胃癌中西医治疗进展课件.ppt

1、1/12/2023胃癌胃癌中西医治疗研究进展中西医治疗研究进展 1/12/2023流行病学流行病学 世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万，高的可超过100/10万，低的则不足10/10万 日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区 非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低 1/12/2023流行病学流行病学而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。我国属胃癌较高发病区我国属胃癌较高发病区中国胃癌男女人口死亡率中国胃癌男女人口死亡率 男性为男性为20.9/10万，女性为万，女性为10.2/10万万 高居各类恶性肿瘤之首高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差

2、异存在明显城乡差异 城市：城市：15.3/1015.3/10万，农村：万，农村：24.4/1024.4/10万万 农村是城市的农村是城市的1.61.6倍倍 1/12/2023流行病学流行病学 我国我国/期胃癌占总胃癌患者期胃癌占总胃癌患者60%60%以上以上1/12/2023流行病学流行病学中国胃癌患者预后中国胃癌患者预后-5-5年生存率年生存率AJCC分期分期 美国美国 日本日本 中国中国A 78%95%93.7%B 58%86%80.2%34%71%65.7%A 20%59%44.8%B 8%35%23.1%7%17%10.8%总计总计 28%61.4%40%1/12/2023胃癌现状 全

3、球每年死于胃癌约有700000例，在我国，每年约有30 万新发病例，占恶性肿瘤发病的21.66%，每年有24.4 万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡的21.99%，死亡人数占各种肿瘤之首。1/12/2023胃癌现状 胃癌早期诊断率低、根治性切除率低、5年生存率低。如何提高胃癌治愈率、改善晚期胃癌存活，始终困扰着临床肿瘤医师。1/12/2023发病病因发病病因饮食饮食HP感染感染种族遗传种族遗传癌前状态癌前状态环境环境吸烟饮酒吸烟饮酒病因病因1/12/2023发病病因发病病因遗传因素遗传因素 胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率 二级亲属患病率二级亲属患病率 一一般人群患病

4、率。其中一级亲属的患病率是一般人群的般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的2-32-3倍。倍。一小部分胃癌（一小部分胃癌（1%-3%1%-3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。据）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，估计，25%25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。1/12/2023发病病因发病病因 饮食因素饮食因素 MirvishMirvish的的“亚硝酰胺病因学说亚硝酰胺病因学说”，含氮化合物，含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条

5、件下发生亚硝化反随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。腌制、腌制、烟熏、烤炙烟熏、烤炙食品及存放过久的食品（尤其是鱼和肉类）食品及存放过久的食品（尤其是鱼和肉类）与胃癌的危险性增加有关。相反，大量新鲜水果和蔬菜与胃癌的危险性增加有关。相反，大量新鲜水果和蔬菜的摄入可降低胃癌的危险性。最近日本和美国胃癌发病的摄入可降低胃癌的危险性。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被认为与饮食情况的改善密切相关。率的下降都被认为与饮食

6、情况的改善密切相关。1/12/2023发病病因发病病因环境因素环境因素 移民美国的日本人从第二代开始，胃癌发病率低于居住在本移民美国的日本人从第二代开始，胃癌发病率低于居住在本土的日本人土的日本人 胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，发病率越高。胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，发病率越高。对接受放射治疗病人的研究发现，暴露于对接受放射治疗病人的研究发现，暴露于15-30Gy15-30Gy的照射量可的照射量可使胃癌危险性增加使胃癌危险性增加2-32-3倍。可能提示胃癌的发生与电离辐射有关。倍。可能提示胃癌的发生与电离辐射有关。1/12/2023发病病因发病病因癌前状态癌前状态 胃

7、腺瘤性息肉：胃腺瘤性息肉：2cm2cm者有恶变倾向，多发单发。者有恶变倾向，多发单发。胃溃疡：癌变率为胃溃疡：癌变率为5%5%。萎缩性胃炎：癌变率为萎缩性胃炎：癌变率为10%10%。重度不典型增生者，约。重度不典型增生者，约3/43/4有潜在有潜在的胃癌危险性。的胃癌危险性。残胃癌：残胃癌：1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比。，且与手术后经过时间呈正比。1/12/2023发病病因发病病因 吸烟与饮酒吸烟与饮酒 据估计，全球范围内，据估计，全球范围内，11%11%的胃癌与吸烟密切相的胃癌与吸烟密切相关。吸烟人群戒烟后需要经过关。吸烟人群戒烟后需要经过2020年，其胃癌患病

8、危年，其胃癌患病危险才能降至正常人群的水平。险才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有明显关日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有明显关联的。联的。例外的：例外的：大量饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病大量饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高有关。率升高有关。1/12/2023发病病因发病病因 胃幽门螺杆菌（胃幽门螺杆菌（HPHP）重要危险因子和启动因子之一重要危险因子和启动因子之一 HPHP感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低的广东从感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其，

9、而胃癌死亡率高的福建长乐市，其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%，西藏喇嘛可以达到，西藏喇嘛可以达到90%90%。HPHP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。1/12/2023幽门螺旋杆菌与胃癌幽门螺旋杆菌与胃癌清除清除HPHP感染与预防胃癌术后复发密切相关感染与预防胃癌术后复发密切相关1/12/2023早期诊断早期诊断 4040岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗胃溃疡内科治疗2 2个月、个

10、月、X X线检查溃疡反而增大线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm2cm者者 出现恶性肿瘤晚期症状出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后胃切除术后1515年年以上以上1/12/2023临床表现（症状）临床表现（症状）早期胃癌早期胃癌 无特异无特异,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见o贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难o幽门梗阻时出现恶心、呕吐幽门梗阻时出现恶心、呕吐o癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑

11、便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状1/12/2023临床表现（体征）临床表现（体征）o早期早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛无明显体征，偶有上腹部深压痛o进展期进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块o转移转移：n锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大n肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水n直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块1/12/2023辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检查：线钡餐检查：o早期呈局限性表浅的充盈缺

12、损，边缘不规则的龛影早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影o进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上n结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损n溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断n浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜胃镜+活组织检查活组织检查：为目前最可靠的诊断手段为目前最可靠的诊断手段 1/12/2023胃癌预后好的可能原因？胃癌预后好的可能原因？早期诊断早期诊断 -日韩国家在日韩国家在4040岁的人群中每岁的人群中每2 2年开展一次全国性年开展一

13、次全国性 胃癌筛查（如上消化道造影胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）胃镜）-治愈切除患者治愈切除患者50%50%为为期患者期患者治疗差异治疗差异 -手术：手术：D2D2切除术是东方国家的标准治疗方案切除术是东方国家的标准治疗方案 -亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦发病部位不同发病部位不同 -胃食管交接癌发病率低胃食管交接癌发病率低1/12/2023日本胃癌学会日本胃癌学会（JGCA）分期分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T1 T1 肿瘤侵犯粘膜层和肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（或粘膜肌层（M M）和）和/或粘膜下层或粘膜下层（SMSM）T2 T2 肿瘤侵犯固有肌

14、层（肿瘤侵犯固有肌层（MPMP）或浆膜下层（）或浆膜下层（SSSS）T3 T3 肿瘤穿透浆膜（肿瘤穿透浆膜（SESE）T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构（肿瘤侵犯邻近结构（SISI）Tx Tx 不明不明区域淋巴结（区域淋巴结（N N）淋巴结分组分站（见淋巴结分组分站（见ST-3ST-3）淋巴结转移程度淋巴结转移程度 N0 N0 无淋巴结转移证据无淋巴结转移证据 N1 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 N3 第三站淋巴结有转移第三站淋巴结有转移 Nx

15、 Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估肝转移（肝转移（H H）H0 H0 无肝转移无肝转移 H1 H1 有肝转移有肝转移 Hx Hx 不清楚不清楚腹膜转移（腹膜转移（P P）P0 P0 无腹膜转移无腹膜转移 P1 P1 有腹膜转移有腹膜转移 Px Px 不清楚不清楚腹腔细胞学（腹腔细胞学（CYCY）CY0 CY0 腹腔细胞学良性或无法确腹腔细胞学良性或无法确定定 CY1 CY1 腹腔细胞学可见癌细胞腹腔细胞学可见癌细胞 CYx CYx 未做未做其他远处转移（其他远处转移（M M）M0 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移无远处转移 M1 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学

16、外腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移有远处转移 Mx Mx 不清楚不清楚分期分期N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1AABBAAT2T2BBAAT3T3AABBT4T4AABB H1H1、P1P1、CY1CY1、M1M11/12/2023 多学科治疗多学科治疗 胃癌的多学科治疗 已经被广大临床工作者所接受1/12/2023 多学科治疗多学科治疗 多学科治疗就是在患者接受治疗前，动员所有肿瘤相关专业人员(特别是肿瘤影像学、肿瘤病理学、肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学、肿瘤检验学以及肿瘤护理学等），为胃癌患者制定和执行最佳治疗策略，比如何时手术切除，何时化放疗等。1/12/2023治疗流程

17、治疗流程（NEW）第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步其他治疗其他治疗辅助治疗辅助治疗手术治疗手术治疗新辅助治疗新辅助治疗1/12/2023多学科治疗有利于有利于加强多学科协作加强多学科协作提高整体诊治水平提高整体诊治水平 使使更更多多的的癌癌症症患患者者受受益益1/12/2023胃癌的药物治疗胃癌的药物治疗一 .化疗二.靶向治疗三.中医中药1/12/2023一 化疗 1.药物 2.方案 3.新辅助化疗 4.根治术后辅助化疗 5.晚期胃癌的姑息化疗 6.其他1/12/20231 化疗药物 氟尿嘧啶类：5-氟尿嘧啶（5-Fu）已应用于治疗胃癌约40 年，是治疗胃癌的首选药物及基本药物

18、。单药的有效率约为20%，不良反应有消化道反应、骨髓抑制、脱发和皮肤色素沉着。替加氟(FT-207)、氟铁龙(5-DFUR)、希罗达(xeloda)、替吉奥（S-1），均是在体内转化为5-Fu 而发挥作用，目前替吉奥被热力推崇，其有效率为27.346.5%，是迄今为止单药治疗胃癌有效率最高的药物。1/12/20232 化疗药物 铂类化合物：顺铂（CDDP）卡铂 (GBP)奥沙利铂(L-OHP)，主要副作用有耳毒性、神经毒性、肾毒性、骨髓抑制等，其中奥沙利铂(L-OHP)临床上多见，为第三代铂类抗癌药，无肾脏毒性作用，但可出现可逆性、剂量累积性神经毒性，遇冷刺激加重。1/12/20233 化疗药

19、物 蒽环类抗生素：阿霉素（AND）：大剂量对心肌有损害，严重可造成心力衰竭，表阿霉素(EPI)：是阿霉素的立位异构体，作用相似，但对心肌毒性作用较轻，丝裂霉素(MMC)：为常见的周期非特异药物，单药有效率为2437%，抗癌作用迅速，但毒性明显，主要是抑制造血系统，尤其是白细胞，因该药刺激大，故不可漏于血管外。1/12/20234 化疗药物 足叶乙苷（VP-16）：其主要机制为通过稳定脱氧核糖核酸断裂复合物，引起脱氧核糖核酸和拓扑异构酶II 的双线断裂，主要作用于S 期及G2 期，快速静点可出现体位性低血压、喉痉挛等过敏反应。1/12/20235 5 化疗最新药物化疗最新药物卡培他滨卡培他滨希罗

20、达希罗达 奥沙利铂奥沙利铂乐沙定乐沙定紫杉醇紫杉醇泰素泰素 依立替康依立替康开普拓开普拓多西紫杉醇多西紫杉醇泰索帝泰索帝 1/12/2023 新辅助化疗新辅助化疗 3.1 临床分期 准确的临床分期十分重要。临床至少需要做：胃镜检查 活检病理诊断 (联合免疫组化检测及基因检测更佳)胸部腹部盆腔增强 CT扫描 外周血 CEA、CA199、CA724检测。1/12/2023 新辅助化疗 需强调:胃癌盆腔转移及女性胃癌卵巢转移并不少见，不同治疗方法预后各异，相应的检查必不可少;PET/CT检查对腹部盆腔小淋巴结等病变诊断具有局限性，目前尚不能作为常规检查。其他如腹腔镜检查、腔内超声检查可作为辅助诊断手

21、段。1/12/2023 新辅助化疗 3.2 适应证 胃癌新辅助化疗的适应证目前尚不明确 已知 期胃癌 5年生存率不足 20%(A期 19.8%，B期 14.0%，C期 9.2%，UICC 2010)1/12/2023 新辅助化疗 最近有作者分析胃癌新辅助化疗对不同分期患者存活的影响，结果新辅助化疗明显改善局部晚期病变胃癌患者的存活(5年生存率 30%vs 64%，P=0.02)，而对仅有局限期病变患者的存活影响不大(P=0.36，ASCO 2011)。1/12/2023 新辅助化疗 NCCN胃癌指南 据一项荟萃分析结果推荐：含卡培他滨联合化疗方案作为 可手术胃癌的新辅助化疗1/12/2023

22、新辅助化疗 新辅助化疗的主要目的:尽可能降期以达到 R0切除 (选择近期疗效肯定、患者可耐受的较新的化疗药物和方案。)1/12/2023 新辅助化疗 对ECOG 0 1、无严重合并症、化疗后有可能 获得根治性切除的局部晚期(期)胃癌患者，可予三药联合化疗方案 EOX(表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨 三周方 案）DOF(多西他赛+奥沙利铂+5-Fu持续静脉泵入，双周方案)1/12/2023 新辅助化疗 为了足量、按时完成新辅助化疗，最大限度发挥新辅助化疗的降期作用，应及时预防和处理化疗相关不良反应。1/12/2023 新辅助化疗 建议在新辅助化疗完成 1个月后(双周方案 23个周期，三周方案 2个

23、周期)应及时与外科医师讨论，以便选择最佳手术时机.1/12/2023 4 根治术后辅助化疗 NCCN胃癌指南中文版指出，中国专家推荐：/期胃癌期胃癌 D2根治术后根治术后予辅助化疗予辅助化疗 1/12/2023 根治术后辅助化疗 胃癌术后辅助化疗对存活的益处有限 近有荟萃分析结果提示：辅助化疗提高 5年生存率仅 5%左右1/12/2023 根治术后辅助化疗 有必要开展多中心协作研究明确较新的辅助化疗药物及方案对术后不同分期胃癌患者的存活益处。同晚期胃癌的姑息化疗一样，目前胃癌术后辅助化疗同样缺乏标准化疗方案，考虑到多数胃癌术后患者体力状况欠佳，辅助化疗首先需要选择耐受性较好者。1/12/202

24、3 根治术后辅助化疗 对于体力状况较好(ECOG 0 1)、局部病变较晚(N3或 T4)的年轻者可选三药方案，其他患者可酌情选择两药方案。1/12/2023 根治术后辅助化疗 推荐术后34周 全面复查(至少胸部腹部盆腔增强 CT扫描联合外周血 CEA、CA199、CA724等标志物检测，以及常规血生化检测等，有相关症状如脑部症状、局部骨痛等应及时进行相关检测，明确胃癌术后患者处于无肿瘤状态，抑或已有复发或转移迹象)1/12/2023 根治术后辅助化疗根治术后辅助化疗 根据患者术后 TNM分期和体力状况 及时选择三药或两药方案完成术后辅助化疗总共46个月1/12/2023根治术后辅助化疗根治术后

25、辅助化疗 目前没有证据表明术后 2年内间断反复给予辅助化疗能为胃癌根治术患者提供生存益处，不推荐总数超过 6个月以上的术后辅助化疗。1/12/2023根治术后辅助化疗根治术后辅助化疗 单药口服氟尿嘧啶仅用于 R0/D2切除术后、较早期的胃癌患者。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗 化疗可减轻晚期胃癌患者症 状、改善存活已经成为共识。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗 推荐方案 NCCN为晚期胃癌化疗推荐三个类方案：DCF（多西他赛/顺铂/5-Fu)ECF(表阿霉素/顺铂/5-Fu)ECF改良方案(表阿霉素/顺铂/替吉奥或希罗达)1/12/2023 晚

26、期胃癌的姑息化疗 ESMO胃癌指南指出：铂类联合氟尿嘧啶最常用，三药联合方案有争论。对于一般状况较好(ECOC 0 1)、可耐受较强化疗的晚期胃癌患者，应首选三药联合化疗方案。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 REAL-2试验证实:奥沙利铂与顺铂疗效相当，卡培他滨与 5-Fu civ疗效相当 REAL-2试验和 ML17032试验的荟萃分析结果进一步证实:在存活获益方面卡培他滨优于 5-Fu civ。另有分析 V325研究，多西他赛联合顺铂/5-Fu明显减轻晚期胃癌患者症状，改善生活质量。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 一线化疗方案推荐:多西紫杉醇+奥沙利铂+卡培他滨 或 TS-

27、1联合化疗方案 DOX 或 DOT 作为 ECOG 0 1的晚期胃癌的一线化疗方案。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 口服氟尿嘧啶如卡培他滨或 TS-1，不但与 5-Fu持续静脉泵入疗效相当，而且还可避免由于长期中心静脉导管留置的并发症及定期护理给胃癌患者带来的许多问题。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 ECF方案从药物经济学和其他方面考虑(表阿霉素/顺铂/5-Fu)1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 姑息化疗两药方案：ECOG 2的晚期胃癌，如果患者及亲属要求姑息化疗，可选择耐受性较好的两药方案：奥沙利铂+卡培他滨 奥沙利铂+S-11/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 需要

28、注意:紫杉类和铂类治疗晚期胃癌虽有指南推荐，但药品说明书及医保基本医疗目录均无胃癌适应证，治疗前必须取得患者及亲属的知情同意。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 借鉴晚期非小细胞肺癌维持化疗的经验和国内有关试验的结果 对于化疗 46个周期后病变无进展、一般状况较好的晚期胃癌患者推荐推荐:口服氟尿嘧啶维持化疗直至病变进展。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 目前 NCCN（美国国立综合癌症网络）晚期胃癌治疗推荐尚无二线化疗的概念 但是 ESMO（欧洲临床肿瘤学会）有关胃癌临床推荐认为伊立替康作为晚期胃癌的二线化疗可改善存活。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 影响晚期胃癌二线化疗疗效

29、的因素很多 有必要选择患者：一般状况较好(ECOG 0 1)Hbg 10g/dl 无明显体重减轻 既往化疗PFS 5个月1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 有报告晚期胃癌二线化疗中出现中重度粒细胞减少，有可能转换成生存获益。尽管如此，晚期胃癌二线化疗中更应注意患者的耐受性，避免出现严重不良事件，推荐含口服氟尿嘧啶的两药化疗方案或单药化疗。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 最近有报告：依维莫司（mTOR抑制剂）二线治疗晚期 胃癌总生存时间(OS)超过 7个月，FOLFIRI联合西妥昔单抗二线治疗晚期胃癌 OS超过 10个月，结果令人鼓舞。1/12/2023 晚期胃癌的姑息化疗 老年晚期

30、胃癌化疗问题 有研究提示：老年晚期胃癌同样可从化疗中获益，且耐受较好。由于老年胃癌患者多同时伴有呼吸系统和心脑血管系统慢性疾患，脏器功能储备欠佳，在开始化疗前应仔细评价，选择化疗药物和方案应在最佳疗效和不良反应中寻找平衡点，避免化疗相关死亡。为避免心脏不良反应，老年胃癌患者亦应尽量避免应用含蒽环类化疗方案。1/12/2023 其他 腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗:虽然使用该方法治疗胃癌已有40 余年的历史，但直到最近几年才被真正认识到其价值。其作用机制就是增加药物与腹膜的接触面，形成全身的低浓度和局部的高浓度，延长了药物的作用时间，从而提高了疗效，减少了全身毒副作用，目前临床上可以单独腹腔给药的有C

31、DDP,5-Fu，MMC,AADM 等，以CDDP 最为常见。1/12/2023其他 动脉导管灌注化疗 即经导管向腹腔动脉-胃动脉内注入化疗药物，此方法可以明显提高胃癌供瘤动脉及动脉内的药物浓度，因而具有较好疗效，同时能降低药物的全身毒副反应。1/12/2023二 靶向治疗 晚期胃癌的靶向治疗仍在探索中 NCCN晚期胃癌内科治疗推荐的最后一项为曲妥珠单抗。一方面晚期胃癌患者仅 20%有 HER2表达 另一方面不少晚期胃癌患者无法取得组织学标本检测 HER2，再加上药物经济学等原因，仅有少数胃癌患者能从中获益。1/12/2023靶向治疗 英国 NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）推荐赫赛汀

32、用于 HER2 3+或 HER-2 2+/FISH+的晚期胃癌患者 值得我们借鉴1/12/2023靶向治疗 其他靶向治疗药物：1 表皮生长因子受体抑制物（EGFR）西妥昔单抗 2血管内皮生长因子(VEGF)贝伐单抗 3成纤维细胞生长因子（FGF）抑制剂 成纤维细胞生长因子受体2(FGF-R2)的K-sam-II 基因扩增有关，所以目前正在进行FGF抑制剂治疗胃癌的II 期试验。4 c-Met 抑制剂 有文献报道:c-Met 的高表达与胃癌的预后有直接联系。虽然抑制c-Met 信号传导途径的方法很多，但目前有关胃癌患者的临床资料很少。1/12/2023靶向治疗 由于目前临床上无法准确检测相关靶点

33、变化来提供胃癌预后相关的具体相关定量或定性数据 有报告胃癌患者血清 VEGF高水平与肿瘤分化和分期显著相关，血清 VEGF高水平和外周血小板高浓度患者的 OS和无进展生存时间明显缩短。1/12/2023靶向治疗 另有报告应用西妥昔单抗联合化疗治疗晚期胃癌，HARS基因突变与近期疗效相关，和无进展存活及总存活无关 亦有报告西妥昔单抗相关特异性皮疹与存活相关1/12/2023最佳支持治疗（姑息疗法）最佳支持治疗（姑息疗法）o目的：预防、降低和减轻患者痛苦并改善生活质量，提高健康感知程度及目的：预防、降低和减轻患者痛苦并改善生活质量，提高健康感知程度及总体生存质量。总体生存质量。o最佳支持治疗的选择

34、取决于患者的症状。最佳支持治疗的选择取决于患者的症状。梗阻梗阻：对食管梗阻的晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属：对食管梗阻的晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属支架支架是安全、是安全、有效及微创的姑息性治疗方法有效及微创的姑息性治疗方法 出血出血：手术或外照射和：手术或外照射和/或内镜治疗对出血患者可能有效或内镜治疗对出血患者可能有效 营养营养：需要营养支持的患者，可以经皮放置进食导管。：需要营养支持的患者，可以经皮放置进食导管。疼痛疼痛：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药物：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药物。1/12/2023三.中医中药 辨证论治是中医的特色之一，现在越来越注重辨证论治的应用，通

35、过辨证论治与手术、化疗、放疗、生物免疫治疗等相结合，提高胃癌患者的疗效。目前，中医临床对胃癌的治疗主要采取辨证分型、基本方加减、专方专药等方法为主。1/12/2023中医中药治疗中医中药治疗中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现 可归属于中医学的可归属于中医学的“噎膈噎膈”“”“、反胃、反胃”、“翻胃翻胃”“”“、积聚、积聚”“”“、伏梁伏梁”“”“、胃脘痛、胃脘痛”等范畴。等范畴。联合治疗优势联合治疗优势 中药配合化疗提高抗癌疗效中药配合化疗提高抗癌疗效 中药配合化疗减轻毒副反应，提高生活质量中药配合化疗减轻毒副反应，提高生活质量 中西医结合治疗延长生存

36、期中西医结合治疗延长生存期 中西医结合治疗减少术后并发症的发生率中西医结合治疗减少术后并发症的发生率 -肠梗阻、肠粘连、消化不良肠梗阻、肠粘连、消化不良1/12/2023中医中药 1 临床辨证分型临床上常见的有6 大证型o肝胃不和o脾胃虚寒o瘀毒内阻o胃热伤阴o痰湿凝结o气血双亏1/12/2023中医中药 临床辨证分型 本病证情复杂，典型的单一证型并不多见，往往是兼夹为病，故辨证应分主次，具体情况具体分析。晚期胃癌以脾肾阳虚较为多见。1/12/2023中医中药 临床辨证分型 张镜人教授诊治胃癌时，辨证用药 立足于“邪正盛衰”既不能 专攻邪毒之实 又不宜 峻补正气之虚攻邪勿忘顾其正气，扶正尚需祛

37、其邪毒 不同阶段，各有取舍 1/12/2023中医中药 临床辨证分型 吴良村9认为:肿瘤患者在 手术前 属痰瘀互结，予以化痰散结 手术后 多气血两虚，予以益气补血 放化疗术中 耗伤胃气，予以益气和胃降逆 放化疗后 伤阴耗气，予以益气滋阴 放化疗间歇期 多正虚邪实，可加重祛邪抗癌药 晚期全身衰竭者 多气虚伴肾虚，予以益气补肾。1/12/2023中医中药 临床辨证分型 钱心兰等将113例胃癌分为7型 脾胃气虚异功散、香砂六君汤 胃阴不足沙参麦门冬汤、益胃汤、增液汤 肝胃不和香砂宽中汤、五膈宽中散 痰湿凝聚平胃散、二陈汤、海藻玉壶汤 痰血内阻桃红四物汤、三棱丸 热毒蕴结五味消毒饮等加减 脾肾阳虚 附

38、子理中汤、金匮肾气丸等加减 1/12/2023 中医中药 2 基本方加减 邱佳信认为，胃癌的本质是脾虚，脾虚在胃癌形成、发展过程中起着关键作用，故提出以健脾法为主治疗胃癌。1/12/2023中医中药 基本方加减以四君子汤为主为基本方随证加减为治:1 肝郁气滞加川楝子、延胡索2 元气不足，阴血亏虚，加黄芪、当归3 心虚肝郁而夜眠不安，加浮小麦、甘草、大枣4 胃气虚弱，痰浊内阻，噫气不除者，加旋复花、代赭石 1/12/2023 中医中药 基本方加减 杨继泉等中药治疗中晚期胃癌69例，以温寒化瘀、健脾降胃、解毒抗癌为基本治法，1/12/2023中医中药 基本方加减 用基本方(黄药子、肉桂、干姜、生黄

39、芪、党参、川断、沙苑子、陈皮、代赭石、藤梨根、白花蛇舌草、槟榔、莪术、生姜、大枣)随证加减。结果69例中生存期超0.5年47例、1年42例、3年31例、5年25例，中位生存期为2.45年。1/12/2023中医中药 基本方加减 魏品康运用消痰散结方(由天南星、半夏、全蝎、白芥子、鸡内金、川贝母、陈皮等组成)随证加减治疗271例晚期胃癌，胃络瘀滞加桃红、当归、蜈蚣等祛瘀散结;情志抑郁加柴胡、香附、橘络等解郁散结；气血亏虚加黄芪、党参、当归、阿胶、女贞子等扶正散结；胃失和降加炒枳壳、枳实、制大黄等导滞散结。1/12/2023中医中药 基本方加减 结果发现，该方对消除症状、改善体质、提高生存质量大有

40、裨益。其中对中期胃癌87例生存率进行统计，3年生存率达78%，其中7例生存已达10年以上，最长18年，其中姑息性手术各有1例，分别生存2、3、10年。1/12/2023 中医中药 3 专病专方 专药有鸦胆子油、华蟾素、艾迪、康艾注射液、岩舒、消癌平、西黄胶囊、肝复乐、复方天仙胶囊、抗癌平、康莱特、回生口服液、参苓丸、参芪扶正注射液、生脉胶囊、平消胶囊、参芪片、贞芪扶正颗粒、中汇川黄液、芪珍胶囊、复康生等。这些药均有抑制肿瘤细胞生长、抗炎、镇痛、提高人体免疫功能、减轻放、化疗的毒副反应并提高其疗效的作用。1/12/2023中医中药 4 常用中草药补气药：黄芪、党参、白术、甘草、人参等补血药：当归

41、、白芍、熟地黄等补阴药：天冬、麦冬、石斛、枸杞子等温化药：半夏、干姜等活血止痛药：川芎、延胡索、五灵脂等消食药：神曲、谷麦芽、鸡内金等利水消肿药：茯苓、薏苡仁等理气药：陈皮、木香、元胡等清热解毒药：半枝莲、蛇舌草、土茯苓、白英、龙葵、重楼等1/12/2023中医中药 5 有效单方验方三根汤:藤梨根、水杨梅根、虎杖各30g，煎汤服。复方狼毒汤:狼毒6g，半枝莲、鸡血藤、薏苡仁各30g，煎服。经验方:乌梢蛇、土鳖虫、炒山甲、山慈菇、紫草、功劳叶、黄柏各10g，蜈蚣2 条、丹参、生薏苡仁、党参各30g，白术、青黛各6g，水煎服，每日1 剂。1/12/2023 中医药在胃癌治疗上取得了可喜的进展，中药在提高患者免疫力，增强放、化疗敏感性，减轻放、化疗不良反应与提高患者生存质量、延长生存期等方面发挥着重要作用，具有良好的前景与巨大潜力。1/12/2023结语 有关胃癌研究，多由专家经验及以往临床研究中总结、提炼而出，但证候标准、观察方法等信息不全，影响了最后结果的可信度。结合现代科学手段，以中医理论为指导，使证型统一、诊疗标准规范化将是今后中医治疗胃癌研究工作中值得重视的问题。1/12/2023谢谢 谢谢