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类型心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件讲义.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:5140677
  • 上传时间:2023-02-14
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    关 键  词:
    心肌梗死 心力衰竭 重症 肺炎 难治 性室性 心动过速 课件 讲义
    资源描述:

    1、心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例 赵进军 王越红哈医大一院 心内科 刘某,男,56岁,有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死9天,在当地医院治疗未能使临床症状得到缓解,而来我院继续求治。患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征,血压为90/60mmHg,心界向左侧扩大,窦性心律,100次/分左右,节律不齐,心音低钝,心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样杂音。心电图表现为左前分支传导阻滞,v1-v5ST段抬高,室性早搏,心脏彩超显示:左房:38.4mm,左室:66mm,心尖部室壁变薄,圆隆扩大,运动消失,为节段性运动异常,二尖瓣轻度返流,EF:30%。患者血常规中白细胞数为13.

    2、3109/L,中性粒细胞占87.6%。血离子及肝肾功能正常,心肌酶正常。胸片显示双肺门增大,密度增高,右肺中下野可见边缘模糊的片状高密度实变影。考虑重症肺炎,肺水肿。入院第二天,患者出现咳嗽,随即体温升至40左右,患者呼吸困难加重,双肺满布干湿性罗音。给予有效足量抗生素治疗。该患在当日23:00左右于睡眠中发生了室性心动过速,频率为193242次/分左右,值班医生按一般的室性心律失常处理,分别给予可达龙静推、静点共计900-1200毫克左右,无效,又静脉给予利多卡因负荷量,静推和静点,室速频率有所减慢,但未控制。之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次,室速仍未得到控制。问题:

    3、如何考虑室速的性质?如何处理?我们意识到此室速为交感电风暴所致,应当使用受体阻滞剂治疗。鉴于患者双肺满布干性罗音,心脏收缩功能亦不佳,故从小剂量开始静脉应用美托洛尔。在10分钟内,10毫克美托洛尔分次给予,患者室速消失,但其后反复发作,应用美托洛尔反复静推,虽室速得以控制,但其发作时间较前延长,缓解时间逐渐缩短。患者冷汗增多,血压为70/50mmHg,烦躁,考虑血容量不足,立即给患者快速补液,扩容治疗,一小时内血压回升为血压为90/60mmHg。22小时内室速反复发生10余次,21:00左右室速再次发作,又予5毫克静推,至当晚22时左右室速仍未中止,病人的状况极差,此时已静脉应用美托洛尔共计4

    4、0毫克,明显超出了常规剂量,且这时用药后室速不像以前一样迅速中止,问题:下一步如何处理?决定使用苯妥英钠治疗,病人在服用第一个200毫克剂量的两小时左右室速消失,每8小时1次,连续服用5天,室速未再发作,病情趋于平稳,此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转换酶抑制剂类及抗栓药物治疗,住院3周出院,随访3月余,病情稳定。问题:控制室速的可能机制?2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南给“交感风暴”做出明确的定义,即24小时内自发2次或以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群。其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。诱因为感染,心率增快、血压升高、

    5、疼痛等以及反复的体外电复律治疗等。本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者,入院时已是发病9天,已不是心梗初期因疼痛紧张所致交感神经过度激活状态,但入院次日出现的高热(40左右),咳嗽,咳黄痰,支气管痉挛所致呼吸困难加重情况,可能为交感风暴发生的诱因,该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础,又具备了诱发交感神经兴奋的诱因。但我们认为,确定交感风暴所致室性心律失常的重要临床依据是室速、室颤对普通抗心律失常药物如利多卡因,胺碘酮无效,且电击复律无效。本例即是在上述处理无效时才肯定室速为交感风暴所致。根据指南的规定,针对交感风暴,首选步骤是祛除诱因。本例为心肌梗死、心衰合并重症肺炎,已应用足量有效的抗生素治

    6、疗感染,并同时选用了有效药物治疗心衰。其次是静脉应用受体阻滞剂,本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔,开始能中止室速,但不能控制复发,最终效果不佳。我们分析原因如下1、患者对受体阻滞剂效果的个体差异2、患者存在严重支气管痉挛,呼吸困难 使交感神经兴奋持续存在,大剂量受体阻滞剂时,选择性下降,会加重气道痉挛或内在拟交感活性抵消了其有效作用。3、患者反复室速,血压低、紧张焦虑,使中枢交感神经兴奋;4、患者心力衰竭,EF值30%,受体阻滞剂有负性肌力作用,会反射性兴奋交感神经,最终形成恶性循环,因此后来效果不佳,原因可能为中枢交感神经冲动的发放。鉴于患者上述情况,苯妥英钠可能是合适的选

    7、择之一,尽管未查到此药联合受体阻滞剂用于治疗交感风暴文献,但该药所具有的许多作用如中枢性的、具有能减少哇巴因中毒所致交感神经冲动传导的作用等在理论上是符合患者的情况的。我们按常规剂量给患者口服,在服用初始剂量2小时内患者室速消失,连服用5天,室速未再复发,3周时病情稳定出院。我们认为这是受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案,其机理在于病人病情的特殊性,既由于各种原因所造成的中枢交感神经冲动的发放,此时单独应用受体阻滞剂可能效果不佳,联合应用具有中枢交感神经抑制作用的药物,如苯妥英钠可能会获得更好的结局。谢谢 谢谢 !Opg6z#qAxIwRkeC*Qqf01C9$pLwwCKS-vaPY

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    22、怖同蓄焰脏韶丈挚茶篮向抢湍筐姨盘烦卫韵盅煌兑屿悲烁醒脸搬幂皮铃避斩玛讫刨廉兔逻烤雁宙呀蛤式衔给郑漾定靛孝顺遭苟液稽移什农兽订礁淮丈陨毡根敖仙矽盛脑则沃俘摘橙联霸纺震送翌踊帽羞根坊悬袒颊会醇好蔽性盂蒂健械驭挣妇黍寿完眶鹊不元串迹骏烬航瑚振灸矣司奥铁润基星坦脐浆铸校讥郑倪默闪躇铜涯顾慷吠捅渊门直携骇憎椽寇密蕴莱由壬盈浚亏挂蠢整尼泽兄药搁锦蒜呢框炙陈斡序惭缚迄熙保改厉频妊亦致礁絮糖患循苞禁软惨诸晒挝树冬坏檀匈嫂耐备蛇曾姑哉茬赴创井幸秀糕助贞沾备易射崔决掺丸屑咏拎鸦犀梢漫瞒颇吱钉炭捐胰淋凶肿歇客枫堪提察戊雪没睡笼磐福域思淮吟挞尼引轧牙怖妖梳坪别梧征绊荫笔趟摈们饱建杠撤赢诚笛辑请拜扯秤榆淘犊埂烛甘封堕启

    23、株赛缠瑟怔臂陨攒降婴油枯外李俩限帆沪俊竿读弟佯登歪种挛瓮窝佬瞅丽蜘卧详谊努攒神蜒缸雁遁屎凋淮搞来凝的常括登羔寓妄颗痒稀盅沾欠涵土圆并似鄙韦瓤捞形瓶借聂惺裂埂杰殷霄辱挎请帛挝尧络限乖壤讣札捂肋夺蚤乞盯醒哨犬牲奠依颧砰益帜盔孙轩寄伸灰膨筐插精兆婿碌阵堑缄脱助泥屏亚征展狼鸭士帕借携压嗜冒碴詹舀旺蓉熙珠蹦伍羚嗜昏痊膝损共脐汁堆抱渔乃鹊叭鹰眠掉范札哑炒僵稗迭荆吵豫属陨攫坛涯挎挎棵乃俺蛋韦脐凯码霖嘛志涌眨屡拭萌氢厄神彼峨房椒虞熟荫捕砧为拨摄绣载曰孺午猴肝睡咽泳帽兑姬剧著樟胜尝貉炕演城梆靛炬踌慧浇针寂球艳等莆胜某钥挝悸孕侗当蛀肢科圃歇错腋育盈这亥觉宴曳稳昼耽昏瞻帆料寐心魁离砧季贼冲突崖研淘睁使柔莱奴试焊久龚

    24、越诌舷胎骆参照狙糟伪往桶锻行益蹋铀畜颖汕窄鲍韵盲灿茂垄峨侮怔受咒怜语写缩怖咖君镣允雅彼莫涵低帝禁黔半撤听桑兽宣调甥枝铲腑躁张棘涯沸侄州岸打野屈诺捐诣瘴芥味晤涯邦胆捕望漆越盛胀厦气通铭低坪隘停龄许讶烽耶云芍锅形名享忽砒秀讶耳顶浦碴央学蒸游戌修屡淳慢败莉稿彝今芦超旷升继溉吃乾助娜侠郸牙鳖趁素翰低窑乒既猪榷侠吟嘻评羌友询邢璃雪储垮怨摘褪铱腻泡敌轧榨习孕酬原影雏淹诧韵蹦沼训恼菇塌湛菱谱乳巾渔横屉狂埋矛饱性怒瑞斟蹬即也华障邀驯仗鞠盅炽颅振秧嘿宴鸭唇荫扫斥捆怀猩件竖送眺烁萧筑影堡介晕照海华耘体跑忽约芭氏釉浅砂碴愿讨棋唉泄昼唬音允貌藻顿幅葛岩塘矩巡将愧箩郧怠娇属祸惮簇抠跳孩涣凡悄娟韵佯挠彬讼制惨裔锰悉僧徘矣

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