糖尿病住院患者的胰岛素治疗课件.pptx

1、主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案基础胰岛素的选择住院2型糖尿病患者比例逐年上升 解放军总医院对1993年-2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现型糖尿病患者的比例逐年升高.2型糖尿病患者的比例年陈平,等.住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析.中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337住院患者血糖控制目标(mmolL)一般控制：空腹或餐前血糖：68 2 h血糖：810 宽松控制：空腹或餐前血糖：810 2h 血糖：812 特殊情况：1 39 严格控制：空腹或餐前血糖：4.46.0 2h 血糖

2、水平：68 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195美国内分泌学会推荐：胰岛素是住院患者血糖达标首选ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗ENDO 非重症患者住院高血糖管理胰岛素治疗是AACE/ADA专家共识推荐的住院患者血糖达标首选方法AACE/ADA.Endocr Pract 2009,15(4):353-369住院患者首选胰岛素治疗，其中ICU

3、患者首选胰岛素静脉输注，非ICU患者更多使用胰岛素皮下注射多数住院患者不适合非胰岛素治疗，部分稳定且能规律进食的患者可继续使用非胰岛素治疗AACE/ADA 住院患者血糖控制共识AACE：美国内分泌医师协会ADA：美国糖尿病学会主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案基础胰岛素的选择1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素1针基础胰岛素+口服降糖药住院患者胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案使用OAD治疗血糖明显升高需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者两种基础胰

4、岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况、年龄、低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898胰岛素强化治疗的临床指征HbA1c 9%或FBG 11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者出现严重血糖代谢紊乱、简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 2013 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011以下患者可使用胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比，

5、胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-1760胰岛素强化治疗改善细胞功能 汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能Kramer CK,et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2013,1(1):28-34强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗 对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（M

6、DI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-1760P0.0001HOMA-IR预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式1+3方案：更加符合生理胰岛素分泌胰岛素(unit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌餐间低血糖夜间低血糖 Leahy JL et al.Insulin Therapy 2002:87-112 ADA/EASD.Diabetes C

7、are 2012,35(6):1364-13791+3方案 vs.预混胰岛素方案血糖控制更好低血糖风险更低血糖波动更小平均住院时间更短预混胰岛素方案1+3方案 1+3方案 vs.预混胰岛素方案对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件Fritsche A,et al.Obesity and Metabolism 2010,12:115-1231+3方案 vs.预混胰岛素方案-血糖波动 基础餐时治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组Testa MA,et al.J Clin Endocrinol Metab.20

8、12,97(10):3504-3514P0.0001P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标餐时胰岛素剂量调整：当PPG8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至PPG达标剂量调整胰岛素选择长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础量占总胰岛素剂量的比例接近50%中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范

9、 2011 Cai X,et al.PLoS One 2012,7(6):e38962基础胰岛素分泌（约18-32U/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）欧美大型临床研究中基础胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%基础胰岛素起始剂量比例增加，显著提高血糖控制GA(%)*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组)I 组（n=24）C组（n=21）Tamaki M,et al.Diabetes Res C

10、lin Pract 2008,81(2):e1-e3C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH杜玉茗,等.老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较.中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594各组血糖达标时间P0.05时间（天）各组晚餐前血糖水平P0.05血糖（mmol/L）血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低郭晓蕙,等.中国糖尿病杂志 2

11、014,22(1):37-42各组出现症状性低血糖的患者比例P0.01发生率（%）低血糖诊断标准：血糖4mmol/L各组低血糖发生率（次/人-年）各组低血糖发生率P=0.0056P=0.02631+3方案采用甘精胰岛素，基础胰岛素用量低于NPH 胰岛素强化治疗方案中，选择以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者的餐时胰岛素用量无显著差异，但甘精胰岛素用量显著低于NPH杜玉茗,等.老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较.中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594各组基础胰岛素剂量P0.05剂量（U/kg）各组餐时胰岛素剂量剂量（U/kg）仅使用OAD治疗血

12、糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的低血糖风险低于预混胰岛素方案 OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛

13、素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759平均日间血糖日间平均血糖（mmol/L）低血糖曲线下面积P0.05低血糖曲线下面积（minommol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的血糖波动低于预混胰岛素方案魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759P0.05日内平均血糖波动幅度（mmol/L）P0.05平均血糖标准差（mmol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素

14、方案P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标起始剂量剂量调整 AACE.Endocr Pract.2013,19(2):327-336 Inzucchi SE.N Engl J Med.2006,355(18):1903-1911主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案基础胰岛素的选择 ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性 ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97

15、(1):16-38 Peterson G,et al.Hosp Pract(1995)2011,39(4):87-95 ADS.Australian Diabetes Society Guidelines for Routine Glucose Control in Hospital 2012 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：出院方案的选择需综合考虑多种因素入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好 住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿

16、病相关的再入院风险更低Wu EQ,et al.Hosp Pract(1995).2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018基线HbA1c水平1+OAD vs.预混，出院后维持治疗血糖控制更好 住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善P0.05P0.05P0.05曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c1+OAD vs.预混，出院后维持治疗低血糖风险更低 住院期间接受甘

17、精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(1):151-154P0.05从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换1+OAD1+3CSII1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 2011强化治疗（1+3或CSII）的住院患者可以继续院外强化2-3个月 OMalley C

18、W,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 2011维持当前的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3方案CSII1+OAD方案维持住院时的1+OAD方案从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的选择基础胰岛素的出院维持治疗方案与地特相

19、比：甘精胰岛素更好的模拟生理基础胰岛素分泌与地特相比：甘精胰岛素更好的模拟生理基础胰岛素分泌来得时来得时持续作用持续作用2424小时小时,平稳无峰平稳无峰Francesca Porcellati,et al.Diabetes Care.2007;30:2447-2452.在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。研究在研究在1型糖尿病患者型糖尿病患者中进行中进行,且为且为2组交叉研究组交叉研究,能更好地显示胰岛素的特性能更好地显示胰岛素的特性达到与来得时相当的HbA1C控制率，55%的地特

20、胰岛素患者需要每天注射2次 55%的患者需要1天2次研究结束时的HbA1C水平%1天注射1次的患者比例%Diabetologia(2008)51:408416为期52周，在T2DM患者中比较甘精胰岛素和地特胰岛素的随机研究：基础起始方案中，甘精胰岛素一天只需注射一次，基础起始方案中，甘精胰岛素一天只需注射一次，55%55%的地特胰岛素需注射的地特胰岛素需注射2 2次次基础起始方案中，甘精胰岛素的有效达标剂量较地特胰岛素基础起始方案中，甘精胰岛素的有效达标剂量较地特胰岛素显著节约显著节约研究结束时的HbA1C水平%胰岛素剂量(IU)Diabetologia(2008)51:408416为期52周

21、，在T2DM患者中比较甘精胰岛素和地特胰岛素的随机研究：达到与来得时相当的HbA1C控制率，地特胰岛素剂量较来得时显著增加77%剂量增加77%原研药物得到充分的循证支持和广泛的临床应用 所有原研药物的研究只能证明其本身的疗效和安全性，不能证明其他生物仿制药的疗效和安全性 甘精胰岛素生物仿制药仍缺乏大量研究证明其疗效和安全性IMS MAT,Dec 2010Data on file.Periodic Safety Report Update April 2011甘精胰岛素，实现个体化治疗模式更强效低血糖更少注射次数更少依从性更好患者满意度更高经济成本更低具有长期安全性数据甘精胰岛素VS生物仿制药疗效明确低血糖少注射次数少不影响生活质量性价比高安全性好副作用少注射方便患者需求总结 权威指南建议高血糖住院患者首选胰岛素治疗控制血糖 需根据患者入院时的血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，选择合理的基础胰岛素起始治疗方案：1+3方案或1+OAD方案 大量研究显示，以基础胰岛素为核心的住院治疗方案有助于更好地改善血糖控制、减少血糖波动，且低血糖风险更低 出院后继续胰岛素治疗可获得更好的血糖控制疗效并减少再入院风险 1+OAD方案是可选择的出院患者长期维持治疗方案，可以帮助患者获得更好的血糖控制疗效和安全性 选择最理想的基础胰岛素进行治疗THANKSTHANKS