乙肝治疗与肝硬化患者管理课件.ppt

1、慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世1992IFN 被批准CHB 治疗11998LVD2REVEAL揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(lamivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interfe

2、ron alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006Liaw,et al.

3、:抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4慢乙肝防治指南不断更新慢乙肝防治指南不断更新2001200520072004200620082003APASL7AASLD9Keeffe Algorithm10APASL11Keeffe Algorithm8Keeffe Algorithm5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1中国指南?2009EASL121.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.

4、3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2005;25:472489;8.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.9.Lok AS&McMah

5、on BJ.Hepatology 2007;45:507539.10.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.11.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2008;2:263283.12.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.13.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357中国指南1313各指南推荐内容的差异和共同点各指南推荐内容的差异和共同点 相似相异相似相异:地区、国家指南推荐的比较地区、国家指南推荐的比较 相同源于

6、病因一致疾病自然史相同能够获得的治疗手段相似预防、干预的临床结局相似 差异源于疾病人群特征不同治疗、检测手段受限经济发展不均衡CHB临床治疗中的里程碑事件及最终治疗目标HBeAg(+)CHB开始开始治疗治疗PCR阴性阴性HBeAg血清学转换血清学转换HBeAg转阴转阴维持维持PCR阴性阴性HBsAg转阴转阴HBeAg(-)CHB开始开始治疗治疗ALT复常复常PCR阴性阴性维持维持PCR阴性阴性HBsAg转阴转阴肝脏炎症和纤维化肝脏炎症和纤维化最终治疗目标最终治疗目标预防预防-肝硬化肝硬化-肝功能衰竭肝功能衰竭-HCC延长生存期延长生存期1.Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(

7、2008)2;2.Lok ASF&McMahon B.Hepatology 2007;45:507539.3.Keeffe EM,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962;CHB治疗目标：治疗目标：08-09年最新指南年最新指南AASLD PRACTICE GUIDELINES HEPATOLOGY,September 2009 E.B.Keeffe,et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on lineEASL Clinical Practic

8、e Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.0012009年最新年最新AASLD共识声明共识声明1因此，慢性因此，慢性HBV感染的首要治疗目标是感染的首要治疗目标是持久抑制持久抑制HBV复制复制延缓疾病进展延缓疾病进展.最终长期治疗目标是预防肝硬化、肝衰竭和最终长期治疗目标是预防肝硬化、肝衰竭和/或或HCC并延长生存期并延长生存期2008年最新年最新CHB治疗规范治疗规范2 CHB的治疗目标是清除或明显抑制的治疗目标是清除或明显抑制HBV复制，预防肝病进展到肝硬化复制，预防肝病进展到肝硬

9、化.因此，因此，治疗的首要目的应为治疗的首要目的应为降低并维持血清降低并维持血清HBV DNA在尽可低的水平在尽可低的水平(即，达到持即，达到持久的久的HBV DNA抑制抑制)2009年最新年最新EASL实践指南实践指南3乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制持久抑制HBV复制，复制，则可以实现该治疗目标则可以实现该治疗目标核苷初治患者治疗指征核苷初治患者治疗指征核苷初治HBeAg(+)患者:治疗推荐

10、核苷初治HBeAg(-)患者:治疗推荐大多数HBeAg(+)患者经过短期治疗后无法达到HBeAg血清学转换*对照组HBeAg(+)患者1年数据，除非另行说明只有少数患者治疗可达到只有少数患者治疗可达到HBeAg转阴和血清学转换转阴和血清学转换Keefe E.Clin Gastro and Hep 2008.doi:10.1016/j.cg强效且高基因屏障核苷类似物时代的强效且高基因屏障核苷类似物时代的慢乙肝治疗策略慢乙肝治疗策略慢乙肝慢乙肝治疗的首要目标治疗的首要目标:持久持久HBV 抑制抑制2-4强效强效长期抑制病毒长期抑制病毒高基因屏障高基因屏障避免耐药避免耐药“双重保护”的概念1Jaco

11、bson I.J Hepatology 2008;48:pp687Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2:pp266Keeffe E.B,et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on lineEASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001在初治患者中使用正确的药物开始抗病毒治疗1.J Fung et al.Journa

12、l of Gastroenterology and Hepatology 23(2008)118211922.EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001 pp7初治患者中，抗病毒药物的最佳选择应该是初治患者中，抗病毒药物的最佳选择应该是抗病毒效力强且基因屏障高、可降低耐药风抗病毒效力强且基因屏障高、可降低耐药风险的药物险的药物1恩替卡韦和替诺福韦是强效恩替卡韦和替诺福韦是强效HBV抑制剂，且抑制剂，且耐药屏障高。因此，可作为可靠的一线单药

13、耐药屏障高。因此，可作为可靠的一线单药治疗药物治疗药物2小结小结 慢乙肝的最终治疗目标是预防或延缓肝病进展慢乙肝的最终治疗目标是预防或延缓肝病进展1-3 指南推荐强效低耐药的药物作为慢乙肝治疗的首指南推荐强效低耐药的药物作为慢乙肝治疗的首选选 多数患者可能需要长期抗病毒治疗多数患者可能需要长期抗病毒治疗1，特别是肝硬，特别是肝硬化患者化患者E.B.Keeffe,et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on line pp15Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2;pp2

14、78EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001 pp4慢乙肝治疗目标慢乙肝治疗目标 慢乙肝是病原性疾病HBV 在目前的治疗条件下，HBV 不能完全被清除或“治愈”慢乙肝治疗的临床目标：预防或逆转并发症，减少由于严重肝病引起的死亡率临床上达到治疗目标面临的问题和挑战临床上达到治疗目标面临的问题和挑战 指南定义的治疗终点明确，但治疗疗程不确定 大部分患者难以在短期治疗下达到治疗目标 长期治疗中面临的主要问题耐药问题 长期不规范治疗产生的临床耐

15、药人群 逐渐增多的多药耐药患者难治人群一旦耐药出现一旦耐药出现 耐药的病毒可以耐药的病毒可以”保存保存”在在cccDNA中甚至持续到抗病毒药中甚至持续到抗病毒药物停药物停药 这些这些cccDNA在正常的在正常的HBV复复制过程中不断的传播制过程中不断的传播机体机体肝脏肝脏肝细胞肝细胞细胞核细胞核cccDNALocarnini S,Mason WS.J Hepatol 2006;44:422-431拉米夫定恩曲它滨替比夫定克拉夫定阿德福韦替诺福韦恩替卡韦 L-核 苷无环磷酸盐化合物环戊烷/烯从药物分子结构看耐药通路从药物分子结构看耐药通路Locarnini et al.Journal of He

16、patology 44(2006)593-606由于由于HBV耐药通路的存在耐药通路的存在限制了后续药物的选择限制了后续药物的选择S.Locarnini el at.Journal of Hepatology 2007,S1,V46,S192;Abstract 505Brunelle MN el at.Hepatology 2005;41:1391-1398阿德福韦、拉米夫定阿德福韦、拉米夫定L180M+M204V+N236T多药耐药多药耐药阿德福韦、拉米夫定阿德福韦、拉米夫定rtA181T/V共享耐药共享耐药无环磷酸盐化合物无环磷酸盐化合物(阿德福韦阿德福韦,替诺福韦替诺福韦)rtN236T

17、 236L-核苷核苷(拉米夫定、替拉米夫定、替比夫定比夫定)环戊烷环戊烷/烯（恩替卡韦烯（恩替卡韦）rtM204V/I204引起耐药引起耐药突变位点突变位点途径途径核苷类似物在核苷初治患者中核苷类似物在核苷初治患者中的累积耐药发生率的累积耐药发生率非头对头研究非头对头研究;不同的患者人群和试验设计不同的患者人群和试验设计EASL HBV Guidelines.J Hepatol.2009;50:227-242.Tenny DJ,et al.EASL 2009.Abstract 20.LAMADVETVLdTTDF年0244967703812345患者比例(%)80406020100031118

18、290.2 1.21.24 00171.261.20.5降低耐药的策略降低耐药的策略 挽救 预测 预防Lok ASF&McMahon BJ.AASLD Practice Guideline 2007 Hepatology 2007;45:507539.预防耐药策略预防耐药策略拉米夫定耐药导致临床难治群体恩替卡韦单药治疗HBeAg(+)初治患者(n=354)和拉米夫定失效患者(n=141)48周的应答情况初治患者初治患者恩替卡韦恩替卡韦0.5mg LVDLVD耐药患者耐药患者恩替卡韦恩替卡韦1.0 mgHBV DNA自基线的平均自基线的平均改变改变(log10拷贝拷贝/ml)恩替卡韦4年基因型耐

19、药累计发生率ETV耐药突变的患者比例耐药突变的患者比例*(%)TT Chang el at.The New England Journal of Medicine V354 No.10:1001-1010Morris Sherman el at.Gastroenterology 2006;130:2039-2049Colonno RJ,et al.J Hepatol.2007;46(suppl1):s294核苷初治患者核苷初治患者LVDLVD耐药患者耐药患者HBV DNA自基线的平均改变自基线的平均改变(log10拷贝拷贝/ml)ADV耐药突变的患者比例耐药突变的患者比例*(%)阿德福韦单药治

20、疗初治患者(n=38)和拉米夫定耐药患者(n=57)48周的应答情况-4.04-4.04-2.39-2.39拉米夫定耐药导致临床难治群体拉米夫定耐药导致临床难治群体Lee Y-S et al.Hepatology 2006;43:1385-91核苷初治患者核苷初治患者LVDLVD耐药患者耐药患者18%18%0/380/38*N236T 或 A181T/V 预测耐药需要准确的HBV DNA监测和及时修正治疗方案 临床实际：仍在采用晚期挽救治疗 预测耐药的策略难以将耐药降到最低预防耐药策略预防耐药策略RoadmapRoadmap预测的概念预测的概念Keeffe EB,et al.Clinical

21、Gastroenterol Hepatol 2007;5:890897.12周检测:原发应答判断病毒学应答早期治疗失败依从性良好依从性不好24周检测:早期应答PCR 检测阴性完全病毒学应答介于300和104copies/ml部分病毒学应答 104 copies/ml病毒学应答不好开始治疗加用第二种药物继续原方案治疗每6个月监测一次初始选择低耐药基因屏障药物：加用不同变异位点的药物初始选择高耐药基因屏障药物：每3个月监测一次，持续超过48周初始选择抗病毒疗效弱药物：每3个月监测一次，持续至48周48周时完全应答，继续治疗48周时不完全应答，加用疗效更强并且不交叉耐药的药物1 log10病毒学突破

22、耐药发生的动态表现耐药发生的动态表现基因型耐药发生于病毒学突破之前基因型耐药发生于病毒学突破之前最低点最低点时间时间抗病毒药物抗病毒药物HBV DNA(log10 IU/mL)ALT(IU/L)检测到基因型耐药Lok ASF&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.465321 x ULN生化学突破目前耐药监测的现状目前耐药监测的现状 HBV DNA检测下限不是指南所用的300拷贝/ml,而是500或1000拷贝/ml HBV DNA检测范围不广，3log10到7log10 拷贝/ml HBV DNA检测敏感度不高，一般有1对数值的偏差 尚未广泛使用国际单位

23、耐药变异位点的监测临床应用很少预测策略的局限预测策略的局限预防耐药策略最大限度抑制病毒复制最大限度抑制病毒复制提高耐药基因屏障防止耐药病毒提高耐药基因屏障防止耐药病毒“逃逸逃逸”避免序贯治疗避免序贯治疗避免中断治疗避免中断治疗选择需要多个位点置换才耐药选择需要多个位点置换才耐药的药物的药物使用最强抗病毒疗效的药物使用最强抗病毒疗效的药物Locarnini S,et al.Antivir Ther 2004;9(5):679693.提高药动学屏障提高药动学屏障提高药物的暴露剂量提高药物的暴露剂量提高病人的依从性提高病人的依从性耐药基因屏障耐药基因屏障-核苷类药物发生耐药所需置换位点数目核苷类药物

24、发生耐药所需置换位点数目注:LdT说明书报告细胞培养中L180M/M204V二个位点置换和A181V位点置换分别显示 1000-和 3-到5-倍敏感度的下降Locarnini S,et al.Antivir Ther 2004;9(5):679693.耐药管理预防策略耐药管理预防策略强效的病毒抑制避免耐药+预防病情进展降低病毒载量至不可测水平维持对病毒复制的抑制双重保护长期持久的病毒抑制CHB 最终治疗目标131.Liaw YF,et al.Hepatol Int 2008;2:263283.2.Lok ASF&McMahon B.Hepatology 2007;45:507539.3.Kee

25、ffe EB,et al.Clin Gastroenterology Hepatol 2008;6:268274.小结小结 挽救策略-临床应用最多，但后续治疗效果不佳，费用增加 预测策略-可减少部分耐药，但无法从根本上避免耐药。且受检测技术准确性的局限，影响后续治疗方案 预防策略-各指南推荐的最佳方案，初始选择强效高耐药屏障的药物，防微杜渐总结总结 2009最新指南均推荐强效高耐药屏障药物最新指南均推荐强效高耐药屏障药物作为慢乙肝治疗首选作为慢乙肝治疗首选 在核苷患者中开始抗病毒治疗是保证持久抑在核苷患者中开始抗病毒治疗是保证持久抑制病毒复制的最佳治疗策略，并带来组织学制病毒复制的最佳治疗策略

26、，并带来组织学的改善的改善 最佳耐药管理策略是选用强效且高基因屏障最佳耐药管理策略是选用强效且高基因屏障的抗病毒药物的抗病毒药物3E.B.Keeffe,et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug 2008 available on line pp15Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2;pp278EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001 pp4

27、Modified from Fattovich et al,Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S351 13 32 24 45 50 02020404060601001008080 慢性活动性慢性活动性肝炎伴肝炎伴 肝硬肝硬化化失代偿肝硬化失代偿肝硬化2 214%14%55%55%0 01、Weissberg et al,Ann Intern Med.1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al,Gastroenterology.1992 Nov;103(5):1630-5 肝硬化的结局(慢性乙肝肝硬化的五年生存率)R.E

28、.V.E.A.L研究:慢性乙肝肝硬化发生与血清HBV DNA水平密切相关随访年数随访年数肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率 (%(%受试者受试者)Baseline HBV DNA level,copies/mlLog rank test of trendp0.001106 (n=602)105106 (n=333)104105(n=628)300104(n=1,150)300(n=869)2010012345678910111213040304.5%5.9%9.8%23.5%36.2%所有受试者肝硬化的累积发生率所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)(N=3,582)Iloeje UH,

29、et al.Gastroenterology.2006;130;678-86.相关风险系数相关风险系数(95%CI)9.8(6.7-14.4)5.9(3.9-9.0)2.5(1.6-3.8)1.4(0.9-2.2)1.0(reference)影响肝硬化恶化的因素影响肝硬化恶化的因素Realdi G,et al.J Hepatol,1994,21:656-661.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存分布函数生存时间（年）生存时间（年）低低HBV DNA HBV DNA(+)1.6x103 105 copies/mLRR=1.5(0.212.

30、1)HBV DNA(-)1.6x103 c/mL 高高HBV DNAHBV DNA(+)105 copies/mLRR=15.2*(2.1109.8)Chen G,et al.J.of American Gastroenterology 2006;101:1797-1803长期抑制病毒复制是乙肝治疗的重要目标长期抑制病毒复制是乙肝治疗的重要目标 20052005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1 1慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间20

31、072007年年AASLD指南指南2 2乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生.实践中，达到这些目标需长期抑制病毒复制20092009年年EASLEASL指南指南3 3 慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制HBV复制，则可以实现该治疗目标1.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：3483572.Lok A.Gastroenterolog 2007;132:1586-15943.EASL Clinical Practice Guideline:M

32、anagement of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001 代偿期肝硬化代偿期肝硬化:核苷类药物长期治疗，干扰素慎用；核苷类药物长期治疗，干扰素慎用；失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：核苷类药物，不可轻易停药，干扰核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用；素禁用；肝硬化抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357CHB失代偿性肝硬化的管理失代偿性肝硬化的管理血清转换血清转换中止中止治疗治疗后随访后随访复发复发临床临床终点终点终止终止中止中止治疗后治疗后随访

33、随访6个月个月双盲治疗双盲治疗脱落脱落n:651 Liaw Y-F,Leung N,Guan R et al.Liver Int 2005:25;472-489.LiawYF,Sung JJY,Chow WC,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31.拉米夫定和阿德福韦长期治疗导致基因型耐药增加阿德福韦阿德福韦1,31,3 (N236T/A181V)(N236T/A181V)拉米夫定拉米夫定2 2*(M204V/I)(M204V/I)0%0%3%3%11%11%18%18%24%24%42%42%53%53%70%70%0 02020404060608080100

34、100Year 1Year 1Year 2Year 2Year 3Year 3Year 4Year 4出现耐药患者比例出现耐药患者比例%28%28%Year 5Year 5*Year 5 data not available from this studyLai et al.Clin Infect Dis.2003;36:687.Hadziyannis et al.AASLD 2005.Abstract 72492博路定治疗核苷初治患者博路定治疗核苷初治患者达到达到300 300 拷贝拷贝/mL/mL博路定治疗2-3年:核苷初治患者达到HBV DNA不可测%Patients w/HBV DNA

35、 300 Copies/mL1020304050706080901000050100150Treatment(Weeks)N=319N=345Nave HBeAg negNave HBeAg pos 拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦治疗核苷初治患者的基因型耐药发生率治疗核苷初治患者的基因型耐药发生率Lai et al.Clin Infect Dis.2003;36:687.Hadziyannis et al.Hepatology 2005;42:754A.Colonno et al.Hepatology 2005;42:573A574A.核苷初治患者核苷初治患者1

36、1年年 (n=679)(n=679)2 2年年 (n=310)(n=310)3 3年年 (n=152)(n=152)lLVDr LVDr 耐药置换是发生耐药置换是发生 ETVrETVr 病毒学反弹的必要条件病毒学反弹的必要条件lETVr ETVr 主要置换在主要置换在 RT RT位点位点T184,S202T184,S202和和M250M250，仅出现在有，仅出现在有LVDrLVDr置换的病毒中置换的病毒中lETVr ETVr 主要置换可以被主要置换可以被LVDLVD治疗选择出来，并证实基线时治疗选择出来，并证实基线时LVDLVD失效患者中有失效患者中有6%6%出现出现博路定:目前治疗初治患者

37、耐药发生最低的核苷类药物博路定III期临床研究肝硬化患者*亚组分析Chang TT，APASL 2006*肝硬化定义为基线Knodell纤维化评分=4基线基线(肝活检肝活检)4848周周(肝活检肝活检)LVD 100 mg(N=9)ETV 1.0 mg(N=14)LVD 100 mg(N=28)ETV 0.5 mg(N=19)ETV 0.5 mg(N=25)LVD 100 mg(N=27)博路定治疗肝硬化患者48周HBV DNA 300拷贝/毫升的患者比例高于拉米夫定Chang TT,APASL 2006博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者比例高于拉米夫定Chang TT,APASL

38、 2006博路定治疗肝硬化患者48周ALT复常的患者比例高于拉米夫定Chang TT,APASL 2006 慢乙肝防治指南荟萃慢乙肝治疗原则及抗病毒药物选择慢乙肝治疗原则及抗病毒药物选择各指南抗病毒治疗适应症对照各指南抗病毒治疗适应症对照 1.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357 2.Lok A.Gastroenterolog 2007;132:1586-1594 3.Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2:pp266 4.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepa

39、tol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001*ALT ALT 的正常上限值设为男性的正常上限值设为男性30IU/L30IU/L，女性，女性19IU/L19IU/L肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照1.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357 2.Lok A.Gastroenterolog 2007;13

40、2:1586-1594 3.Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2:pp266 4.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001各各指南指南对抗病毒药物的选择对抗病毒药物的选择建议建议2008 2008 美国消化协会慢乙肝治疗规范美国消化协会慢乙肝治疗规范1 1“可行之下，应采用最强效、基因型

41、耐药最低的核苷可行之下，应采用最强效、基因型耐药最低的核苷(酸酸)类似物，作为核苷类似物，作为核苷初治患者的初治患者的起始起始治疗选择治疗选择”1 12008 APASL 2008 APASL 共识共识2 2“在选择直接抗病毒药物作为起始治疗时，除了药效及价格因素外，耐药性在选择直接抗病毒药物作为起始治疗时，除了药效及价格因素外，耐药性更是必须纳入考虑更是必须纳入考虑的因素的因素”2 22009 EASL 2009 EASL 指南指南3 3“应采用最强效、耐药性表现最佳的药物，应采用最强效、耐药性表现最佳的药物，作为作为第一线的单药疗法。第一线的单药疗法。无论采用何种药物，宜维持无论采用何种药

42、物，宜维持 HBV DNA HBV DNA 于不可测水平于不可测水平(实时实时 PCR)”PCR)”2 21.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341.2.Liaw YF,et al.Hepatol Int 2008;2:263283.3.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.各指南各指南对慢乙肝初治患者抗病毒治疗药物推荐对慢乙肝初治患者抗病毒治疗药物推荐1.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357 2.Lok A.Gastroente

43、rolog 2007;132:1586-1594 3.Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2:pp266 4.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001肝硬化患者抗病毒药物推荐肝硬化患者抗病毒药物推荐慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：3

44、48357 2.Lok A.Gastroenterolog 2007;132:1586-1594 3.Liaw Y-F,et al.Hepatol Int(2008)2:pp266 4.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341 5.EASL Clinical Practice Guideline:Management of CHB,J Hepatol 50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001肝硬化患者治疗指征肝硬化患者治疗推荐慢乙肝/肝硬化患者治疗终点病 例男，男，61岁，诊断乙肝肝硬化失代偿期岁，诊断乙肝肝硬化失代偿期5年年5年前主要临床问题：年前主要临床问题：1，食道胃底静脉曲张破裂反复呕血，食道胃底静脉曲张破裂反复呕血2，患者反复腹水并伴有肝性胸水。，患者反复腹水并伴有肝性胸水。3，白细胞及血小板减少，白细胞及血小板减少4，CHILD C级级食道静脉曲张反复呕血5年前3次次套扎治疗套扎治疗3年前未再出血未再出血目前脾脾 亢亢W及及P原有水平原有水平白蛋白白蛋白凝血时间胆红素胆红素ALT贺维力抗病毒 大三阳 HBVDNA5x106小三阳；HBV DNA 测不出ALT及胆红素正常输注白蛋白周期延长（3个月）凝血分析各项略有改善谢谢！