心脏病的药物治疗2课件.ppt

1、心脏疾病的药物治疗心脏疾病的药物治疗北京协和医院心内科北京协和医院心内科常用的药物常用的药物l抗血小板药物抗血小板药物l受体阻滞剂受体阻滞剂lACEI和和ARBlCCBl硝酸酯类药物硝酸酯类药物l利尿药物利尿药物l降脂药物降脂药物l强心药物强心药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物作用机制作用机制(1)扩血管扩血管l扩张冠状动脉扩张冠状动脉l扩张小动脉，降低后负荷扩张小动脉，降低后负荷l扩张静脉，降低前负荷扩张静脉，降低前负荷l扩张静脉扩张静脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张阻力小扩张阻力小动脉动脉作用机制作用机制(2)血管受体血管受体l进入血管壁后转化为进入血管壁后转化为NO，作用于平滑肌细胞作用于平滑肌

2、细胞l不需要内皮的完整不需要内皮的完整l长期应用会影响长期应用会影响NO的生成，导致耐药的生成，导致耐药作用机制作用机制(3)抗血小板作用抗血小板作用l可以抑制血小板聚集可以抑制血小板聚集l不能改善不能改善AMI患者的预后患者的预后分类与药代动力学分类与药代动力学l硝酸甘油硝酸甘油皮肤、口腔粘膜吸收；肝脏首过效应明显皮肤、口腔粘膜吸收；肝脏首过效应明显,不能口服不能口服舌下含服舌下含服12min起效，起效，t 1/2为为7min贴剂：维持贴剂：维持224h静脉：静脉：5ug/min开始，最大量开始，最大量200ug/min分类与药代动力学分类与药代动力学l二硝基异山梨醇酯二硝基异山梨醇酯体内由

3、肝脏代谢为单硝基异山梨醇酯体内由肝脏代谢为单硝基异山梨醇酯口服的消心痛：口服的消心痛：1520min后起效，有效维持后起效，有效维持4h；静脉的异舒吉、爱倍：使用静脉的异舒吉、爱倍：使用1mg/h起泵，每隔起泵，每隔2030min增加增加12mg/h，最大最大8mg/hl使用注意：体内需要转化，起效慢；使用注意：体内需要转化，起效慢；分类与药代动力学分类与药代动力学l单硝基异山梨醇酯单硝基异山梨醇酯长效心痛治、德明、欣康、依姆多、长效异乐定长效心痛治、德明、欣康、依姆多、长效异乐定由于其化学结构，无肝脏首过效应，由于其化学结构，无肝脏首过效应，t：46h普通片剂：普通片剂：20mg bid；长

4、效制剂：长效制剂：50mg/60mg qd使用指征使用指征l治疗劳力性心绞痛、混和性心绞痛治疗劳力性心绞痛、混和性心绞痛l急性冠脉综合征：持续静脉使用、逐渐加急性冠脉综合征：持续静脉使用、逐渐加量量l心力衰竭心力衰竭注意事项注意事项l耐药性：逐渐减少给药剂量和次数；即间歇疗法耐药性：逐渐减少给药剂量和次数；即间歇疗法812小时的无硝酸酯期小时的无硝酸酯期ACS时，建议持续使用，为克服耐药可以逐渐增加剂量时，建议持续使用，为克服耐药可以逐渐增加剂量l逐渐减药：骤停药物会导致猝死逐渐减药：骤停药物会导致猝死l青光眼、颅内高压患者禁用或慎用青光眼、颅内高压患者禁用或慎用lHCM（梗阻性梗阻性)、右室

5、和下壁梗死慎用、右室和下壁梗死慎用l副作用：低血压副作用：低血压l在在MI患者中使用并不改善预后患者中使用并不改善预后 受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制作用机制lB1受体注意存在于心脏、胃肠道、肾脏；支气受体注意存在于心脏、胃肠道、肾脏；支气管组织中少量管组织中少量lB2主要存在于支气管和血管平滑肌、胃肠道、主要存在于支气管和血管平滑肌、胃肠道、子宫；心脏少量子宫；心脏少量l心脏中心脏中B1/B27：3分类分类l选择性B1受体药物效价强度(potency)阿替洛尔1比索洛尔10美托洛尔1艾司洛尔0.02兼有兼有受体阻滞特性受体阻滞特性l拉贝洛尔：效价强度0.3l卡维地洛：效价强度10药代动力学药代

6、动力学l主要由肝脏代谢：美托洛尔l主要由肾脏代谢：比索洛尔（双重)，阿替洛尔，卡维地洛使用适应征使用适应征l高血压高血压l冠心病冠心病劳力性心绞痛劳力性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死后心肌梗死后l心律失常心律失常l心衰心衰l其他其他高血压高血压l负性肌力和变时作用；降低血浆肾素；中枢作负性肌力和变时作用；降低血浆肾素；中枢作用用l适用于交感活性比较高的高血压患者适用于交感活性比较高的高血压患者l一般不作为高血压的一线治疗药物一般不作为高血压的一线治疗药物冠心病冠心病l降低心率、心肌收缩力降低心率、心肌收缩力-降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量l降低心率增加冠脉灌注降低心率增加冠脉灌注l预防斑

7、块破裂和继发血栓形成预防斑块破裂和继发血栓形成l抗心律失常作用预防猝死抗心律失常作用预防猝死冠心病冠心病l抗心绞痛的一线药物抗心绞痛的一线药物l在变异性心绞痛中虽不改善症状，但并不恶化在变异性心绞痛中虽不改善症状，但并不恶化预后预后l心肌梗死后使用减少心肌缺血、再梗和死亡心肌梗死后使用减少心肌缺血、再梗和死亡l心肌梗死后早期使用心肌梗死后早期使用(心功能心功能IV级除外级除外)，如果没，如果没有收缩功能异常，不需要从小剂量开始有收缩功能异常，不需要从小剂量开始心律失常心律失常l室上性室上性窦性心动过速窦性心动过速房颤和房扑、其他房性心律失常：控制心室率房颤和房扑、其他房性心律失常：控制心室率l

8、室性室性室早：疗效明显，特别时高交感张力时室早：疗效明显，特别时高交感张力时室速：尤其适用于缺血所致室速：尤其适用于缺血所致室颤：用于预防和降低心肌梗死后的室颤室颤：用于预防和降低心肌梗死后的室颤其他其他l肥厚型心肌病控制症状、改善左室顺应性肥厚型心肌病控制症状、改善左室顺应性l二尖瓣疾病降低交感张力，减轻症状；改善左心二尖瓣疾病降低交感张力，减轻症状；改善左心室几何形态室几何形态l主动脉夹层降低心率、心输出量和血管壁的剪切主动脉夹层降低心率、心输出量和血管壁的剪切力力l长长QT间期综合征与心脏交感神经系统功能失调有间期综合征与心脏交感神经系统功能失调有关关l血管迷走性晕厥减轻症状血管迷走性晕

9、厥减轻症状l围手术期降低高危患者心肌缺血、心律失常和梗围手术期降低高危患者心肌缺血、心律失常和梗死死l妊娠期高血压拉贝洛尔妊娠期高血压拉贝洛尔注意事项注意事项lI度度AVB不是禁忌，不是禁忌，II度以上应该禁用或安装起搏度以上应该禁用或安装起搏器后再服用器后再服用l撤药时要缓慢，不能骤停撤药时要缓慢，不能骤停l非选择性非选择性B受体阻滞剂，会诱发或加重支气管哮受体阻滞剂，会诱发或加重支气管哮喘喘l非选择性非选择性B受体阻滞剂，会加重外周血管病变受体阻滞剂，会加重外周血管病变l并不会影响血糖，但可能会掩盖低血糖表现并不会影响血糖，但可能会掩盖低血糖表现使用方法使用方法(心衰心衰)l目前认为可以改

10、善预后的药物有三种：美托洛目前认为可以改善预后的药物有三种：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔、比索洛尔和卡维地洛l美托洛尔：美托洛尔：6.25mg bid最大剂量最大剂量200mg qd或或50mg tidl比索洛尔：比索洛尔：1.25mg qd最大剂量最大剂量10mg qdl卡维地洛：卡维地洛：3.125mg bid最大剂量最大剂量25mg bid注意事项注意事项l心功能心功能IV级以上级以上l先消除水肿，达到干体重先消除水肿，达到干体重l每每12周加量周加量l达最大耐受剂量或达最大耐受剂量或HR出球小动脉，增加肾脏灌注；减出球小动脉，增加肾脏灌注；减少药物对肾脏的毒性；降低肾脏肥厚少药物对肾

11、脏的毒性；降低肾脏肥厚分类及对血管选择性和对心脏的作用分类及对血管选择性和对心脏的作用苯烷胺类(维拉帕米)苯噻硫卓类（地尔硫卓)二氢吡啶类(硝苯地平)二氢吡啶类(尼莫地平)外周血管冠状动脉脑血管心肌收缩力降低降低降低心内传导降低降低0使用指征使用指征l高血压高血压l冠心病冠心病l心律失常心律失常l脑血管病脑血管病l外周血管病外周血管病高血压高血压l松弛动脉松弛动脉l不影响重要脏器的灌注和功能不影响重要脏器的灌注和功能l无水钠潴留，不影响脂和糖的代谢无水钠潴留，不影响脂和糖的代谢l增加大动脉的顺应性，对老年高血压有益增加大动脉的顺应性，对老年高血压有益l不造成肾小球的高灌注和高滤过不造成肾小球的

12、高灌注和高滤过l直立性低血压少见直立性低血压少见l逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚冠心病冠心病l抑制动脉粥样硬化进展减少颈动脉抑制动脉粥样硬化进展减少颈动脉IMT增厚增厚l特别适用于变异性心绞痛特别适用于变异性心绞痛l避免使用短效避免使用短效DHPsl急性心肌梗死和心衰时不应该使用急性心肌梗死和心衰时不应该使用心律失常心律失常lIV类抗心律失常能够药物：维拉帕米和地尔硫类抗心律失常能够药物：维拉帕米和地尔硫卓卓l室上性心动过速：房室折返所致的阵发性室上室上性心动过速：房室折返所致的阵发性室上性心动过速，维拉帕米有效率达性心动过速，维拉帕米有效率达90%l房颤或房扑：用于控制心室率房颤或房扑：用于控

13、制心室率脑血管和外周血管疾病脑血管和外周血管疾病l扩张脑血管药物治疗脑血管痉挛扩张脑血管药物治疗脑血管痉挛l预防脑卒中预防脑卒中l外周血管疾病包括雷诺，间歇性跛行外周血管疾病包括雷诺，间歇性跛行常用的常用的CCBlDHP：硝苯地平：短效的心痛定；缓释或控释剂拜心同、欣然硝苯地平：短效的心痛定；缓释或控释剂拜心同、欣然氨氯地平：洛活喜、压氏达、施慧达氨氯地平：洛活喜、压氏达、施慧达非洛地平：波依定非洛地平：波依定拉西地平：乐息平拉西地平：乐息平l维拉帕米：短效和缓释l地尔硫卓：合贝爽，合心爽ACEI和和ARBANGIOTENSIN IANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANG

14、IOTENSIN IIACE INHIBITORARBAT1 RECEPTOR BLOCKERRENIN INHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASELOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACEBLOCKADE OF RASROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经张力增高血管扩张抗增殖凋亡AT1AT2ANGIOTENSIN II作用作用l降低外周血管阻力，促进尿钠排泄，不会引起降低外周血管阻力，促进尿钠排泄，不会引起反射性心动过速。反射性心动过速。l可逆转高血压患

15、者的心脏肥厚，减轻冠心病、可逆转高血压患者的心脏肥厚，减轻冠心病、高血压、高血压、2 2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。异常。l降低肾血管阻力、增加肾血流、促进水钠排泄。降低肾血管阻力、增加肾血流、促进水钠排泄。然而由于其扩张出球小动脉的作用强于扩张入然而由于其扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压降低，球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压降低，肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）保持不变或轻微下降。保持不变或轻微下降。JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂 阻滞剂阻滞剂A

16、RBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发惟有ACEI拥有全部6个强适应证ACEI全面的靶器官保护作用在大量循证医学证据中得以体现心力衰竭：包括心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等等39个临床试验结果一致证明，个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展重塑，防止心室扩大的发展心肌梗死后：心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰可显著

17、降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发发生和心梗复发冠心病高危因素：冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用l糖尿病：糖尿病：UKPDS，HOPE，ABCD、FACET等研究等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风l慢性肾病：慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以

18、明显降低终点事件原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生l预防中风复发：预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血证实中风后，无论患者血压是否升高，压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发与利尿剂合用有益于预防中风复发丰富的循证医学证据使ACEI唯一拥有全部6个强适应证分类分类现有的现有的ACEACE抑制剂根据其与抑制剂根据其与ACEACE分子表面锌离子相分子表面锌离子相结合的活性基团而分成结合的活性基团而分成l巯基（巯基（SHSH）类，如卡托普利，苯那普利类，如卡托普利，苯那普利l羧基（羧基（CO

19、O-COO-）类，如依那普利，培哚普利，雷类，如依那普利，培哚普利，雷米普利，西拉普利等米普利，西拉普利等l次膦酸基（次膦酸基（POO-POO-）类，如福辛普利类，如福辛普利药代动力学药代动力学l绝大部分由肾脏代谢，只有福辛普利为双通道绝大部分由肾脏代谢，只有福辛普利为双通道代谢代谢(肝、肾脏各一半肝、肾脏各一半)副作用副作用l首剂低血压：由于血管紧张素首剂低血压：由于血管紧张素IIII介导的血管收缩突然中断造成的，特别是介导的血管收缩突然中断造成的，特别是高肾素活性的病人初次应用后容易发生。高肾素活性的病人初次应用后容易发生。l干咳：尤其是女性、老年人发生率较高，干咳多为刺激性、阵发性；原因

20、干咳：尤其是女性、老年人发生率较高，干咳多为刺激性、阵发性；原因不明，可能与缓激肽水平的生高和不明，可能与缓激肽水平的生高和P P物质在肺内的积存有关。与剂量无关，物质在肺内的积存有关。与剂量无关，通常发生在用药后一周至数月，停止用药后大约通常发生在用药后一周至数月，停止用药后大约3-53-5天后，干咳便会消退。天后，干咳便会消退。l高血钾：与醛固酮的分泌减少有关。在肾功能正常的病人很少发生，在老高血钾：与醛固酮的分泌减少有关。在肾功能正常的病人很少发生，在老年人、充血性心力衰竭的病人相对常见。年人、充血性心力衰竭的病人相对常见。l急性肾衰；急性肾衰；ACEACE抑制剂可增高血尿素氮或肌酐水平

21、，但继续用药时大多数患抑制剂可增高血尿素氮或肌酐水平，但继续用药时大多数患者的肌酐水平保持不变或降低。急性肾衰竭较常见于大剂量利尿剂导致血者的肌酐水平保持不变或降低。急性肾衰竭较常见于大剂量利尿剂导致血容量不足、低钠血症的病人，双侧肾动脉狭窄、单肾、和肾移植的患者容容量不足、低钠血症的病人，双侧肾动脉狭窄、单肾、和肾移植的患者容易发生。易发生。l血管性水肿血管性水肿:为罕见但可能致死的副作用为罕见但可能致死的副作用 l致畸：妊娠中晚期使用致畸：妊娠中晚期使用ACEACE抑制剂，有可能引起胎儿畸形。抑制剂，有可能引起胎儿畸形。使用禁忌征使用禁忌征l绝对禁忌证：血管神经性水肿病史、药物过敏绝对禁忌

22、证：血管神经性水肿病史、药物过敏及双侧肾动脉狭窄。育龄期妇女虽可使用及双侧肾动脉狭窄。育龄期妇女虽可使用ACEACE抑抑制剂，但若发现怀孕或可能怀孕，应立即停药。制剂，但若发现怀孕或可能怀孕，应立即停药。l血钾升高至血钾升高至5.55.5mmolmmol/L/Ll肌酐肌酐33mg/dlmg/dl（265umo/L265umo/L）l左室流出道梗阻的患者左室流出道梗阻的患者 注意事项注意事项l使用后血清肌酐浓度轻度升高；如果肌酐水平使用后血清肌酐浓度轻度升高；如果肌酐水平升高超过升高超过30%或肌酐或肌酐3mg/dl时应该停用时应该停用l注意监测血钾注意监测血钾l心衰治疗时应该小剂量开始心衰治疗

23、时应该小剂量开始治疗心衰时的剂量治疗心衰时的剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg tid50100mg tid福辛普利5mg qd20-40mg qd依那普利2.5mg bid5-10mg bid雷米普利2.5mg qd10mg qd培哚普利1-2mg qd4mg qd西拉普利0.5-1mg qd2.5mg qd苯那普利2.5mg qd10-20mg qdARBl选择性的作用于选择性的作用于AT1-RAT1-R亚型，与亚型，与ACEACE抑制剂比较抑制剂比较有其作用专一的特点。有其作用专一的特点。l间接通过增强间接通过增强AngIIAngII作用于作用于AT2AT2受体，诱导缓激受体，

24、诱导缓激肽肽-NONO途径发挥心血管保护作用途径发挥心血管保护作用 使用指征使用指征lARB的降压效果与的降压效果与ACEACE抑制剂相似。但抑制剂相似。但ARB咳嗽咳嗽发生率低，耐受性优于发生率低，耐受性优于ACEACE抑制剂。抑制剂。l作为作为ACEIACEI的替代药物用于的替代药物用于AMIAMI和心衰治疗和心衰治疗lIIII型型DMDM合并蛋白尿，无论有无高血压合并蛋白尿，无论有无高血压抗血小板药物和抗凝药物抗血小板药物和抗凝药物分类分类lCOX-TXA2阻断剂：阿司匹林lADP阻断剂：噻吩吡啶lGPIIb/IIIa受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林l选择性地使COX-1多肽链上Ser529位

25、点乙酰化，从而使COX-1活性永久性丧失，阻断了血小板TXA2的合成，血小板激活被抑制。l抑制作用非常快1530分钟l停用7天后新生血小板再生噻吩吡啶噻吩吡啶氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/d,3-7天达稳态；负荷天达稳态；负荷300mg 可以可以在在3小时内达到小时内达到PLT聚集抑制聚集抑制80%;600mg可以与氯吡可以与氯吡格雷阿司匹林格雷阿司匹林GPIIb/IIIa相媲美相媲美抵克力得：抵克力得：250mg bid-qd;起效慢起效慢GPIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂l血小板阻断完全血小板阻断完全l指征用于不稳定心绞痛或非指征用于不稳定心绞痛或非STT抬高心梗抬高心梗PCI时时l

26、富含血栓的病变富含血栓的病变使用指征使用指征l冠心病冠心病l缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIAlDM合并有合并有1个以上其他危险因素个以上其他危险因素l高血压高血压l房颤房颤冠心病冠心病l二级预防：无禁忌者均应该服用阿司匹林75150mg不稳定心绞痛或非不稳定心绞痛或非STT抬高的抬高的MI：阿司匹林负荷阿司匹林负荷300mg+氯吡格雷（负荷氯吡格雷（负荷300mg,之后之后75mg/d,912个个月月)；如果进行；如果进行PCI，给予给予IV GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ST段抬高段抬高MI：阿司匹林阿司匹林300mg(1-7天后天后75150mg/d)+氯氯吡格雷（负荷吡格雷（

27、负荷300600mg,之后之后75mg/d,)如果不进行如果不进行PCI，阿司匹林服用终身，氯吡格雷至少阿司匹林服用终身，氯吡格雷至少1月；月；PCI者裸者裸支架支架1月，药物涂层月，药物涂层69月月)；PCI术前：氯吡格雷共术前：氯吡格雷共300mg，阿司匹林阿司匹林75150mg；裸裸支架支架1月，药物涂层月，药物涂层69月月冠心病一级预防冠心病一级预防1.患者10年的CVD危险大于10%,2.年龄大于50岁的患者,至少有CVD的一项危险因素(吸烟,HTN,DM,胆固醇增加,或早发CVD家族史),而无使用阿司匹林的禁忌,均应使用阿司匹林.3.女性45岁高血压高血压高血压但血压控制满意（75

28、岁岁DMHTN心衰心衰LVEF20%）100mg/dL（可 选 目 标：70mg/dL）100mg/dL 100mg/dL（100mg/dL：可考虑药物）中度高危中度高危2个主要危险因素（10年危险10%-20)130mg/dL130mg/dL130mg/dL（100-129md/dL：可考虑药物）中危中危2个主要危险因素（10年危险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL 低危：低危：0-1个主要险因素500mg/dl，开始治疗；贝特或烟酸l200500mg/dl，先使LDL或非HDL达标者；如果已经达标，而TG仍高可以联合贝特；或LDL、非HDL正常，使用贝特l200mg/dl,改善生活方式，鱼油剂量剂量l他汀类阿托伐他汀辛伐他汀1080mg/d 2040mg/d普伐他汀氟伐他汀1040mg/d20-80mg/d剂量剂量l贝特类非诺贝特普通100mg tid微粒 200mg qd吉非罗齐0.6 bid剂量剂量l烟酸l依择迈步l其他：鱼油l血脂康l脉乐康注意事项注意事项l肌痛，肌溶解：CK升高10倍以上危险因素；大剂量、合用烟酸或贝特、高龄、感染、肝肾功能不全、甲减l肝功能损害