs益赛普益赛

16、普25mg x2/周，迅速控制炎症周，迅速控制炎症胡大伟，鲍春德，陈顺乐等.中华风湿病学杂志,2005,11:664-668周ACR 20ACR 20ACR 70ACR 700 020204040606080802 28 8161624242424*达标患者百分比4 412122020*P0.05MTX (N=120)益赛普)MTX (N=120)益赛普(N=118休息痛握力肿胀关节数晨僵压痛关节数指标改善百分比胡大伟，鲍春德，陈顺乐等.中华风湿病学杂志,2005,11:664-668 使用类克使用类克，防止残疾！，防止残疾！全面缓解关节炎症全面缓解关节炎症快速显著改善临床症状体征快速显著改善

17、临床症状体征1抑制影像学进展抑制影像学进展2改善身体机能改善身体机能3,4强效改善系统表现强效改善系统表现急性期反应物恢复正常水平急性期反应物恢复正常水平4,5显著升高血红蛋白水平显著升高血红蛋白水平4,5,6改善长期生活质量改善长期生活质量5,6雅美雅美罗罗l关节肿胀和压痛l腱鞘炎/滑囊炎l骨及软骨破坏l关节畸形l运动范围受限等关节炎症关节炎症系统性表现系统性表现l乏力l贫血l骨质疏松l心血管疾病风险增加l恶性肿瘤风险增加1.Yazici Y et.al,Ann Rheum Dis 2012;71:1982052.Fleischmann RM et.al,J Rheumatol 2013;40:11326;3.Smolen JS,et al.Lancet 2008;371:9879974.Genovese MC,et al.Arthritis Rheum 2008;58:29682980.5.Nishimoto N et.al,Ann Rheum Dis 2009;68:158015846.Nishimoto N et.al,Mod Rheumatol 2010;20:222232.谢谢 谢谢!