安徽省立医院 心内科安徽省心血管病研究所严 激课件讲义.ppt

1、CRTCRT有效性判定有效性判定CRT response score predicts the effects of CRT不同步不同步导线位置导线位置心房颤动心肌瘢痕心肌瘢痕糖尿病肺动脉肺动脉压力压力BNPBNP肾功能肾功能？上述小样本研究显示窄上述小样本研究显示窄QRS患者能从患者能从CRT中获益，中获益，但但RethinQ研究表明窄研究表明窄QRS患者不能获益患者不能获益 从从MEDLINE检索检索相关研究共相关研究共80项，项，进一步筛选，需符进一步筛选，需符合窄合窄QRS和基线检和基线检测不同步指标两个测不同步指标两个标准，最后符合的标准，最后符合的研究有研究有3项，入选项，入选98

2、人。人。Cardiology Journal，2008,230236CRT术前与术后术前与术后6月主要终点的变化情况月主要终点的变化情况合并机械不同步的合并机械不同步的窄窄QRS患者，患者，CRT术后术后LVEF和和6MWD提高，提高，NYHA分级分级改善（临床和功能改善（临床和功能指标改善）。指标改善）。LVEF6MWDNYHA各项指标预测有效性的差异大，且多为单中心研究，可重复各项指标预测有效性的差异大，且多为单中心研究，可重复性不好，仍需进一步的深入研究和规范性不好，仍需进一步的深入研究和规范n心力衰竭和房颤相互作用，相互影响。心力衰竭和房颤相互作用，相互影响。n心力衰竭患者神经体液调节

3、系统激活、心房的扩心力衰竭患者神经体液调节系统激活、心房的扩大、心房肌功能的丧失以及心脏传导系统的损伤大、心房肌功能的丧失以及心脏传导系统的损伤，导致心房心肌和电重构，从而促进和维持心房，导致心房心肌和电重构，从而促进和维持心房颤动的发生。颤动的发生。n心房颤动会使心房收缩失同步、心房颤动会使心房收缩失同步、R-R间期不规则间期不规则、产生快速心室率并影响冠状动脉血供，引发血、产生快速心室率并影响冠状动脉血供，引发血流动力学障碍，导致心力衰竭的发生。流动力学障碍，导致心力衰竭的发生。Upadhyay等的一项等的一项Meta分析：分析：u检索相关的研究检索相关的研究2487项，项，选择比较房颤和

4、窦性心律选择比较房颤和窦性心律患者患者CRT疗效，且报告了疗效，且报告了死亡、死亡、NYHA分级、分级、EF、6MWD和生活质量评分的和生活质量评分的研究研究u最终入选了最终入选了5项研究，患项研究，患者者1164名（房颤名（房颤367）J Am Coll Cardiol,2008,52(15):1239-1246.基线资料特点基线资料特点房颤和窦房颤和窦性心律患性心律患者的全因者的全因死亡率和死亡率和NYHA提提高程度类高程度类似似全因死亡全因死亡NYHA窦性心律患者的窦性心律患者的6MWD和生活质和生活质量评分提高更显量评分提高更显著，房颤患者的著，房颤患者的EF提高率更显著。提高率更显著

5、。房颤和窦律患者房颤和窦律患者从从CRT获益类似获益类似EF6MWD生活质量评分生活质量评分 个体化的治疗方案个体化的治疗方案 1.Am J Cardiol,2007,99(9):1252-1257.合并房颤患者的合并房颤患者的CRTn单中心共入选合并房颤单中心共入选合并房颤CRT患者患者28例例n10例术后例术后LVDD术后缩小明显术后缩小明显n4例持续性房颤转为窦性心律例持续性房颤转为窦性心律n6例阵发性房颤，术后未再发例阵发性房颤，术后未再发n阵发性、病程较短、阵发性、病程较短、LAD50mm，可在药物控，可在药物控制心室率的基础上直接行制心室率的基础上直接行CRT；n不能保证有效双室起

6、搏，先行房室结消融或房颤不能保证有效双室起搏，先行房室结消融或房颤消融，再行消融，再行CRT。n亦可直接行亦可直接行CRT，首先行心室率控制，再根据随，首先行心室率控制，再根据随访结果决定下一步策略。访结果决定下一步策略。合并房颤患者的合并房颤患者的个体化个体化CRT 严激严激等.中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志.2011,13(1):88-90.作者作者入选人数入选人数结结 果果Bai等等542（-）DM会增加患者会增加患者CRT术后死亡率术后死亡率Soliman等等130（30）DM患者对患者对CRT反应差可能归因于同时合反应差可能归因于同时合并缺血性心肌病并缺血性心肌病Fan

7、toni等等355（141）DM患者患者CRT术后功能改善和生存情况与术后功能改善和生存情况与非非DM患者类似患者类似Ghali 等等622（622）DM患者患者CRT术后全因死亡和心血管住院术后全因死亡和心血管住院率显著下降率显著下降Uta等等207（207）胰岛素治疗的胰岛素治疗的DM患者患者CRT术后预后差，术后预后差，但但CRT降低降低DM和非和非DM患者的死亡率等患者的死亡率等临床终点类似临床终点类似Mangiavacchi等等447（91）胰岛素治疗的胰岛素治疗的DM患者患者CRT术后功能恢复术后功能恢复差、死亡率高差、死亡率高Fung等连续入选了等连续入选了85例接受例接受CRT

8、的患者的患者n术前、术后三月检测肾功能并进行超声评价，术前、术后三月检测肾功能并进行超声评价，n进行了为期进行了为期856.4576.8天的随访，记录死亡和心天的随访，记录死亡和心衰住院率等情况。衰住院率等情况。CRT有效者，肾功能改善；无有效者，肾功能改善；无反应反应者，肾功能下降；二者基线肾功能亦有显著差异者，肾功能下降；二者基线肾功能亦有显著差异，无反应者术前肾功能差无反应者术前肾功能差nCRT有效患者的肾功能得到保护和改善（即使是有效患者的肾功能得到保护和改善（即使是原肾功能不全患者），而术后肾功能下降的患者原肾功能不全患者），而术后肾功能下降的患者预后不佳。预后不佳。全因死亡全因死亡

9、死亡或心衰住院死亡或心衰住院u对对23例例CRT患患者术前与术后者术前与术后3月月肾功能等情况进行肾功能等情况进行检测检测u有反应者肾功能有反应者肾功能得到保护和改善得到保护和改善（即使是原肾功能（即使是原肾功能不全者），优于无不全者），优于无反应者（反应者（p0.05）Circ J,2008,72:1794 1799Cardiovasc.Ther,2009,7(1):65-72.门控心肌灌注门控心肌灌注显像显像 phase polarmap 为代为代谢显像和三维谢显像和三维重建相结合的重建相结合的时相分析，时相分析，上图为无反上图为无反应者，无不同应者，无不同步，下图为有步，下图为有反应者，

10、合并反应者，合并心脏不同步。心脏不同步。u通过通过SPECT评价心肌发现，瘢痕面积和存活心肌的范评价心肌发现，瘢痕面积和存活心肌的范 围与围与CRT的反应性直接相关，在透壁瘢痕处植入左心的反应性直接相关，在透壁瘢痕处植入左心 室电极的患者对室电极的患者对CRT无反应。无反应。Eur Heart J,2007,28(1):33-41.行行PET-CT检查检查发现代谢发现代谢缺损，高缺损，高度提示为度提示为心肌疤痕心肌疤痕 Rossillo等入选等入选了了233例成功行例成功行CRT手术的患者，手术的患者，根据左室电极导根据左室电极导线的位置，分为线的位置，分为前壁、前侧壁组前壁、前侧壁组（1组）

11、组）和和后壁、后壁、后侧壁组（后侧壁组（2组）。组）。J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(10):1120-1125.随访发现第随访发现第2组组LVEF改善显著，而第改善显著，而第1组却无明显组却无明显改善，提示改善，提示CRT术后疗效与左室电极导线的位置术后疗效与左室电极导线的位置相关。相关。Aaj9%7DIW7-#jJFYKsWKxzQoddb&B65)dtG0mOgm-oNSSH)XdxC+LbtgO#4RbLI9rumHsaIbW&Q)#cAq(D5$VNn8F9nMwh-lfAcp4-R7v96r2hN%zxg3GoNI9+uNhr6U!YDYfV

12、WdIWhqtGjyq)QMBS7$oI-55Uf2oO!kJmifDUm6HK#q!D!8+u#p&MeQ(6f(nTY5QE5)%pxJ5QsJJd0V5Cnh7KSEa8EBNw!ABSfN0X$h9$!1&J0a2#N3mMp-Vh*&oNU15FyeQ2$XqHafdEUGtRnoUjNAyfDeBHY1F#fpigw+C7HvTwqpD$ZI)Kbv2u)PU4%-(x+XAIeMm#urtjemFUes-dLyfdlndJ*sto3CWXM7iU83D)LZJaap%QDrWcr0htAZYuvTGHpwBDxW8Oa6iLG5!JrckO6D7XyDj*O!6+3&P8ZD-E

13、KuNf6OeNRSN)1sDg1o6aQ(d&3AYsehvUdo5%nv5G11G-B$khmZC6yUk4NwjtHtYM(o!RlRjxmTIZVasy%0(UMlM+B)Wz9vdPxromjcKVdC!L4Ey5hKrvKW$mINUgPTr6Bh-3Nc-l&*vdBC(tRA2Sk$tyDQQVk-)ASBmVZ&LOKL0l7!hEsPL!JfbhAPt!$F*0u&r)+$Nn8IsIBv!btGacbgno9#gz1L89xk*aHY4H$#J1e$zX-036!BSpwihFrEv1-qMjUod*I5KQnsze!4Kklf9imXUZoeQ4VmlPRGeF1vo6

14、fdSgCis(6X(Qj%5MuD4suIWvl!FuC-gZ+wLA8vALwKWvzZ-%v(pebeYSAMZquZu%jH2oOehH3UvcneHuot)C%p&8VHHULn!OPF$loU!0#!mq5tL%Cneovv0BSxXcwCmi9C0y85h8$a*xS#AD8cIMW+CWGz814GaXex-0NyCAGQwqynMUPl(WGuqP)vWwGjZL-l(M%!j3i(bMn6JK9UQlpPE4VEu0vQL)&CynW)$0&kmZ73LVU(G)8O6l8z81okHIuZ!KXg+E1LwxDCAtQQY9+!M%OtoO(WmmG)b3QK0gmO2K

15、nrL4-f48U43xB+MJfPc7UZg9JiNvGs(FPuxuQqDx76bfCUxDZA89)Bk4y%$%N7%FPUf4*2*-$%7m843Vc8N*ycJaH&CVCtrmn#xguIIZvExsdhcbQt$%P+dGjIhVa$De$VQa!PXUXfqmReQka&Na7R2uUxiH2L1$zx9XKOTce3on&o%nMhON7QCiLfUcK$ne1IM1Pc!*iQni-U(0sG5CK6D08cZmOJgKrfbdKInmQgYgIz-g0MF2ypsUB67+MRFllqC1Hjd1V*!u1KsABo8h%jKwzGQdPpozbOi3u*KSBdZ1

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17、pW+qD#$rbL$%#ziY2yansjoGsYKmGK3J%Ms61B$fWO50PwAm#*-ntReBH8Sj$k%Q7IS6uZDAzufX-ZI49T9LVnLFKjlkLMw667)%1!AuQoFm-NaER3!CkyBoLpsWGYZ&oBtDw!sTQRi3n6p73pW5rCUoLEh7c!lq(xH1+yK04SoVm2DORIbRanvLiPQzPRSsVxw$2nmUqrIdI9zAH+njVHt%F$RIG(kKdN&pH37njhwZ7x3h%jDj8TeYs(UBKnhiFr5a1HZ2PiZm1VZF8bSzmsThVLP9*ZgUcUop%ioFWvM!

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