十三章精神障碍药物治疗课件.ppt

1、学习目的学习目的指导精神障碍患者合理用药。知识要求知识要求掌握精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉精神分裂症、心境障碍、焦虑症的治疗药物作用、药物相互作用；了解精神分裂症、心境障碍、焦虑症的一般治疗原则。能力要求能力要求学会制定和评价精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗方案。精神障碍精神障碍（mental disordersmental disorders）是一类是一类具有诊断意具有诊断意义的精神方面的义的精神方面的疾病疾病，特征为认知、情绪、行为等，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害方面的改变，伴有痛苦体验和（或）

2、功能损害。本。本章主要介绍常见的精神分裂症、心境障碍、焦虑症章主要介绍常见的精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗。的药物治疗。一、一、精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征。感、行为等多方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征。二、二、临床主要表现临床主要表现为阳性症状如幻觉、妄想为阳性症状如幻觉、妄想 、明显的思维、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏、形式障碍、反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退等。情感淡漠、意志活动减退等

3、。三、临床分型三、临床分型1.1.根根据临床现象学特征，可分为偏执型、青春型、紧张型、据临床现象学特征，可分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型、其他型；单纯型、未分化型、其他型；2.2.根据临床症状，根据临床症状，可分为可分为型和型和型，型，型以阳性症状为主型以阳性症状为主要临床表现，要临床表现，型以阴性症状为主要临床表现。型以阴性症状为主要临床表现。第一节第一节精神分裂症精神分裂症精神分裂症的治疗主精神分裂症的治疗主要包括三方面要包括三方面：药物治疗、心理治疗和社会康复治疗药物治疗、心理治疗和社会康复治疗。一般来说应坚持以下原则：一般来说应坚持以下原则：1.1.早发现、早发现、早诊断

4、、早诊断、早治疗早治疗2.2.药物治疗原则：药物治疗原则：（1 1）单一药物治疗单一药物治疗（1 1）足剂量治疗）足剂量治疗（3 3）足疗程治疗）足疗程治疗（4 4）个体化治疗）个体化治疗3.3.心理治疗心理治疗4.4.社会康复治疗社会康复治疗【治疗原则】【治疗原则】第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物又称典型抗精神病药物，主要通过阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺 D2 受体而发挥抗精神病作用，以改善阳性症状和控制兴奋、躁动为主，不良反应较明显，尤其是锥体外系反应和催乳素水平升高等，代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等；第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物又称非典型抗精神病药物，主要阻断脑

5、内 5-HT2 受体和 D2 受体，除对阳性症状有效外，对阴性症状、伴发的抑郁症状、认知障碍等也有明显改善作用，较少引起锥体外系反应和催乳素水平升高等不良反应，故更适用于首发患者、阴性症状明显患者、伴有明显抑郁症状的患者、对药物耐受性差的老年患者、儿童以及青少年患者、身体状况差或伴有躯体疾病的患者，代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。【药物治疗【药物治疗-治疗药物分类】治疗药物分类】1.急性期（首次发作）用药（1）以幻觉妄想为主要临床相的患者 1）对于不合作的患者 2）对于合作的患者（2）以兴奋、激越为主要临床相的患者（3）以紧张症状群为主要表现的患者（4）以阴性症状为主要表现的患者（

6、5）以阳性症状为主要表现的患者2.慢性精神分裂症患者急性恶化的用药3.恢复期治疗和维持治疗4.难治性精神分裂症的用药5.药物更换【药物治疗【药物治疗-治疗药物的选用】治疗药物的选用】【常见不良反应及处理】【常见不良反应及处理】1锥体外系反应（锥体外系反应（EPS）为最常见的不良反应，与抗精神病药物阻断黑质为最常见的不良反应，与抗精神病药物阻断黑质-纹状体通路纹状体通路的的 DA 受体有关，主要有四种表现形式：受体有关，主要有四种表现形式：（1）帕金森综合征：）帕金森综合征：表现为肌张力增高、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等。一般在用药后数周或数月发生，女性比男性更常见。可加服中枢

7、性抗胆碱药如苯海索 212mg/d，使用数月后应逐渐停用（2）急性肌张力障碍：）急性肌张力障碍：表现为局部肌群的持续强直性收缩，继而出现各种奇怪动作和姿势如张口、伸舌、斜颈、眼上翻、头后仰、面部怪相和扭曲、呼吸运动障碍、吞咽困难、脊柱侧弯等。多出现在用药的第 15 天，男性和儿童比女性更常见。可肌注东莨菪碱 0.3mg 或地西泮10mg 或异丙嗪 2550mg，缓解后加服苯海索。对反复发作者，可减量或换药。【常见不良反应及处理】【常见不良反应及处理】（3）静坐不能：）静坐不能：患者自觉心神不宁，主观感觉必须来回运动，表患者自觉心神不宁，主观感觉必须来回运动，表现为坐立不安、反复徘徊或原地踏步，

8、显的烦躁不安。在治疗现为坐立不安、反复徘徊或原地踏步，显的烦躁不安。在治疗 12 周后最为常见。可加服周后最为常见。可加服受体阻断药如普萘洛尔受体阻断药如普萘洛尔 10mg 或苯二氮类或苯二氮类药如地西泮药如地西泮 2.55mg，每日，每日23 次。也可口服抗胆碱药，但效果较次。也可口服抗胆碱药，但效果较差。必要时可减量或换药。差。必要时可减量或换药。（4）迟发性运动障碍：）迟发性运动障碍：多见于持续用药几年后。表现为不自主的、多见于持续用药几年后。表现为不自主的、有节律的刻板式运动，出现吸吮、舐舌、咀嚼等口有节律的刻板式运动，出现吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌舌-颊三联征，颊三联征，严重时构音不清

9、、影响进食，也可出现手指、手臂、腿和躯干的广严重时构音不清、影响进食，也可出现手指、手臂、腿和躯干的广泛性舞蹈样动作。女性稍高于男性泛性舞蹈样动作。女性稍高于男性 ，老年和脑器质性病变患者多，老年和脑器质性病变患者多见。若早期发现、及时停药，部分患者可恢复，但仍有部分患者停见。若早期发现、及时停药，部分患者可恢复，但仍有部分患者停药后仍持久存在甚至恶化。尚无有效治疗药物，关键在于预防。用药后仍持久存在甚至恶化。尚无有效治疗药物，关键在于预防。用抗胆碱药治疗反使之加重，抗抗胆碱药治疗反使之加重，抗 DA 药可使之减轻。可对症治疗，利药可使之减轻。可对症治疗，利血平血平 0.25mg口服，每日口服

10、，每日 13 次；异丙嗪次；异丙嗪 2550mg 肌注，每日肌注，每日 1 次，连续注射次，连续注射 2 周；地西泮周；地西泮 2.55mg口服，每日口服，每日 23 次。必要时次。必要时可减量或换用锥体外系反应轻的药物。可减量或换用锥体外系反应轻的药物。【常见不良反应及处理】【常见不良反应及处理】2.精神方面的不良反应精神方面的不良反应（1）过度镇定（2）焦虑、激越作用（3）认知缺陷（4）抗胆碱作用强的药物如氯氮平、氯丙嗪等较易出现撒药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意3.自主神经系统不良反应自主神经系统不良反应（1）抗胆碱能的不良反应（2）抗肾上腺素能的不良反应4.内分泌和代谢不良反应内分

11、泌和代谢不良反应5.药物过量中毒药物过量中毒【病例分析【病例分析-病情介绍】病情介绍】1.病情介绍病情介绍李某，男，29岁，因首次缓起言行怪异半年入院。患者半年前无明显诱因逐渐出现言行怪异，声称自己可以看见天上有神仙下凡，还可以用手势和他们交流，和他们一起做文体活动；听见神仙和自己讲话，称神仙教他“制作宇宙中的天体”；对大街上的来往车辆挥手，说这些司机都认识自己，而且是保护自己的。并时有自言自由、自笑。半年来与外界交流逐渐减少，不再参加以往感兴趣的活动，也不愿意工作。起病以来，无高热、抽搐、昏迷病史，夜眠差，食欲一般。患者既往无精神病史，无酒精滥用史，也没有使用精神活性物质和引起中毒的物质；性

12、格偏内向、急躁；家族史无异常。体格检查及神经系统检查无异常。【病例分析【病例分析-治疗方案及效果】治疗方案及效果】2.治疗方案及效果治疗方案及效果 根据CCMD-3精神分裂症的诊断标准，该患者诊断为精神分裂症，偏执型。选用利培酮治疗，起始剂量1mg/d。在治疗早期，患者入睡较困难，加用阿普唑仑0.4mg，睡前服用，睡眠状况好转。在治疗第2周时出现静坐不能，在病房来回走动，加用普莱诺尔10mg，每天3次，阿普唑仑加量至每晚睡前服0.8mg，此症状逐渐消失。治疗一个月后，出现帕金森症，表现为面具脸，四肢肌张力增高，运动迟缓，加用苯海索2mg，每天2次。同时，精神病性症状逐渐减少，自知力部分恢复，出

13、院继续治疗。【病例分析【病例分析-合理用药分析】合理用药分析】3.合理用药分析合理用药分析选用抗精神病药系统治疗，药物选择首选副作用相对较小，对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有疗效的非典型抗精神病药，如利培酮、喹硫平等，如经济状况不允许可选用奋乃静、舒必利、氯氮平等。最好单一用药，要足剂量足疗程。在治疗早期，有焦虑或睡眠障碍者，可合并苯二氮卓类药，晚间短期间歇性使用苯二氮卓类药物可用于治疗严重的睡眠障碍，使用时间一般不可超过一个月，停药时应当缓慢减量，经数周才能完全停掉，否则可能出现停药综合症。抗精神病药治疗常见的神经系统副作用为锥体外系副作用，出现静坐不能反应者，可用苯二氮卓类和受体阻断剂

14、治疗。出现类帕金森症时可合并抗胆碱能药苯海索治疗，但不预防性使用，也不能长期使用。用药期间注意检测血象、肝肾功能等。精神症状控制出院后至少持续23年，如病情稳定，可在医生的指导下试着减量直至停药，如在此过程中出现病情反复，则立即恢复治疗量。思考题：思考题：1.精神分裂症的急性期为什么可用多巴胺受体阻断剂进行治疗？2.简述第二代抗精神病药的特点及其在治疗精神分裂症中的作用。第二节第二节心境障碍心境障碍心境障碍心境障碍（mood disordersmood disorders）又称情感性精神障碍又称情感性精神障碍（affective affective disordersdisorders），是以

15、显著而持久的心境或情感改变为主要特征的，是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病一组疾病。临床主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和临床主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状如幻觉、妄想。心境障碍包括行为改变，可有精神病性症状如幻觉、妄想。心境障碍包括躁狂躁狂症、抑郁症症、抑郁症和和双相障碍双相障碍等几等几个类型。躁狂症或抑郁症是指仅有躁个类型。躁狂症或抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作而无相反相位者，称为单相障碍狂或抑郁发作而无相反相位者，称为单相障碍；双相障碍具有躁双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征狂和抑郁交替发作的临床特征。【病因和发病机制】【

16、病因和发病机制】（一）神经递质假说（一）神经递质假说1.去甲肾上腺素（NE）假说2.5-羟色胺（5-HT）假说3.多巴胺（DA）假说4.-氨基丁酸（GABA）假说（二）心理社会因素（二）心理社会因素另外，还有遗传因素、神经内分泌功能异常、脑电生理变化和神经影像变化也对心境障碍的发生有明显影响。一、抑郁症一、抑郁症【临床表现】【临床表现】1.情感低落情感低落：是抑郁症的中心症状，表现为显著而持久的情感低落，悲观失望，对日常活动丧失兴趣和愉快感，精力明显减退，无明显原因的持续疲乏感。2.思维思维迟钝迟钝：主要表现为主动语言明显减少，语速减慢，声音低沉，患者感到脑子不好使，思考问题困难，工作和学习能

17、力下降。3.意志活动减退意志活动减退：主要表现为动作缓慢，严重者可达木僵程度；生活被动、懒散。伴有焦虑的患者可有坐立不安等症状。严重者甚至反复出现自杀念头或行为。4.其他症状其他症状：主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。抑郁症发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。病程及严重标准：以情绪抑郁为主要特征，持续至少2周，并达到社会功能受损或给患者造成痛苦、不良后果的严重程度。【治疗原则】【治疗原则】抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗全程治疗。抑郁的全程治疗分为：1.急性期治疗急性期治疗：推荐68周，控制症状，尽量达到临床痊愈。治

18、疗抑郁症时，一般药物治疗24周开始起效。如果患者用药治疗46周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。2.恢复期（巩固期）恢复期（巩固期）：治疗至少46个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险比较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物且剂量不变。3.维持其治疗维持其治疗：抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗期抗抑郁药剂量可适当减低，维持治疗时间长短可因人而异，短者半年左右，一般来说，发作次数越多，则维持治疗时间应越长，发作一次，至少要维持治疗6个月至1年，发左两次，至少要维持治疗23年，病情多次复发者甚至需要终身治疗。【药物治疗】【药物治疗】（一）治疗药物分类

19、（一）治疗药物分类1.三环类抗抑郁药（TCAs）2.单胺氧化酶抑制药（MAOIs）3.选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）4.选择性5-HT及NE再摄取抑制药（SNRIs）5.选择性NE再摄取抑制药（NRIs）6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）7.2受体拮抗和5-HT1、5-HT2受体拮抗药8.5-HT受体拮抗和再摄取抑制药（SARIs）9.去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（NDRIs）10.其他（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1.1.伴有明显激越伴有明显激越 可优先选用有镇静作用的抗抑郁药，如帕罗西汀、可优先选用有镇静作用的抗抑郁药，如帕罗西汀、氟伏沙明

20、、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明；氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明；2.2.伴有强迫症状者伴有强迫症状者 可优先选用可优先选用 SSRIs 和氯米帕明；和氯米帕明；3.3.伴有精神病性症状者伴有精神病性症状者 可优先选用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，可优先选用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药；神病药；4.4.伴有躯体疾病者和老年患者伴有躯体疾病者和老年患者 可优先者可优先选用安全性高、不良可优先者可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好

21、和药物相互作用少的抗抑郁药如反应少、耐受性好和药物相互作用少的抗抑郁药如SSRIs(SSRIs(但氟伏沙但氟伏沙明的药物相互作用较多明的药物相互作用较多)、文拉法辛、吗氯贝胺；、文拉法辛、吗氯贝胺；5.5.难治性抑郁症难治性抑郁症（1）增加抗抑郁药的剂量（2）抗抑郁药物合并增效剂（3）两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用二、躁狂症二、躁狂症【临床表现】【临床表现】1.情绪高涨2.思维奔逸3.活动增多4.其他症状【治疗原则】【治疗原则】（一）治疗药物的分类（一）治疗药物的分类心境稳定剂又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防双相情感障碍的躁狂或抑郁发作，且不引起躁狂或抑郁转相的一类药物。目前疗效

22、比较肯定、临床广泛应用的心境稳定剂有锂盐（碳酸锂）和某些抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐）。其他一些抗癫痫药（拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁）和某些第二代抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平）也具有一定的心境稳定作用。【治疗原则】【治疗原则】1.常用心境稳定剂常用心境稳定剂（1）碳酸锂：锂盐是治疗躁狂发作的首选药，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，有效率约为 70。（2）丙戊酸盐：主要药物有丙戊酸钠和丙戊酸镁。当碳酸锂疗效不佳或不能耐受时可选用此类药物。（3）卡马西地：用于急性躁狂发作的治疗，适用于碳酸锂治疗无效或快速循环发作或混合发作患者，对双相情感障碍有预防复发的作用。2.

23、候选心境稳定剂候选心境稳定剂（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴喷汀（4）第二代抗精神病药【治疗原则】【治疗原则】（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用第一步：设3个治疗方案，以心静稳定剂单药治疗为主。方案1：首选锂盐治疗。方案2：混合性发作对锂盐反应差，可选用抗抽搐药如丙戊酸盐、卡马西平或奥氮平中的一种治疗。方案3：对躁狂及混合性发作伴严重兴奋、行为紊乱及精神病性症状，采用一种第二代抗精神病治疗。第二步：联合治疗策略。第三步：加用ECT或MECT强化治疗，可每周治疗3次，一般多在6次以内可达到完全缓解。狂躁症复发的预防：经药物治疗病情缓解者，应继续原治疗方案23个月，以防复燃，然后给予维持

24、治疗以防复发。思考题：思考题：1.查阅文献，学习三环类抗抑郁药的作用机制和临床使用注意事项。2.治疗躁狂症药物碳酸锂、卡马西平和丙戊酸盐的作用特点是什么？各在什么情况下使用？第三节焦虑症焦虑症（焦虑症（anxiety disorders）是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍。根据CCMD-3，焦虑症包括惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进等躯体疾病的焦虑症应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应症断为焦虑症。【病因和发病机制】【病因和发病机制】焦虑症的发生发展是生物-心理-社会因素综合作用的结

25、果。1.遗传因素：单卵双生子的焦虑症和焦虑素质的一致性高于双卵双生子；焦虑症患者一级亲属中焦虑障碍的患病率很高，女性亲属的焦虑症患病危险率最高。2.惊恐发作是能够通过实验来诱发的少见几种精神障碍之一，乳酸盐和咖啡因对易感个体可以诱发焦虑作用。3.焦虑症状与一些具有威胁或伤害的事件有较大的相关性。【临床表现】【临床表现】临床临床症状症状分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种。种。（一）惊恐障碍（一）惊恐障碍（PDPD）：惊恐障碍又称急性焦虑障碍，主要：惊恐障碍又称急性焦虑障碍，主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊症状特点是反复出现的、突然发作的、不可

26、预测的、强烈的惊恐体验，一般历时恐体验，一般历时520520分钟，伴濒死感或失控感，患者常体会分钟，伴濒死感或失控感，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧。到濒临灾难性结局的害怕和恐惧。（二）广泛性焦虑障碍（二）广泛性焦虑障碍（GAD）：GAD是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑障碍，并伴有显著的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。【治疗原则】【治疗原则】（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则：一旦确诊后，可以根据患者的年龄、既往治疗反应、自杀自伤风险、耐受性、患者对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素，选择

27、适当的治疗药物，及早开始心理治疗和药物治疗。心理治疗是焦虑症最主要的治疗方法之一。（二）药物治疗原则：（二）药物治疗原则：明确诊断，及早治疗，应根据焦虑症的不同亚型和临床特点选择用药。【药物治疗】【药物治疗】抗焦虑药抗焦虑药是指人体使用后，在不明显或不严重影响中枢神经其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。临床上根据药物受体的不同分为抗焦虑药物和有抗焦虑作用的药物，目前使用最多的抗焦虑药物有苯二氮卓类和5-HT1A受体部分激动剂，有抗焦虑作用的药物包括化学结构不同的抗抑郁药等。（一）治疗药物的分类（详见表（一）治疗药物的分类（详见表13-4）1.苯二氮卓类药物2.非苯二氮卓类药物3.

28、其他药物（1）抗抑郁药（2）抗精神病药（3）受体阻滞剂【药物治疗】【药物治疗】（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1.惊恐障碍：焦虑障碍防治指南指出，一线药物选用帕罗西汀、艾司西酞普兰；二线药物选用氯米帕明，早期可以合并苯二氮卓类药。如上述治疗无效，换用其他SSRIs、SNRIS、TCAs，联合心理治疗。2.广泛性焦虑障碍：焦虑障碍防治指南指出，一线药物选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酚普兰，二线药物选择洛西汀。急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药。如无效，换用其他SSRIs、TCAs。如仍无效，采用联合治疗的方法，用药物治疗加心理治疗；SSRIs/SNRIs加苯二氮卓类，或SSRIs加非典型抗精神病药。思考题：思考题：1.苯二氮卓类药具有抗焦虑作用强、起效快等特点，为什么仅用于焦虑障碍的早期辅助用药？其主要不良反应有哪些？为什么在撒药过程中应当对患者进行随访监督？2.新型抗焦虑药丁螺环酮予苯二氮卓类比较，其作用特点和不良反应各有哪些？谢谢