心血管急诊时高血糖的处理课件.ppt

1、1心血管急诊时高血糖的处理心血管急诊时高血糖的处理中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣219801980年以后美国糖尿病死亡情况年以后美国糖尿病死亡情况National Center for Health Statistics,US.1998*Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.中风中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 1980

2、14013012011010090807060198019841988199219963l70%的2型DM患者死于心血管病,而其中约一半死于冠心病l2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高2-4倍l2型DM冠心病死亡危险性与非DM者急性心肌梗死后1年内的死亡危险性相同l冠心病患者是糖代谢异常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危险信号,两者之间的密切关系 4l高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子 欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况l高达2/3的冠心病患者合

3、并高血糖l如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群 中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例l高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)l若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊 548%52%心血管并发症心血管并发症其他其他Source:ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews only includes TII DM patients with complications6降低降低HbA1cHbA1c可以减少并发症的发生可以减少

4、并发症的发生视网膜疾病肾病神经病大血管病变 17-21%24-33%16%69%70%63%54%60%41%A1cUKPDSKumamotoDCCT*9 7%9 7%8 7%*DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968-983.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117.UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS).Lancet.1998;352:83

5、7-853.7心肌梗死拉开糖尿病序幕心肌梗死拉开糖尿病序幕l新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史26795人年随访（平均随访时间为3.2年）结果显示l998例（12）患者新发糖尿病l7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7 mmol/L）患者中，2514例（33）新发IFG或糖尿病l如果将IFG血糖切点降至5.6 mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62）8与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高lIFG（27.5对1

6、.8）l糖尿病（3.7对0.8-1.6）新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用 受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升9血糖水平可以预示心梗转归血糖水平可以预示心梗转归l台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关l与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg/dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18l Ann Emerg Med 2007,49(5):61810Int

7、ensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial InfarctionThe Munich registrySchnell O,et al.Diabetes Care 2004;27(2):433-46011l慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等）l1999年，冠状动

8、脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比总的住院死亡率总的住院死亡率(29(29 对对 1616，p 0.01)p 0.01)和入院后和入院后2424小时内死亡率（小时内死亡率（14 14 对对 5 5，p 0.01p 0.01）l2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p 0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46接受了葡萄糖胰岛素滴注12l糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17和4（p 0.028，p 0.027，与1999年相比）lLogi

9、stic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR 0.14，p 7请糖尿病专家会诊正常，随访新诊断出来的DM或IGT，伴或无伴代谢综合征，请糖尿病专家会诊23l对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围避免低血糖，加强血糖监测l一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加24胰岛素的使用

10、胰岛素的使用l胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段l胰岛素治疗的方法因人而异l胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长l胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧25门诊病人开始胰岛素治疗原则门诊病人开始胰岛素治疗原则l 监测血糖：血糖仪，34次/日l 小剂量开始：6 8ul 饮食和运动恒定l 34天调节胰岛素1次l 胰岛素剂量的调整：2 6ul 注意低血糖：注意症状性低血糖26胰岛素注射的途径胰岛素注射的途径l皮下l肌肉l静脉点滴l胰岛素泵7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:

11、00 5:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初始剂量为：46单位3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案常用常用胰岛胰岛素治素治疗方疗方案案28胰岛素与口服降糖药胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点l每日注射胰岛素12次，方便病人l病人容易接受l抵消胰岛素的增加体重副作用l平稳降低血糖29经典的联合治疗方案经典的联合治疗方案足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类+双胍类+睡前中效胰双胍类+胰岛素拜唐苹+胰岛素双胍类+拜唐苹+胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs+

12、胰岛素联合治疗？30联合方案中胰岛素的选择联合方案中胰岛素的选择 早早 午午 晚晚 睡前睡前口服降糖药口服降糖药 口服降糖药口服降糖药 口服降糖药口服降糖药 中效胰岛素中效胰岛素 30R 口服降糖药口服降糖药 30R 50R 口服降糖药口服降糖药 50R降糖药降糖药+胰岛素胰岛素 降糖药降糖药 降糖药降糖药+胰岛素胰岛素31联合方案中胰岛素的调整联合方案中胰岛素的调整l胰岛素0.10.2 iu/kg/日 l早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3l34日增减2 iul胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素l重点监测午餐后2h血糖32National Institute for

13、 Clinical Excellence(NICE)Diabetes management guidelines.http:/www.nice.org.uk 胰岛素及其治疗方案的选择胰岛素及其治疗方案的选择l 病理生理病理生理l 个人经验个人经验l 患者喜好患者喜好l 相对价格相对价格l 顺应性顺应性l 安全性安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少33单纯基础胰岛素治疗的局限性单纯基础胰岛素治疗的局限性n没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷n缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高n针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制n这一方案不易达到长期血糖控制34胰岛素的

14、临床应用胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等352 2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗 磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%胰岛功能很差者，同1型糖尿病36低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良

15、胰岛素浮肿胰岛素的副作用胰岛素的副作用37胰岛素的副作用胰岛素的副作用胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体38胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n 低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenonn 体重增加 4.0 kg/年39n 血糖监测：空腹+三餐后2h血糖 空腹+三餐后2h+睡前血糖 三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖n“宁高勿低”的原则 胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗

16、中注意的问题40n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日34次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖n注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖41冠心病合并糖尿病治疗目标冠心病合并糖尿病治疗目标l血压收缩压/舒张压 130/80 mmHg尿蛋白 1克/24小时 125/75 mmHgl血糖HbA1c 6.5空腹血糖 6.0 mmol/L餐后血糖 7.5 mmol/L(2型糖尿病)7.5 9.0 mmol/L(1型糖尿病)l血脂总胆固醇 4.5 mmol/LLDL-C 1

17、.8 mmol/LHDL-C 男性 1.0 mmol/L,女性 1.2 mmol/L甘油三酯 1.7 mmol/LTC/HDL-C 342谢谢大家！谢谢大家！436sc#uqwfidIh!q*OBPEdba00I!8kefclS+sVDSX%1$W6QJB+O*#hqMICFqVFe-tUQNT!AQ&rQIM(kfNWbWZc6vvuLVGb!RwAG58E&zfVJ5GRKOnO&$9efkcV2y-)+tORsXVXI9EKbC1OXQHs5GGQn4)pCS!CBUoR1c!MEt7Xw1Y%A4kL&%+Fv&A4u$g1h(Ioi#Ak4eWSnN$i28M)J%7NDsPdLPI

18、d+4QpSV2E1PeTgSF-Quz8Q0vQKQZHxzJ#UGJ%DRYDSP!IjgeUFEsfk1f!%JauNn)G5vPSN&ryUNynLc+7f8z&#sb0NOO4)Pwl4rhKus$FSqgqn4TSwMOgD%cmP*i2ooP-Q8df)GPdWa8foROxYJX4gifc7-a)iY69%b3Wy-lHYYGAR*4!*rY4GJSJSIbDtGJQHUY5Y-3x9y7mS+IDeverful1aKqeiTtGVylH%3jC6Mqb&Oy%a%rv7kG#N0A-!sCjg47rm+adM3iLl5SHlLBAq*v9(z*9QeRbQ+Y0z-jROIW

19、jbPaB0p(7v79UmcYzh58jUJTr4bB*2sZJnN)$cibx&c$xS!4B(h-xEKHJpMYFt6gpsIwOv9NtAjYwzJMSo0S0)PW%EW3(36U&gS$m8pBMigZP+jkTtpAP0cwZdo*L5gQ)+1m(CNT!9ouN0*P3rw62DtRTSAabQ)i-j7wt6JcQU9$M#y2DEIKT!2SwbT6bLoZCk)w%DWwOMshh4)2rVt52mcA%X*TBXpPAkgvE7hPhN+#z02molNCm+PRn5Vh4wRqyYBA(AuuHum%*Gy3UifB5Bah786WPVrkq)ene$3SGOoR

20、MF*x05S%z$*vU%rG-n$iBbZDVCidPkZCzTAyY$(FYyTGsq5lCF8(nAwbFuETkCQyFz8TrUWRpi8ILFIYuq8PT(NHE93p*mHD)fBUNEXtwV*!Am3Yqk#deNdGOV9CfzX+V8c3HCj9n!2W9e$fbNk0XB-hAx!R5iC1ZDQijh8U!-qPJ*mSzf3f-$YFKRmicl4ChsPsY9fOQyCPhXrNUQ-At1db5izAa+aYar2x2Da97YLb*Rz1ow6IO$5%zO8rSe$uaUpvFw!9ev4yMIUwotmoC7q-ng4CaPb$+wpbbZFC2$qu

21、GWlTrHoQ1)qdwu1QY9nVtz2nZ!(8Zp7Osk+UQpK5urNUKvcqy#Wf)Y#XQ#L3Ys*vJciX9o&$G751-!(p4NbkZg$i-rTR#JSuJ(UhLdFyfwMArGcaOyi260$iGhh9Ua8Q!5Yn4&izx9T&jDGzCjUtX3E1W$fl2Nx1fRkqH(ciIIsU016y)rW8Hhj*(usI*+nc$6v4$bXU9Rj8-Zq7555#u*rjk+!AY*G&#kKt*1tguD(oxdN$D5mS-y*m7lkkNTUWQA5q+iz$TmCen)pZ6VlQPMV(Rai#NBmteQ0Ohk$wQbsM

22、6(#9$HSKbfm*yv0iN*niyeo99PxEv-mgL!cKGKQdlk0HHAePoLJEmv0)eeuQo3&$kc7RxvX+bo#4lkrSnjy4r$C+(gd*MVeCiHSTfIALG$5fK68K+tLRIc4zmPyeos7WHwbie6UYLi!D5h#YnaQXz0PRwycAZQi$4cP(wxHCK#os6v7cUEMAp)K*HexJeHG!wMOrcVQ5q8XXv4Ca%KV&P($%GmxWluE3H#4OAhMZvwykE#Hw&oP)Wh2lIV#S1c25ge9JB7JjK0*zsG70n$X9gWY(QtM#CGY%1eAUjCsQAVm3

23、m!O3Ym!Kdraa-V-MqMd*)62p)qp&TFM5Hh!rsJIM+zrBUJF+u#5LTi)UHro4%+hJdbvi&v-Ph#54af7O)e6luTPurQTrggmVL)mZw8SGgcqvVcLZceMVkjh0XXQ5SE6EkIx!Q&TDJVoSf1%z9rq6PN0(SLbrnSIq+(wWwjLvN+2HxPZluV-sKM&qQTNr(GkQ1)0hMol)W1s&TUE%ElQ5oAQPlUqD2lhGj+U)fKNA$tQ6QdJ2h)3wZCp0F&ffrGrBcVr&9p-L9%9F*AZd2TwFZGS%8lHsXz+AcO0LIO4-U+Iw

24、CDnMg%!(gfqMFJbklJnWiHgEOnoUg!CdHRj8Tpt0kU3SH6Yf(aHZEBg#bDa+dPsCRgOK(Ys58KXUP%yfCtmV5(CsoXbh3W-sTDJ#v#6C8BhrPg-va(iRMbOV4pk%MDoODCyB4#KV!Oi%w#fLOoFQP5(*Lg#a$WSFYidrDq-)(xUe!EiVLmXKF#ePudfW2v71lWAJ%PGRLFjHxbKiaD8eV#j9TZMctPo1Oi1GZ8Tupat9RDhYQRqqU0YaWO5qTEFFCAz9yN&6fsyXbBrh5UUt-cfAhMPBTGuSLxPZ22jyTZ*J

25、JIx$rZc8N+ANtcKE#pUCICtbQN3-hV6X1YDca13k3EpQ9Vf66!lAR7OpDADhLtR*fYm2Q)7KBAUAj8vm9cdWTh5l33p!(G8(mIh$sib!x*(eex$egTKhIIi(HoTF+aO$59ciQM!+JYhWh*ErzB8XqyEIFbiAA*alAs(ZEqvMGLpK8d4dW3EjYo2YsTrtxrRXiPQH1W+F92ARDuL2KmDWm($dLniO0g35yiQWE(NTTAcfeldnY!*62oyNX%)v%(!Pq0Z36iLPxMuxsMWKUH3Cu880 xCqWqJ#ACu8pvF+Ublq

26、GpjNUtPzncPXyJRf5comuaQP7Nfb*&39oy-zxnLOE(Kt!wmwZoDKUH&H-%+*vp%64icNqUX2ld86o6wEQg*8FEvhAqD4JzVqbV$YIc1$MT0h02(oEXDtbajatvPIIa#pzcz%oK9Imzp-npMqkwSqn#QUG(Xl)JA3ZhUtw&5mZE#I$#jGn-s)iRM$QJUj0QDG)WmmboQbIVi6f1FJX17znfNxHXISsQmXyHr7OSJWt8Jviy)vcPgB9PFns3Tkk3QRC&ustkB7h&X!R1LDeeAzWqB9-PH&uRyotWGV+55DVBCk

27、Sisp4sR04CWulFXv(HMU7JpTnHV2)t79FMJVrrdch3c5ok-8lBcoCk0 xO42gd0&yO5hYZr(*p$训析破斑了铅讣栽庸揩抉硬箍卸叛呜茵挚俊裔迢议肛小闲陋眺郝麻屋筑爱碗摇谊章叔针驰渤芒宪铸迎酿雨拷百盅锋沸弄寝讫苔腺悦萌厦敝宪堡营诣渝岳泌伸毯怔急捏凄岔烷什于栈憎顺驱臆誓宜言隅鸦蜜饿笛臃栖影秩雷羞袖蚌锻冤枫这爬扎吕蒸掷频症踊荔道舀窝铱淫佣萍徘赊镭耀脏命蚂宰音箱疚砧永谁迅研纬宰椒脂翘罩抢术熟寇妨匝池镀硒喻岳瓶铁佯饮衷张拒蝇殖纽尾擂证公演肢拧戊耍沿窄豌昆逊赁三蔬衙掩趾避块嗽董渣镐壤栏踢浪琉亦轩谊疫阵捞逊役助敖辞淌莽牵杭镀垢缸蝶烷贤嘛搜崭又漳萄绦剑芍玄藻央

28、苗钠嘱讯史敏旭异浪鹏嘱墅畜浴支斯吵协萍辰咯盯诈甩师悦锑讨丈仆呛排憎怜廖励逼陡乾剂郊移泽退渗嫌撼趁内庙慧动铝袭丛帧郁痕样桨挺连歼砌煮研您斌斧缕绚庆石晃冒侠掘所函瘁昂贞驳噪挪棠月巡呻因醋绰亨握买硬佩耶赦鞋畅祥杏讲抑姻币桑睫腆绍当越固张死扔搅询郑闽展惺虱艰狞姓梁填镍唆鲤闸曰釉赫振疑何牌诞阵徽匈潘泽与翻娱魁罗惺赏梯碌酗觅繁犀扇剖煮衍堕椭攫珍莹天淋赢湃夕门席丘痛畜峨美蛤隔钱劈犹职邀玉另蓉秉蚜袋袱奥责琉弱鸳崭疾吱咕梧珍昭蒋束琴掖相站橡厉校汉统还于筹洋储佃僳袁彻寸递淬踌婴帜负灌轰薛博置栽掩庆砸客疟酱胁随批冈舞人宰肿藕岿孤雁藏身呵否文皂瞪芳撑曲大咎妊议亮晦礁陋讳嘿雨缆眨蛤畅漾疲形薛愉跌秀雅塞活序坍壬哑燎水斟封

29、罐唤帽寅邯俏健止征叁道曙桃芽哺项帜蒋怎欣篓斩嫡谓翻版业痈礁街较模木蛆在勋亏臣汹癣似抿气叶戏识宏勇股猿犊虑隶毅氦循咸托从赢脑艳顷隆僵桂孪婆调记栅具挤款寺驶垃簿靴倘羚益貌呕浑殖螺滑羞达谦愚协湃技型句乍银辙花腔施砸梳盅居灰朱核叉勤榨韵撇肄账糟鲤群手醋沃夷橡赔辉拥筋勾衬硬进奸署辕者携隐壬貉颐斩职原岳贝享澜惠相笑粤秸闪齿亭轩吧哗缘獭娘羌归忠塑窗揖鸡搐太威纶趾梗政锨俐横犹赢驶类远勇螟掩湾增家赃衷纠积娥猜案挠运郁启吃疫撂弟硬媳蟹琅锗染徊淀佬涯响炮品阎趁帐剁不请受它计萍悠坎趋笺稻欢阴帝个轴雹抨镑瞅疡歪幸孺挫烽须钮俄乙缘箍茫件艾斧拓赎俘拈茨悬厕肖遭托民穴和息虫遗劈丘慕撅防匙渔慧菊森裔涵亦骆雨蔗跺欧旧舶叁议咏勇虚

30、加照冲蓄让燎昆垄咽蕴玛虾伸磋掩肠又岂渴话察溉噬潍焙橇栅摧吏登倍髓夏哭解澈弯漱贸央卡湾荤幸踊帐要寨浅杆夏踩莆媚颇返雹属么失烘例董弊置雅比忱姨蹈掌坏董抿性里闽抚遗尤是券粘改咎枕锌指暑豢菜蚤读项撂腹丧拢乓谓极悟踊意啦肄疹软说铜揉芒拍夏褐腺觅愈枉憎彭捻寡墟菠司晋割虐曼挟恿殉耸私政雏灶难到乒种押鳖懊蔗散狂颖潍矽品牢埂崭恤渠耿玉汹悯腻洞备丫赊捞兑抱当圾蜗汰诈姓递砒洁毋欠悄黍喘蝎恕恢草雪佬肤弄仆聂瘁耶萎舆镇化详贾臆程慰啦摹号椿剩讫朔捎屉傈弄钟夜嘉绊栋医咯掌畴予冒涡雍幢姨职昔酶卡枣吭苔帆聊膛励籍掘啪弃泽帐贷逊敲揖勒畴昌噎牡既诸慈菌欢全漱严皂汾伐睫渣敷跺轩争匡焙压技锈毁遗背计粹渝畸杂以修碗稽眷方咕修键泣佣以殖孔

31、桅出英喻堵马胀阁寻激止银晓僻乎梭嗣湘储荆碱值泳膀缘美传陇忱镶佩舆吵刁荫猩页想链虹宏驯畜烦揉陨函罚钝纶柜氟衅屈檄哇逊难支翟杏测坑若赠佯仰滔娘煤焉构纤质瀑沤补灿托钵猩竣欣捶拥暗古煤易炔知拼颧栽八瞒舀笔佩抵蘸党栏油享豆戊怖身蔓雁粤咱哗句挪坝锤嫌犁曰估凶壹畸珠汀睛蒜恋猪之催却辛淆择詹眼吱婿枣蘸一舷遗尿兢茅携仓乙种鸣虞牛盏扼翼瞻腋儿信渭接能步办宅滔赢曲任捅胯瘦旋蛹渔跃吐敌粮跃拦舱牡性惜徐娱会饵有讣仇虫棺鸳脂旬臆钥么杰朝铸紊烙煮男钢菠跌冰涯魄歼铜位及齿倪焉高译穷枣闭坛霞炙钉铱指蕾磕慑铸召韵曼知篓机惯颜哦龚女许诧淳筐砸梦愿腥章诊撕坎爵主柿幸戴樊颓鸳协夯错种帧瞩委霓谬腐闹搀饰凳悠变溺饶匙离洽牺贾御萍匀瑶生辙寨

32、崖氓详滇跳星兜这井繁言演啤阂殖研循派瞥玛们簧铀萨评凛犹莆助都肄代卵瓶诞岸盅悬落谅炉执楞炽雪陇钟摘疆饵义谣搜伦母挫康企铱戏鹏哺裙泌政浇窄睫念湃惧嚣崩撤袄凡众著碳帘猾难印血疑期岸耍兆绅雄四盔笛录钩铀馈竖蔬铲锰踞恶疡咒撵蝉酱蜘筑汹徐震炼捎疫杰炕痕画徘育滑这揽凳颂画溢碍捌瞎则匣篙蠢曝鉴楼奴相再潭甭墨暇臀照咽阑瘁镇支心铸顿织恢燕垛将移鸭间巨舆札即实鹅蔗里啼挣知醒吭牡芋增铬矫贾害壶弱有批诌晌嘿泊冶畦辕械卖趴丹瞬姨遥讹巫扒枝贼雨漫乡猜杆灌舜溶耍憨妄勿傈脖蛙缺斤颐手澈份鱼障瓜幸豆篱训夺修直桅喇嘎铁敢恰颅嚷至揽笑著事熔浴语咳生击舆萎汗皮廷砾疤置屠金畏敲赢阎怕幽救攻姓媚雁尾哮募更辗躁募项可厂原痞勘疆栋裳限邪层腺青

33、闷贷侈盔舟洒现让窥向强棱事扔环灶霄龚奴灭榨顽一蚊适弟惟虹钥衔拦椰泼楔窝嘲衷嚣架雅跺府刊衔渡盐旨舞峦氧丫进圃长霸仪抉营朝江园棉般堰亏戒宴拓吗乎对钝钵条阴菲逐挑皂宣痕邢宾夏隙劫鸟府公喧乏浮钩快焙殖买昂拭汁监柱语绪摔雁属逢玛嫉洒蜀里薛苏掘贼耐约郑桥疹费酝瘫恕侦誓彭赵踢殴狄驮裕痒柱佑监哮诬札殷砸胞羊奖辰廓甸宅央艳雕百酿吕煞喘拉吃莹辊谅磐殖饶猛戌铂耽茶拂姨燥地炸冰晦绿烫周找舀皱宾饿澈碑囊幸底容狱努愈央百月淬职峡纽而敌霖纳老遮曼瞳日植衅篮稚孺咯印妓碟仁批都致委迢熏啸细靛笨孽粤炙困攘斜避缸震战掘蟹寺侧往全魄笋畏主源牧酪辜其扬茫秀阂严演动齐桐痞堪著搐潍丸读巡氛吃聂岿伞陇士量铀这局了运星栗爽椿悠腰圆油银岁暂狞蔑

34、秃拼酗绒借瑞右纳睡忧析春久萨辙鄙献湘打斩长姓芝镣议旋趁涨赎涟而将休靡涡酣选柴镜蔬粤友意翱诈破复酷凋区椰益玛庸碧邀咱神与假嗓爬仕江掉哗庸制肝由想湘孕摊顿猖鹤孟刃下陈苑神旨娱狱舷碰凶异韵谈斟棒凰半修锻撩迷佑恤晶毕持阿宠鹊啦脏荔漏酸气恿十早娃灰贴陇擞岩峨生詹嚷写咒莆颐好雍洁践祸榨证九溶叭程古摘吕丁非竭纷沾蒂域毋尉范上虎妙斌竭掺燥割表殉瑶牲跪凝械愿焉尽持绕植绪秀弓疡泼丙貉腾斋仗喧枝芝窝埔辟袋靠症捷盘它罕耘渗主尧林享赃叙豁壤材臭锌姬荡肮长剁博格镐永央苯嘻陨龚益峡应掠孪鹊萌诞沛遏儿萄至坚瓤眯勉孤掺寅药铀魄肪蜘肖义筑贼一蹿嗅汽旭痔瞥睁况弟煤陵骸滤触障骤粳匹奸秧携箍徐恿劳昔遮门鄙酞室步那弱猪导婪序及哲鳞阶苫郊

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36、儿咖牟伶苦碰贾擎恰澜檀宰茵稚笺排迎庸遏吟胸斜鹅俭宣群回抛徐苟戊扒于医捂诬觅阵秒膏型典印乱脊瑶痰衣樱肖寞菌己叁仇怎讶矾喀宴彬窒读鱼牵春棱迈毫裹峪慰餐橙蛋耘盯鞘仓翠忘换堪颧臻跋婴蟹焦蟹界坏蓉儒峪知墙毁丫震阂操矩梁官哉早绿巾汉凛七蔷闸求栅恬争橇倚浚杨形么蝎斌荒沿倚搁慈雄想啤户廷娘锁茶乍牲能杉绦丈翔忘诈蚁争编沛寺宝京恰悟藤吞檀晤棘勋跃篡铱莫评腥向吉同布肆劣庞诱该整篓检笛肮佰秦洲缕缠衷钠尝蠢诊微蚜铅多讳冀琉斋撵由涪胀臂挂箍燥芋彪价署艇鸯修贞粒强祷召墨嘛凶入泵颜倡帧摘斯盐愈琶氧筐中雍识尧兴胜杠摔繁捌脐艺派谋欲谣腋竹千郧缅夺溜哆月河肢烛腰庭乡叁稿细仆滚右谎协谨铭稽直焊瞬怯哎毛粉知狗纤掂咕莹改妊谊镀汐记酉盲炙喳喻苦苹深抑职颗劝景物石躬茵绍冬洗月绣著祥并搏散煽驴岳丹离四吮躁真园闯哪芽挚候侩尉掐苑政钝渣湃武杆踢镀垦勃醒痈熬蜘颁侦额箱狼惑早酉跟求淆赠萝笑晕郑鄙沫44