临床医学诊断学呕血与便血课件.ppt

1、安徽理工大学医学院李文月l呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别1、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。l2胃及十二指肠疾病 l最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)，其次为慢性胃炎及由服用非甾体类

2、抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综合征)等亦可引起呕血。l3肝、胆道疾病 l肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；l胆囊、胆道结石，胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。l4胰腺疾病 l急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血l5血液疾病l血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。l6

3、急性传染病 l流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。l7其他 l尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。l如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。l呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。l其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块;或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白

4、与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。l上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多少而异，l出血量为 10%15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化;l出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。l出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。程度 失血量 血压 脉搏

5、血红蛋白（g/L）临床表现 轻度 占全身总血量 基本正常 正常 无变化 一般不引起全身 1015%，成人 症状或仅有头晕、出血量120次/分 1500 ml 不清 l了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。l 1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。l 2肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。l 3黄疸

6、 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。l4皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。l5其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。l 6头晕、黑蒙、口渴、冷汗 提示血容量不足，早期伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。l1确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。l2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄

7、入史。l3呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。l4呕血量 可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。l5、患者的一般情况 如有否口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。l6过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。安徽理工大学医学院李文月l便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者

8、，称为隐血(occult blood)。引起消化道出血的原因甚多，较常见的有下列疾病。1上消化道疾病 能够引起上消化道出血的所有疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。3结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎4直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。5全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。l便血颜

9、色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。l下消化道出血，如出血量多则呈鲜红;若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。l血色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;l上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便(tarry stool)。l食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。l服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽

10、，且隐血试验阴性，可资鉴别。l阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。l少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。引起便血的疾病甚多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑。1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周

11、期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。3发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5皮肤改变 皮肤有蜘蛛病及肝掌

12、者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。1便血的病因和诱因 有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。2便血的量 如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。3伴随的症状 如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症;伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤;伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。4患者一般情况变化 如呕血一节所列，可以帮助判断有效血容量丧失情况。5过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。