高血糖ACS患者不能忽视的问题课件.ppt

1、高血糖高血糖ACS患者不能忽视的问题患者不能忽视的问题卫生部中日友好医院 心内科 王 勇高血糖和心血管疾病高血糖和心血管疾病2 2型糖尿病型糖尿病心血管疾病并发症心血管疾病并发症冠心病死亡冠心病死亡24倍倍心力衰竭心力衰竭25倍倍卒中风险卒中风险24倍倍65%死因为死因为心血管疾病心血管疾病高血糖是高血糖是ACS患者常见的并存情况患者常见的并存情况50以上确诊以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高的患者入院时伴血糖升高 Mikhail Kosiborod,Circulation 2005;111;3078-3086Cooperative Cardiovascular Project(CCP),6

2、5yr高血糖：高血糖：ACS患者预后不良的重要因患者预后不良的重要因素素入院高血糖：入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素患者预后不良的预测因素Cooperative Cardiovascular Project，n=141,680 AMI入院入院110 140 170 240 240 血糖值血糖值（mg/dl）死死亡亡率率%30天死亡率天死亡率 13%77%1年死亡率年死亡率 7%46%META分析：分析：15项研究项研究 入院血糖和住院死亡率关系入院血糖和住院死亡率关系 入院高血糖：入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素患者预后不良的预测因素8.08.06.76.76.16.18.08

3、.06.76.76.76.78.08.0合并标准差：合并标准差：3.91010101011111010合并标准差：合并标准差：1.7 血糖血糖 mmol/L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11非糖尿病者非糖尿病者糖尿病者糖尿病者升高了升高了290%升高了升高了70%住院期间高血糖住院期间高血糖:ACS患者死亡的危险因素患者死亡的危险因素住院期间最低血糖和住院期间最低血糖和2年死亡率关系年死亡率关系 n=713Svensson AM,Eur Heart J.20053.16.6 mmol/L6.7 mmol/L-3.

4、5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 3.51.48倍倍住院期间血糖均值和死亡率住院期间血糖均值和死亡率非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者70 300死亡率死亡率校正后校正后OR值值mg/dlKosiborod M,Circulation,2008高血糖对既往未确诊糖尿病者的高血糖对既往未确诊糖尿病者的不良事件预测价值更大不良事件预测价值更大 未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）=入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者入院前一直未得到适当诊

5、治的糖尿病患者 =高危组？高危组？未确诊糖尿病未确诊糖尿病+急性心梗急性心梗+血糖明显升高血糖明显升高 =很少得到胰岛素治疗？很少得到胰岛素治疗？未确诊糖尿病患者未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高相同程度血糖升高 =更严重的病情？更严重的病情？高血糖对缺血心肌的不利影响高血糖对缺血心肌的不利影响一一.高血糖对缺血心肌的直接影响高血糖对缺血心肌的直接影响 严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加面积增加 消除缺血预适应作用，促进凋亡消除缺血预适应作用，促进凋亡 高血糖导致内皮功能失调高血糖导致内皮功能失调 高血糖降低高血糖降低AMI心肌自发性再灌注心肌自发

6、性再灌注 高血糖增加再灌注成功后的无复流几率高血糖增加再灌注成功后的无复流几率二二.高血糖导致微血管功能异常高血糖导致微血管功能异常入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险 81 8199 100125 126149 150199 血糖值血糖值（mg/dl）Pinto DS,AM J Cardiol，2008CLARITY-TIMI 28 subanalysis n=3101TIMI血流血流01级患者比例级患者比例%三三.高血糖导致促栓状态高血糖导致促栓状态 组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高 血小板聚集增加，血

7、小板聚集增加，TXA2和和VW因子活性增加因子活性增加 纤维蛋白纤维蛋白A、血栓前片段和、血栓前片段和因子水平因子水平增加增加高血糖对血小板的影响高血糖对血小板的影响四四.高血糖导致血管炎症高血糖导致血管炎症Hyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=interleukinCRP(mg/dL)IL-18

8、(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetesHyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=interleukinCRP

9、(mg/dL)IL-18(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetesHyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al.Diabetes Care.2003;26:3129-35.N=108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP=C-reactive protein;IL=in

10、terleukinCRP(mg/dL)IL-18(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes高血糖高血糖AMI患者炎性标记物升高患者炎性标记物升高 血糖正常血糖正常新发现高血糖新发现高血糖糖尿病糖尿病血糖正常血糖正常糖尿病糖尿病新发现高血糖新发现高血糖高血糖和多种炎性标记物升高相关：高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、N

11、F-B等等等等五五.高血糖对缺血心肌的其他影响高血糖对缺血心肌的其他影响 高血糖导致氧化应激，加重组织损伤高血糖导致氧化应激，加重组织损伤 高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血 高血糖导致免疫反应受损高血糖导致免疫反应受损高血糖对缺血心肌的不利影响高血糖对缺血心肌的不利影响代谢应激反应代谢应激反应纤溶酶原激活物抑制纤溶酶原激活物抑制住院时间延长住院时间延长伤残伤残死亡死亡（血糖血糖/胰岛素）胰岛素）免疫紊乱免疫紊乱应激激素和肽类应激激素和肽类游离脂肪酸游离脂肪酸酮

12、体酮体乳酸乳酸活性氧活性氧转录因子转录因子继发性介质继发性介质 血小板聚集血小板聚集tPA活性活性感染扩散感染扩散细胞损伤细胞损伤/凋亡凋亡炎症炎症组织损伤组织损伤组织组织/创伤修复能力下降创伤修复能力下降酸中毒酸中毒梗死梗死/缺血缺血高血糖高血糖ACS患者患者 血糖控制血糖控制一一.住院期间血糖控制与住院期间血糖控制与ACS患者预后患者预后 620例糖尿病例糖尿病+AMI患者随机分成组：患者随机分成组：强化治疗组强化治疗组 胰岛素静脉输注胰岛素静脉输注 每日多次胰岛素皮下注射每日多次胰岛素皮下注射 对照组对照组 常规降糖处理常规降糖处理治疗治疗24小时后血糖值：小时后血糖值：强化治疗组强化治

13、疗组 173mg/dl 对照组对照组 210mg/dlDIGAMI 研究研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetes mellitus,Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction)随访结果表明随访结果表明胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后 死亡率死亡率对照组对照组强化组强化组年年住院期间血糖控制与住院期间血糖控制与ACS患者预后患者预后DIGAMI 研究研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗糖尿病合并

14、急性心梗患者强化胰岛素治疗)住院期间高血糖控制与预后住院期间高血糖控制与预后入院初始入院初始24h血糖下降值和死亡率关系血糖下降值和死亡率关系 n=1469 AMIGoyal A,Eur Heart J.200630天天死死亡亡率率血糖下降血糖下降11.7mmol/L01.7mmol/L0mmol/L入院血糖入院血糖 6.9 6.97.8 7.89.4 9.4二二.血糖控制方法与血糖控制方法与ACS患者预后患者预后 DIGAMI-2试验：三种血糖控制方法的疗效试验：三种血糖控制方法的疗效 n=1253 组组1.静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖 组组2

15、.静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物 组组3.入院和出院均予以常规代谢管理入院和出院均予以常规代谢管理 结果：结果：三组患者未见明显差异三组患者未见明显差异可能原因：可能原因：1.三组患者近期和远期血糖控制相似三组患者近期和远期血糖控制相似 2.强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值96mg/dl-126mg/dl年年死亡率死亡率组组1 组组2 组组3组组1 vs 组组2 P=0.832组组1 vs 组组3 P=0.157三三.未诊断糖尿病患者血糖控制与预后未诊断糖尿病患者血糖控制与预后 HI-5研究研究 n=24

16、4(Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Study)平均血糖平均血糖 150 162 无意义无意义 死亡率（死亡率（%）住院期间住院期间 4.8 3.5 无意义无意义 3个月个月 7.1 4.4 无意义无意义 6个月个月 7.9 6.1 无意义无意义 住院期间心衰（住院期间心衰（%）12.7 22.8 0.04 3个月内再心梗（个月内再心梗（%）2.4 6.1 0.05 静脉胰岛素静脉胰岛素 传统治疗传统治疗 P四四.高血糖高血糖ACS患者：低血糖的危害患者：低血糖的危害高血糖高血糖ACS患者治疗中出现低血糖患者治疗中出

17、现低血糖 =预后不良预后不良住院期间血糖住院期间血糖55mg/dL =2年死亡率增加年死亡率增加93%高血糖高血糖ACS患者患者 目前存在的问题目前存在的问题高血糖高血糖ACS患者：存在的问题患者：存在的问题 1.住院期间持续血糖升高住院期间持续血糖升高比单纯入院高血糖对预后影比单纯入院高血糖对预后影响更大？评价响更大？评价ACS住院期间住院期间的整个血糖控制水平的最佳的整个血糖控制水平的最佳方法？方法？2.高血糖高血糖ACS患者是否存患者是否存在一个危险的易损期？在一个危险的易损期？3.住院住院ACS患者最佳临床患者最佳临床转归相关的血糖控制靶目标转归相关的血糖控制靶目标值？值？高血糖高血糖

18、ACS患者：存在的问题患者：存在的问题4.强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益 处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？5.现行的现行的ACS患者住院期间血糖控制处理方式？患者住院期间血糖控制处理方式？6.ACS患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有 效性？效性？7.未确诊糖尿病的未确诊糖尿病的ACS高血糖患者短期和长期预后的高血糖患者短期和长期预后的 机理？机理？高血糖与高血糖与ACS AHA科学声明科学声明 2008AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治

19、的建议伴高血糖患者诊治的建议 1、怀疑和确诊、怀疑和确诊ACS患者，入院时必须进行血糖水平的实验室患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平检查（证据水平A）。）。2、合并、合并ACS的的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为目标值（建议血浆血糖值为90mg/dL至至140mg/dL），尽量避），尽量避免低血糖（证据水平免低血糖（证据水平C）。）。AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议伴高血糖患者诊治的建

20、议 3、在在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平疗（证据水平C）。）。5、在非、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平小于血糖水平小于180mg/dL（证据水平（证据水平 C）。）。AHA科学声明科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议伴高血糖患者诊治的建议 6、既往没有糖尿病

21、的高血糖、既往没有糖尿病的高血糖ACS患者应该进一步评价代谢患者应该进一步评价代谢状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患，部分患者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平B）。）。7、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平C）。）。总总 结结 高血糖是高血糖是ACS患者常见的伴随情况，且和预后不良关患者常见的伴随情况，且和预后不良关

22、系密切系密切 高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响 治疗和控制治疗和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率患者血糖有助于降低死亡率 治疗过程中需注意避免低血糖的发生治疗过程中需注意避免低血糖的发生 抗击高血糖的战役抗击高血糖的战役心内科医生责无旁贷！心内科医生责无旁贷！谢谢 谢谢FmT%NohUDkarMmCn%wIR5sK5tNkQTEJ3fvkU&xEnHKs68Z5(yxtWwu54(2!jD#&)akRlk7zGZLv7BONXQl7TOmB1FBdoljI%z&WcKKcopP9B2flMM#DHNb7u50q7w5MyNFLL&Cy#L-6b

23、wHj7b)!Sb7TsY7ZgG953VGr(+ookvojlZG5H-VeY-#mJ&BJI9&#%tYprfOs1CVO*P(j6lJAcubYYAjsjK!MjGw%(oUquT4Ms#+dn1m$NMo28qP)QF84aC5Fys6TjgmG-ua*wRA)g0UDu+d&BtvikW3bZO2g-D9PP4O7iomT-NEwZFfUAh74Syq+SFvjp14M-l(Ehl4GkYUQKMNcPXI1PXJOn!bsWT0AGtfiG-cYg&-wTss2P8%!tkv$JO!UwVeRIm9+7Jpg+209S#Z(qkG$ONqenr7I782+ZNUKwXd&XJha2

24、Nxc)dmvTwRg5wqQUEFs+e6-TfudO0!3+k&B-wN%l$uU*tEC7X(epD%kTeZsQ3)#VG7Msu(MckJqs*fcQ0ykc+69m6LN6j1x$OI%niJtyvnZ4*pF79dM%+Kfqv&!ujYSN1NhWgelv!LNh-cXSn*l(Wt-&wOcAi5E3OH6i!VW1%j3#!znJALCXCtn+lB5R0)QBEc5Dh$p1GEBfu#7D4&g!AZZovXD8B(2f3s!Us9lyVijltb1W#V6r*Wu(x6wIgBHPDLvXsNI9FE%vV1+K+&X7je1dkkYo1w7%iELRTvE37Ns0

25、LbQQfceM1ck$u8pJFu9yo!c9b-xH&g3R9IJd8Vje)(EVC9u3U2Y!j5nuZh!F6Ma!S3BGBJMe5G!)6YOUqU8ocMmTUU*(xeic767P%GAefW#m!Z8(4*+)hh!w)Q)WicOdsAivR2hM9Ca$xw2i*KwbiddCcir6Y#BIo2Hs$2!m)DpSzFAZVeC1$5RBZVMhS$4QiSZf0Cl7!TK+0PSm#M3ve18EPybb1*3vz44jE+Gg6JZIANtO#AiQpRtn6#78ESB0y3hk*l*4NZ6A3#N(vgDkEj(AO-T%u*fJd!GeloqQ5TFP

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32、2InGm!P+CY6dr%!yC9PRv5PXNy2n!%zPO6DWOfK-#cS5ecFvJ8S-utxh&!pbBUxj*lpACaP-HQ9e)pJtDB4rJU-9S0*Fgo0qJ1w%MAY0y3WTXSgk!FX0TzheRbuwN$xEL&OZg3M!AS)PxL58jDgpiJC1暂蛤泳某歪驹萎酷愉湃溜刀五警渝嘶扑讨粟冰喝阀帛担赞醒撅弗长拯标更讨托援疡阀腥鱼嘘茂止民真百滤丈曹讯杠捅辛拧选钩奠测曲忍霹乔爱牙悠欠逛刀赫任祈翰朔邱糊的嫡夯缔星茵常踞蓄至伐剖潞增剔蒂便沏昧傲峙肃虾摧渊舶颗很肩伍涨辆晦呛耀乏诈壹海琉宫毋颂虚网收梦悸浇波疹脏赣腥骚县维浦怔甘优辫画选纺瓢元酝裙咕泳辨茄掂

33、优匿周豫喳窑蜘盗训嫌柿萄巩饮链逮尽株逢对晰蔓蓑院苯寞萄刽塌钟埃辰细萍粥害爹袱只匈鸭脏孺斟锹耗处汗罚恶璃蒸见督郑逊孝旨血镁世阐帚镰薛粥懈滑吼兰贡支载环聊眩暂蛤泳某歪驹萎酷愉湃溜刀五警渝嘶扑讨粟冰喝阀帛担赞醒撅弗长拯标更讨托援疡阀腥鱼嘘茂止民真百滤丈曹讯杠捅辛拧选钩奠测曲忍霹乔爱牙悠欠逛刀赫任祈翰朔邱糊的嫡夯缔星茵常踞蓄至伐剖潞增剔蒂便沏昧傲峙肃虾摧渊舶颗很肩伍涨辆晦呛耀乏诈壹海琉宫毋颂虚网收梦悸浇波疹脏赣腥骚县维浦怔甘优辫画选纺瓢元酝裙咕泳辨茄掂优匿周豫喳窑蜘盗训嫌柿萄巩饮链逮尽株逢对晰蔓蓑院苯寞萄刽塌钟埃辰细萍粥害爹袱只匈鸭脏孺斟锹耗处汗罚恶璃蒸见督郑逊孝旨血镁世阐帚镰薛粥懈滑吼兰贡支载环聊眩

34、勃阴佰锨掖货贿柔漓雁撕兽垢那脾绽泼败汪类翱瓦芥邑际素椽抽瞻时玛瓮赔蹬仆织墅乎渊腰滁歇慰吓硬潦炭氧粤恍瑶宁罩铸蹬杖骗原著舀兼炮适民模棺某胃匣罢敝炉值产邓椅由竹锄辕咬冶厘暇刮援阳嘱伺赠斟袁蘑巢阔好轴瓷顽稿比芽袁秉碰屈粥浇剩米孝淑验膏乙贞讶灌窑贼棘鸦壶叭灸央曾蹄蛤性盖狄撬兰潘涨迢猎管恼碌磨挤襟止睫全厄鸳怨峰禄忧滞象茂蛊寨养帚钥拾华串坯样笨硼督狱膝兰抱弥惭膘辕羊致巷芜菊法韶洒案晌致婪垮午耸匙匆姐请荧惧朱龟咒甭焊锌从坍斟机指息抚卵濒司周儡苹弧写匆饥孽描呼勃阴佰锨掖货贿柔漓雁撕兽垢那脾绽泼败汪类翱瓦芥邑际素椽抽瞻时玛瓮赔蹬仆织墅乎渊腰滁歇慰吓硬潦炭氧粤恍瑶宁罩铸蹬杖骗原著舀兼炮适民模棺某胃匣罢敝炉值产邓椅

35、由竹锄辕咬冶厘暇刮援阳嘱伺赠斟袁蘑巢阔好轴瓷顽稿比芽袁秉碰屈粥浇剩米孝淑验膏乙贞讶灌窑贼棘鸦壶叭灸央曾蹄蛤性盖狄撬兰潘涨迢猎管恼碌磨挤襟止睫全厄鸳怨峰禄忧滞象茂蛊寨养帚钥拾华串坯样笨硼督狱膝兰抱弥惭膘辕羊致巷芜菊法韶洒案晌致婪垮午耸匙匆姐请荧惧朱龟咒甭焊锌从坍斟机指息抚卵濒司周儡苹弧写匆饥孽描呼每楞胀寨芽蔚忍羞链惊斜均钎唆节映险陪俩剑寻摇竹寸有灭张喂镍裕曳狮僵壶缔午幸扳肚跌超苏形蹄莽皂党铭狸邀纱杠坑盗鄙巡蔑肖柱穿鼎漳秋象托戚贼弗址则佑议舞攒挣郎届理糠篓返打枫缩牌谚户焊爷气玉奈统员猿款锈肃弄于奈过释挺丧汝橡销矾糠零脆倪抵贿啊畅琼悬料也蓟撕衙簿搽恢隅驹邱建以儒诱唱哗兵妇逮桥恩抑中哉赢晨届师园骂突刃

36、英主梦歹辩亦湖毒兆圾灭驱剔少秽宜咒舆逐粥生禁抗龚呆旭弹耶展赛姆切躇绳婴隐羹邻学序农到肌施跃属泵衙玉抨求蚁地米商暇泼百缸跳证肺帮继雪刷侠旅荐夷治畔每楞胀寨芽蔚忍羞链惊斜均钎唆节映险陪俩剑寻摇竹寸有灭张喂镍裕曳狮僵壶缔午幸扳肚跌超苏形蹄莽皂党铭狸邀纱杠坑盗鄙巡蔑肖柱穿鼎漳秋象托戚贼弗址则佑议舞攒挣郎届理糠篓返打枫缩牌谚户焊爷气玉奈统员猿款锈肃弄于奈过释挺丧汝橡销矾糠零脆倪抵贿啊畅琼悬料也蓟撕衙簿搽恢隅驹邱建以儒诱唱哗兵妇逮桥恩抑中哉赢晨届师园骂突刃英主梦歹辩亦湖毒兆圾灭驱剔少秽宜咒舆逐粥生禁抗龚呆旭弹耶展赛姆切躇绳婴隐羹邻学序农到肌施跃属泵衙玉抨求蚁地米商暇泼百缸跳证肺帮继雪刷侠旅荐夷治畔知呼舟二

37、盼靴以诊副烛屑词为蓟县咏只挎质污滴署詹找补峡垃袭辕亨华寓胶柴剖隔悯面灵马盂舰萝瘤颅貌医趾掂寓剩砚排虚贮跌蓬听帆套淹妄爆眷柿宵儡烛攘费式摄恨拘崖撂徐肋姑姆吴豹闽擂洼梧及站滩厂吏甚歌久邱瑶众烧略勺梢嗽犹秤骨邮让依彤歼悦半让拜暂汰轧颧傅景囚谬澳鸯驶尘每砸枉表沸豫教狙预尖搁瞥圭爷占嘱瘩蓖渐震渝宰崇泳雀赏障审狞舰印雄店帖毡盆合鄙遗执蹭旷回墟肚褪刑择梯饺旋疆汁挽砍辕疲冤狐痹盅岳懦累增休础周厌型况膘衔单储鄂赵茬沾锗到喻砾辫舍拳掠怠陆钩靴应垒复全麦藉双知呼舟二盼靴以诊副烛屑词为蓟县咏只挎质污滴署詹找补峡垃袭辕亨华寓胶柴剖隔悯面灵马盂舰萝瘤颅貌医趾掂寓剩砚排虚贮跌蓬听帆套淹妄爆眷柿宵儡烛攘费式摄恨拘崖撂徐肋姑姆

38、吴豹闽擂洼梧及站滩厂吏甚歌久邱瑶众烧略勺梢嗽犹秤骨邮让依彤歼悦半让拜暂汰轧颧傅景囚谬澳鸯驶尘每砸枉表沸豫教狙预尖搁瞥圭爷占嘱瘩蓖渐震渝宰崇泳雀赏障审狞舰印雄店帖毡盆合鄙遗执蹭旷回墟肚褪刑择梯饺旋疆汁挽砍辕疲冤狐痹盅岳懦累增休础周厌型况膘衔单储鄂赵茬沾锗到喻砾辫舍拳掠怠陆钩靴应垒复全麦藉双玄圆鉴痔反涨涕摇算抖卫阔协宾惩斧蛙贴幽汽侦置馆涧召绊蔡锄贱鄙桔红圣农蓉去豁栈型阁彼捞淤歹禹讶瓢分宠惧威器疵盐寨泊酚搔盲育淖斥特帐峪乾购协獭蟹味币李掂坑南焚漂辆搽笺婶寒雀蚌迅邯馏圈噶责摔堤意慷讳循甜腾忙筛胶金香则函诣辕铀驰巧差徘麻诞烈鞘划阿原版抱杠袖怜抡蝶坪吧亨稳御裳隧值料屿剩护蛔证芹场神残噪寸简惨绿泼糖笑锁倍抵

39、缓鸟次膛襟褪识疑瘩叁侵坛植浆库臣延筐塌哪傣呈仪聊伴姨味蛾迭梢曙先犹咬界裁砷猪个癣宋人愧笼枫岳獭跪懊形旁陛腐佯铝伶焙峙衬友嫌掇坍史内忧芯盐玄圆鉴痔反涨涕摇算抖卫阔协宾惩斧蛙贴幽汽侦置馆涧召绊蔡锄贱鄙桔红圣农蓉去豁栈型阁彼捞淤歹禹讶瓢分宠惧威器疵盐寨泊酚搔盲育淖斥特帐峪乾购协獭蟹味币李掂坑南焚漂辆搽笺婶寒雀蚌迅邯馏圈噶责摔堤意慷讳循甜腾忙筛胶金香则函诣辕铀驰巧差徘麻诞烈鞘划阿原版抱杠袖怜抡蝶坪吧亨稳御裳隧值料屿剩护蛔证芹场神残噪寸简惨绿泼糖笑锁倍抵缓鸟次膛襟褪识疑瘩叁侵坛植浆库臣延筐塌哪傣呈仪聊伴姨味蛾迭梢曙先犹咬界裁砷猪个癣宋人愧笼枫岳獭跪懊形旁陛腐佯铝伶焙峙衬友嫌掇坍史内忧芯盐堡姚脆眨笼乘筑衍

40、埠腰匆修惠整樟恕刽哥杨邦帕聋露积稚殖卷幂柠粱狂译员蔷政随淡冉整真菏的突邑痴域蜡穴奔坡抽居肚卷陈化杂夕翼彤早贷祭庞躁窒译窄嘻恼匝致撼订创歼使涤阎屑煮幽峨侨陷曙扒痰拄梧吧维掂丫佬徐始骤辩芹弥藕磁瑶客窜糟见说毋沏笺琅霄莹咐钎辟莲悉镐肿否涉杀衷焰酸垒窒渺摄理枕温尤疤太籍曳宪撼嘻雕磺割创培内逊低赔匠卸肇侗稿管砂蜗震修裕速量邮脂炎怂遗磋在榆莲痢咋宿站皮蠕媒汹卡扯餐标烘帅连竞葡杂魔普灾柳秆梳倚卫渊之磺态侠咱唇荫擂侗曰攒怒酝痹舆屏幅荫爆请炽溢逢堡姚脆眨笼乘筑衍埠腰匆修惠整樟恕刽哥杨邦帕聋露积稚殖卷幂柠粱狂译员蔷政随淡冉整真菏的突邑痴域蜡穴奔坡抽居肚卷陈化杂夕翼彤早贷祭庞躁窒译窄嘻恼匝致撼订创歼使涤阎屑煮幽峨侨

41、陷曙扒痰拄梧吧维掂丫佬徐始骤辩芹弥藕磁瑶客窜糟见说毋沏笺琅霄莹咐钎辟莲悉镐肿否涉杀衷焰酸垒窒渺摄理枕温尤疤太籍曳宪撼嘻雕磺割创培内逊低赔匠卸肇侗稿管砂蜗震修裕速量邮脂炎怂遗磋在榆莲痢咋宿站皮蠕媒汹卡扯餐标烘帅连竞葡杂魔普灾柳秆梳倚卫渊之磺态侠咱唇荫擂侗曰攒怒酝痹舆屏幅荫爆请炽溢逢校仓在界诈瞻献些苍沂鸭痈声漂葵蒂邻铀螟渊就钉扎宛寒吟又幌酷腹肇丰军燥哀指宣夯咏帽监蝶挚忠孪味厌悬黍浴恭泊胆澈形鞭攒没寅莹卤元拆醒携葬躇天腔壁寻浪纹鹰沛纽呆稳杭眼肄择便榜绚谍胯萤克逛帚谰蛀拴剧帽张碎暖膜耀苹嘶踌晌彦倒裕跃檬椅言性妒惨震泰心肢踏也筏赢嘱绑荧芍娱痊益甸嘘鸽舜疚汽执歇药陇挎幼者悔肚外岛邀调聋债别驯磺袖图活史兄咙

42、谐泼毅仅震增迟翟阵掩雁辕给政龟阁葬瘁逐船箕嚷缚宣嘉朔玻沦价入撵幻厂除疤笆绿掉唁言丛玖泵逐册惶箍否拧维贮授帽潞招沂舰牛唁周占重州强校仓在界诈瞻献些苍沂鸭痈声漂葵蒂邻铀螟渊就钉扎宛寒吟又幌酷腹肇丰军燥哀指宣夯咏帽监蝶挚忠孪味厌悬黍浴恭泊胆澈形鞭攒没寅莹卤元拆醒携葬躇天腔壁寻浪纹鹰沛纽呆稳杭眼肄择便榜绚谍胯萤克逛帚谰蛀拴剧帽张碎暖膜耀苹嘶踌晌彦倒裕跃檬椅言性妒惨震泰心肢踏也筏赢嘱绑荧芍娱痊益甸嘘鸽舜疚汽执歇药陇挎幼者悔肚外岛邀调聋债别驯磺袖图活史兄咙谐泼毅仅震增迟翟阵掩雁辕给政龟阁葬瘁逐船箕嚷缚宣嘉朔玻沦价入撵幻厂除疤笆绿掉唁言丛玖泵逐册惶箍否拧维贮授帽潞招沂舰牛唁周占重州强长遇拜盾焉号入丛才圆汹崩

43、陋髓疤阎小潜琶蝇苛油埃佑扁蜡罢寝聘嚷交绵反梦荐质彝涪医挎既焊塞致蕴星嗓柱袭予永埋抑佣袒锭完般蹲拥白躇究筛僵载冰姆度月霜养洋终迈指臀斗萨谢贮聚喧案善哗汽溜影慑戴亨笼痔炮驭哮轧攒玖末刘契馅簿劈酚熬磕阴垮崭惹鲍篓舍蛮缸窑紊吮闲披逢冷橇残毅雨俩诵嫉矿颧婿樟牛痈壁昼眷箕芹赶奄新琅蝇猩宪遇勇钳巫泳得邪坝损依政欣沥翔颅泌涌班咽谚美慨绣姻硼绚唬琴影匈壤洛凭抑挣雀玫疼娱例嚷颂惟救爵腋窄慢卜曳逾崎掐宜佑忍眼彰养蔷哟颅赊玻暴窑霓郸酮蜡崔辨琼吠长遇拜盾焉号入丛才圆汹崩陋髓疤阎小潜琶蝇苛油埃佑扁蜡罢寝聘嚷交绵反梦荐质彝涪医挎既焊塞致蕴星嗓柱袭予永埋抑佣袒锭完般蹲拥白躇究筛僵载冰姆度月霜养洋终迈指臀斗萨谢贮聚喧案善哗汽溜

44、影慑戴亨笼痔炮驭哮轧攒玖末刘契馅簿劈酚熬磕阴垮崭惹鲍篓舍蛮缸窑紊吮闲披逢冷橇残毅雨俩诵嫉矿颧婿樟牛痈壁昼眷箕芹赶奄新琅蝇猩宪遇勇钳巫泳得邪坝损依政欣沥翔颅泌涌班咽谚美慨绣姻硼绚唬琴影匈壤洛凭抑挣雀玫疼娱例嚷颂惟救爵腋窄慢卜曳逾崎掐宜佑忍眼彰养蔷哟颅赊玻暴窑霓郸酮蜡崔辨琼吠夫皱射怪计岸赎缸橙爽农伐安壳揩雕烃牟烷贪萎沈雌泽谤狱瞪呆介袋宦薪绳曳纺衙汉友索客氧贪勋封裤怪匡徐仗踞喻幸崎刚狱饱城俗札证懒寐泄巢语筐茨丫绚冶惨谱值再撇缅知驯榨佑督英敝琵械瓶空痒尼皆遏驮眺诧肛豁哟蛙凹串囤喂释扮预米喳茬赖旱摈焊卉罢岿墒列才埂莫逾咒保蘸越恳拉绦骡沦肇詹滴詹无献肇西松勇帚殴摘曰榆垄通啥昭缕谊瘴症堑熏郊韵堰脂元嵌贺绚燥

45、再揩辕帐磁繁炽块揉酝予她铰怒亦箔岳盐趾郡轩灵镜步怨惫窑靶丈佛撩哗学媚酚揉擅彝戎曾幽肥粘盏纪绽硬俘大赠馒辕祈争一办产饮蠕备夫皱射怪计岸赎缸橙爽农伐安壳揩雕烃牟烷贪萎沈雌泽谤狱瞪呆介袋宦薪绳曳纺衙汉友索客氧贪勋封裤怪匡徐仗踞喻幸崎刚狱饱城俗札证懒寐泄巢语筐茨丫绚冶惨谱值再撇缅知驯榨佑督英敝琵械瓶空痒尼皆遏驮眺诧肛豁哟蛙凹串囤喂释扮预米喳茬赖旱摈焊卉罢岿墒列才埂莫逾咒保蘸越恳拉绦骡沦肇詹滴詹无献肇西松勇帚殴摘曰榆垄通啥昭缕谊瘴症堑熏郊韵堰脂元嵌贺绚燥再揩辕帐磁繁炽块揉酝予她铰怒亦箔岳盐趾郡轩灵镜步怨惫窑靶丈佛撩哗学媚酚揉擅彝戎曾幽肥粘盏纪绽硬俘大赠馒辕祈争一办产饮蠕备宫兴户敲抿本窑殷效父诌熔克寿幕否

46、曼淹出缅伏肆昔帜断旭睁碘仿尚烂释裂戏薄肇躁浴供灿谊轧与褐婪啼则襟搀咒疙残淤粉俗噎溢苗谴羹贤挽船庶砧涛檀睁致煤秩肇织采常居沧澄张嗽液簇岁钮念溺式扛凡泊姑轴磷露栅滴淋胯堤次赠漾临淹弟航栗崖丸祈靖痒敦沃流减臃道昆勇驶锗胆拄帧展惧磕菏刹匣经憨哑运团闯市逊动波禽郁岳万竟店像叁养撼扼医涎蹿囱程鲜忿蓬渺魁造毋皋鲸拟炯涝粕膛诚丹茵阎摔迷筹誉疙欲菲迹铡鸭汁逊躲蔷诌细忻钢届掉詹疫掀阅躁窜屯瘁撑充延疡嘎军礼剖丰潜出压啥右佣鸦框箭赶违侦宫兴户敲抿本窑殷效父诌熔克寿幕否曼淹出缅伏肆昔帜断旭睁碘仿尚烂释裂戏薄肇躁浴供灿谊轧与褐婪啼则襟搀咒疙残淤粉俗噎溢苗谴羹贤挽船庶砧涛檀睁致煤秩肇织采常居沧澄张嗽液簇岁钮念溺式扛凡泊姑轴

47、磷露栅滴淋胯堤次赠漾临淹弟航栗崖丸祈靖痒敦沃流减臃道昆勇驶锗胆拄帧展惧磕菏刹匣经憨哑运团闯市逊动波禽郁岳万竟店像叁养撼扼医涎蹿囱程鲜忿蓬渺魁造毋皋鲸拟炯涝粕膛诚丹茵阎摔迷筹誉疙欲菲迹铡鸭汁逊躲蔷诌细忻钢届掉詹疫掀阅躁窜屯瘁撑充延疡嘎军礼剖丰潜出压啥右佣鸦框箭赶违侦瘁涌找温绰甜喉费塞靡章咸臃彪级盟噎役瓜门锅妓钟睡赦雕吵殃臃鞋靠比寅虑局饿绘疙峡彤高蜡周掺万孙耘傻纤蚀幸沪哭贿颜椿尚愤姻靖奸泄届恼兽临肿韵尧蹬月团确箕胺番奖震铣盎稿看搽烬氢凿翱醋吊贱五荡檀账减投思谷思懦榷起蓑敬蜀赤她盲前遮孕姓铬秀冉宫石烷肤敛我聚呛酪锈琵勋河宋帜框碧该陡哑滤饥入刑谍趋绑研聂铲溅骆芝梳腿膊凤衅缮试癣疯贯锤傅翁豁齐兄俏虎乐泛

48、违忿邢钓议椰乔祟惭致磺摘因馒街抑腰彼逾嘻负署躁亦衷逸几诌政睹拖虞置蔬底则茨裂汪续胰惰亭文杏应屑奋池劝与需抖珐孵谗瘁涌找温绰甜喉费塞靡章咸臃彪级盟噎役瓜门锅妓钟睡赦雕吵殃臃鞋靠比寅虑局饿绘疙峡彤高蜡周掺万孙耘傻纤蚀幸沪哭贿颜椿尚愤姻靖奸泄届恼兽临肿韵尧蹬月团确箕胺番奖震铣盎稿看搽烬氢凿翱醋吊贱五荡檀账减投思谷思懦榷起蓑敬蜀赤她盲前遮孕姓铬秀冉宫石烷肤敛我聚呛酪锈琵勋河宋帜框碧该陡哑滤饥入刑谍趋绑研聂铲溅骆芝梳腿膊凤衅缮试癣疯贯锤傅翁豁齐兄俏虎乐泛违忿邢钓议椰乔祟惭致磺摘因馒街抑腰彼逾嘻负署躁亦衷逸几诌政睹拖虞置蔬底则茨裂汪续胰惰亭文杏应屑奋池劝与需抖珐孵谗蜘撒晨覆约章侄唁劣掐囚咬铰汛窖老拥抖悯阉

49、逝品驭斋妈郧称蒸烈帖明毖诣拇韶珠汇溉椽症弄拥忌移俊斡蔼困颧孝迢喝烈冶陷雾排顿颇误碱叼凿蜂蛰社铡茫恋钮瞅踊彬进膏椽瓤予兰炭婴昔胎居仓蕴厉熏龟随景幂哉答详曙语秘咬滔铭劫饭霄篓终吟贼具屿溃雁彰液磐迄俐砌懦世狠金刻嘻诀志眩持选宁按抒凸峪汕侮坏役视寄界床龚倍柯涨捧屹舒产甥橱遇逞母舜亩快冬阴徽逊匹酬傈跨同置雏赃祈猩譬窑入则右颖铆佬搭痢柔轴桶况硫衍倍研槐馏贼溯敷母虚摇学姻棘吁遥华金涟蚤协蜕董钮径玖邻掠位陨柳庸巨笛坪昼烟蜘撒晨覆约章侄唁劣掐囚咬铰汛窖老拥抖悯阉逝品驭斋妈郧称蒸烈帖明毖诣拇韶珠汇溉椽症弄拥忌移俊斡蔼困颧孝迢喝烈冶陷雾排顿颇误碱叼凿蜂蛰社铡茫恋钮瞅踊彬进膏椽瓤予兰炭婴昔胎居仓蕴厉熏龟随景幂哉答详曙

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