常用急诊治疗方法课件.ppt

1、 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院1常用急诊治疗方法常用急诊治疗方法 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院 急诊医学教研室急诊医学教研室主治医师主治医师 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院2人工冬眠治疗人工冬眠治疗（Artificial hibernation therapy）概念：概念：人工冬眠或冬眠疗法在临床又称亚低温治疗，是人工冬眠或冬眠疗法在临床又称亚低温治疗，是指应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量指应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透

2、性，增加脑对缺血缺氧的耐受力脑对缺血缺氧的耐受力 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院3亚低温包括：中低温、轻低温低温温度划分低温温度划分 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院4适应症适应症 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院5低温治疗颅脑损伤的历史低温治疗颅脑损伤的历史1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预后的改变不显著1996年德国Metz用亚低温治疗10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高.1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降 首都医科大学昌平教学

3、医院首都医科大学昌平教学医院6亚低温对脑损伤保护作用的机理亚低温对脑损伤保护作用的机理抑制氧自由基的产生。抑制氧自由基的产生。保护血脑屏障，减轻脑水肿保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。及降低颅内压。减少减少CaCa2 2的内流，调节钙蛋的内流，调节钙蛋白激酶白激酶活性。活性。降低脑细胞氧耗量，降低脑能降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。量代谢，减少脑组织乳酸堆积。抑制有害物质释放，减少对抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。脑组织的损害。增加泛激素的合成，促进脑增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复。细胞结构和功能修复。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院

4、7*局部降温：1.冰帽，骨膜温度保持3235度2.贴敷式半导体脑局部降温仪*全身降温：1.冰毯，保持肛温3335度（物理降温）2.亚冬眠疗法（药物降温）冬眠合剂1号：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg。冬眠合剂2号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、安得静0.6mg。冬眠合剂3号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。3.体外血液低温、体外循环低温、血管内低温降温方法降温方法 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院8 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院9人工冬眠三阶段人工冬眠三阶段 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院10人工冬眠

5、并发症人工冬眠并发症 1冻伤冻伤 2呼吸、泌尿系感染呼吸、泌尿系感染 3心律失常、心肌缺血、低血压休克心律失常、心肌缺血、低血压休克 4肾功能损害、凝血机制异常肾功能损害、凝血机制异常 5呼吸抑制呼吸抑制 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院11环境要求环境要求 安静、空气新鲜的单间安静、空气新鲜的单间 室温应维持在室温应维持在20252025 相对湿度相对湿度50%60%50%60%定期室内空气消毒定期室内空气消毒体温的监测体温的监测 24h24h持续监测肛温并认真记录。使温度控制在持续监测肛温并认真记录。使温度控制在33353335，观察患者在复，观察患者在复温过程中是否发生寒

6、战，若发生寒战及时通知医生给予相应的处理。温过程中是否发生寒战，若发生寒战及时通知医生给予相应的处理。观察观察 严密观察生命体征及意识瞳孔严密观察生命体征及意识瞳孔,给予床边给予床边24h24h连续监测心率、血压、呼连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志、瞳孔、颅内压，严格交接班吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志、瞳孔、颅内压，严格交接班人工冬眠的护理要求人工冬眠的护理要求 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院12循环系统检测循环系统检测 主要有心电图、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若病人出现主要有心电图、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若病人出现面色苍面色苍白、肢

7、端发绀、血压下降、心律不齐白、肢端发绀、血压下降、心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低。应停用冬眠药物给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失体温太低。应停用冬眠药物给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调调呼吸系统监测呼吸系统监测 由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，呼吸相对较慢，由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，呼吸相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活动明显但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活动明显变小，出现点头呼吸，应考虑中枢抑制过度，应立即停用冬眠合剂，变小，出现点头呼吸，应考虑中枢抑制过

8、度，应立即停用冬眠合剂，保持呼吸通畅保持呼吸通畅人工冬眠的护理要求人工冬眠的护理要求 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院13复温的护理复温的护理 一般采用自然复温法一般采用自然复温法 将病人置于将病人置于24262426室温的房间室温的房间 每每4h4h升高体温升高体温11为宜。为宜。首先停物理降温，然后逐步降低冬眠合剂的量，切忌突然停用。首先停物理降温，然后逐步降低冬眠合剂的量，切忌突然停用。营养的支持营养的支持 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食 昏迷者给予全胃肠外营养。昏迷者给予全胃肠外营养。每日液体不超过每日液体不超过1500ml

9、1500ml人工冬眠的护理要求人工冬眠的护理要求 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院14并发症的护理并发症的护理 肺部感染：注意呼吸道护理，加强痰液引流和抗感染治疗。冻伤褥疮：加强皮肤护理，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢轻稳，以防发生直立性或体位性低血压。人工冬眠的护理要求人工冬眠的护理要求 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院15氧气疗法氧气疗法（oxygenic therapy）概念：概念：指通过给氧，提高动脉血氧分压指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（）和动脉血氧饱和度（SaO2），），增加动脉血氧含量

10、（增加动脉血氧含量（CaO2），纠正缺氧），纠正缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法命活动的一种治疗方法目的：目的：既能缓解机体缺氧、提高机体的氧储备，又不增加相关并发症 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院16氧疗的适应症氧疗的适应症 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 低氧血症低氧血症(PaO2 60 mmHg,SaO2 90%)低血压低血压(SBP 100 mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 24 bpm)首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院17 吸入空气时吸入空气时,PaO2 6

11、0 mmHg或或SaO2 90%PaO2或或SaO2低于预期水平低于预期水平 对于新生儿对于新生儿,PaO2 50 mmHg或或SaO2 88%氧疗的适应症氧疗的适应症 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院18氧疗的适应症氧疗的适应症 低氧血症低氧血症,低血压低血压,呼吸窘迫呼吸窘迫 创伤或其他急性病创伤或其他急性病,CO中毒中毒,严重贫血严重贫血 围手术期围手术期 应用抑制呼吸的药物应用抑制呼吸的药物,如阿片如阿片 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院19需要氧疗的其他情况需要氧疗的其他情况 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心源性肺水肿心源性肺水肿 肺心病肺心病 CO中毒中

12、毒 围手术期围手术期 肺间质纤维化肺间质纤维化 梗阻性气道疾病急梗阻性气道疾病急性加重性加重 哮喘哮喘 COPD 支气管扩张支气管扩张 囊性纤维化囊性纤维化 ARDS 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院20氧疗的方法氧疗的方法（1 1）非控制性氧疗：）非控制性氧疗：指对吸入气中的氧浓度没有精确控制指对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法，常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧的吸氧方法，常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。（2 2）控制性氧疗：）控制性氧疗：指通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧指通过严格

13、控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入方法。饱和度的氧气吸入方法。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院21（1 1）非控制性氧疗）非控制性氧疗a.a.鼻导管、鼻塞鼻导管、鼻塞 、鼻咽导管给氧、鼻咽导管给氧b.b.普通面罩给氧普通面罩给氧c.c.氧帐给氧氧帐给氧 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院22鼻导管鼻导管Fio =21+4 X氧流量（氧流量（L/min)首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院23(2)(2)控制性氧疗控制性氧疗a.空气稀释面罩吸氧空气稀释面罩吸氧法法b.呼吸机给氧呼吸机给氧 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院24 吸入氧

14、浓度：吸入气中氧气浓度。吸入氧浓度：吸入气中氧气浓度。低浓度氧疗：低浓度氧疗：Fio Fio 低于低于35%35%适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留者，适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留者，如：如：COPDCOPD 中浓度氧疗：中浓度氧疗：Fio Fio 35-50%35-50%有明显通气有明显通气/血流比例失调或弥散障碍又无二氧化碳血流比例失调或弥散障碍又无二氧化碳 潴留病人潴留病人 高浓度氧疗：高浓度氧疗：Fio Fio 高于高于50%50%严重通气严重通气/血流比例失调病人：血流比例失调病人：ARDSARDS 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院25注意事

15、项注意事项（1 1）重视病因治疗）重视病因治疗（2 2）选择合适氧疗方法）选择合适氧疗方法（3 3）选择合适）选择合适FioFio（4 4）保持气道通畅）保持气道通畅（5 5）评价氧疗效果）评价氧疗效果 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院26氧疗的并发症氧疗的并发症 呼吸抑制呼吸抑制 吸收性肺不张吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱粘膜纤毛活动减弱 氧中毒氧中毒 火灾危险火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染湿化或雾化系统微生物污染 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院27评价氧疗效果评价氧疗效果 病人全身情况病人全身情况 氧饱和度氧饱

16、和度 血气分析血气分析氧饱氧饱和度和度 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院28 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院29机械通气机械通气 接鼻和鼻夹、封闭式面罩等接鼻和鼻夹、封闭式面罩等经口或鼻气管插管经口或鼻气管插管 气管切开插管气管切开插管 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院30 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院31机械通气的目的机械通气的目的 维持肺的通气功能维持肺的通气功能 改善肺气体交换功能改善肺气体交换功能 减少呼吸肌负荷减少呼吸肌负荷 预防性机械通气预防性机械通气 经呼吸道给药进行治疗经呼吸道给药进行治疗 首都医科大学昌平教

17、学医院首都医科大学昌平教学医院32机械通气的适应证机械通气的适应证 急、慢性呼吸衰竭急、慢性呼吸衰竭 心源性或非心源性肺水肿心源性或非心源性肺水肿 ARDS ARDS 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸 呼吸中枢控制失调呼吸中枢控制失调 与呼吸功能相关的神经肌肉疾病与呼吸功能相关的神经肌肉疾病 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院33l 呼吸性酸碱平衡失调呼吸性酸碱平衡失调l 大手术后通气弥散功能障碍大手术后通气弥散功能障碍l 低氧血症（进行低氧血症（进行4050%4050%浓度的一浓度的一 般给氧后氧饱和度仍低于般给氧后氧饱和度仍低于85%85%）l

18、 用呼吸机进行呼吸道药物治疗用呼吸机进行呼吸道药物治疗机械通气的适应证机械通气的适应证 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院34机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证 1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2、伴有肺大泡、伴有肺大泡 3、未经处理的气胸、未经处理的气胸 4、心梗继发呼吸衰竭、心梗继发呼吸衰竭 5、呼吸道传染病、呼吸道传染病 6、大量胸腔积液、大量胸腔积液 7、支气管胸膜瘘、支气管胸膜瘘 8、血容量不足、血容量不足 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院35常用通气方式常用通气方式1.1.机械控制通气（机械控制通气（CMV

19、）2.2.机械辅助呼吸（机械辅助呼吸（AMV)3.3.辅助辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/C）4.4.间歇指令性通气（间歇指令性通气（IMV)5.5.同步间歇指令性通气（同步间歇指令性通气（SIMV）6.分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMV）7.压力支持通气（压力支持通气（PSV）8.8.呼气末正压（呼气末正压（PEEP)9.9.持续气道正压（持续气道正压（CPAP）首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院36一、机械控制通气（一、机械控制通气（CMV）是一种时间起动、容量限定、容量切换是一种时间起动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，的通气方式，与自主呼吸完全相反，C

20、MV的的潮气量和频率完全由呼吸机产生。潮气量和频率完全由呼吸机产生。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院37二、机械辅助呼吸（二、机械辅助呼吸（AMV)是一种压力或流量起动、容量限定、是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。功。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院38三、辅助三、辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/C）可自动转换，当病人自主呼吸触发可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无

21、自呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。辅助辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。呼吸支持的病人。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院39四、间歇指令性通气（四、间歇指令性通气（IMV)指在病人自主呼吸的同时，间断给予指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（送（707090 90 L/min），），CMV由呼吸机按预调由呼吸机按预调的频率和潮

22、气量供给，与病人的自主呼吸无关的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关缺点缺点：不同步，可能出现人机对抗：不同步，可能出现人机对抗 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院40五、同步间歇指令性通气（五、同步间歇指令性通气（SIMV）为为IMV的改良方式。在病人自主呼吸的改良方式。在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行的同时，间隔一定时间行A/C。正压通气正压通气与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院41六、分钟指令性通气（六、分钟指令性通气（MMV）是呼吸机内装有微处理器管理呼吸是呼吸机内装有微处理器

23、管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，可保证通气不稳定的患者恒定的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。在撤机过程中的安全。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院42七、压力支持通气（七、压力支持通气（PSV）是一种压力起动、压力限定、流速切是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。换的通气方式。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气

24、流速降低到最高吸气流速的自主吸气流速降低到最高吸气流速的2525时，时，送气停止，病人开始呼气。送气停止，病人开始呼气。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院43八、八、呼气末正压（呼气末正压（PEEP)是指吸气由病人自主呼吸触发或呼是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。于大气压。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院44优点：优点：1.1.使萎陷的肺泡重新扩张使萎陷的肺泡重新扩张 2.2.增加增加FRCFRC和肺顺应性和肺顺应性 3.3

25、.改善通气和氧合改善通气和氧合 4.4.减少肺内分流减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。是治疗低氧血症的重要手段之一。缺点：缺点：1.1.增加胸内压（增加胸内压（ITPITP）2.2.影响心血管功能影响心血管功能 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院45最佳最佳PEEPPEEP 1.1.肺顺应性最好肺顺应性最好 2.2.萎陷的肺泡膨胀萎陷的肺泡膨胀 3.3.氧分压最高氧分压最高 4.4.肺内分流降至最低肺内分流降至最低 5.5.氧输送最多氧输送最多 6.6.对心排血量影响最小对心排血量影响最小 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院46九、持续气道正压（九、持续气

26、道正压（CPAP）是病人在自主呼吸的基础上，于是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正流大于吸气气流，气道内保持持续正压。压。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院47应用应用PEEP/CPAP 1.1.增加肺容量增加肺容量 2.2.防止反常呼吸防止反常呼吸 3.3.减少呼吸作功减少呼吸作功 4.4.使血气分析结果恢复正常使血气分析结果恢复正常 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院48机械通气并发症机械通气并发症 通气不足通气

27、不足 通气过度通气过度 气压伤气压伤 心血管抑制心血管抑制 肺部感染肺部感染 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院49机械通气的护理机械通气的护理VERY IMPORTANTVERY IMPORTANT！首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院50 通气良好通气良好 通气不良通气不良通气不通通气不通神志神志 稳定且逐渐好转稳定且逐渐好转 逐渐恶化逐渐恶化末稍循环末稍循环 甲床红润，循环良好甲床红润，循环良好有紫绀现象，或面部潮红有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏血压、脉搏 稳定稳定 波动明显波动明显胸廓起伏胸廓起伏 平稳平稳 起伏不明显或呼吸困难起伏不明显或呼吸困难,“三三

28、凹征凹征”血气分析血气分析正常正常 PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2、pHpHTVTV和和MVMV 正常正常 降低降低人机协调人机协调协调协调 不协调或出现对抗不协调或出现对抗 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院51 人工心脏起搏人工心脏起搏 人工心脏起搏是通过脉冲电流刺激心肌引起人工心脏起搏是通过脉冲电流刺激心肌引起心脏兴奋和收缩的一种治疗方法。主要用于心脏兴奋和收缩的一种治疗方法。主要用于治疗致命性心动过缓治疗致命性心动过缓.也可采用超速抑制治疗也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。顽固性快速心律失常。近年用于治疗心衰，心房颤动近年用于治疗心衰，心房颤动(三腔起搏

29、三腔起搏)。起搏复律起搏复律(心房除颤器、心室除颤器心房除颤器、心室除颤器)首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院52人工心脏起搏器的组成人工心脏起搏器的组成 脉冲发生器脉冲发生器 电源电源 电极导管电极导管 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院53单、双腔起搏单、双腔起搏 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院54 安置起搏器的适应证安置起搏器的适应证(一一).).永久起搏的适应证永久起搏的适应证 缓慢心律失常伴阿斯征发作者缓慢心律失常伴阿斯征发作者;(三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等房结综合征等)首

30、都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院55(二二).).临时起搏的适应征临时起搏的适应征1.1.急性前壁心肌梗塞伴有急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞,或下壁或下壁梗塞伴有梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。2.2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者3.3.药物中毒引起的心动过缓药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征者并发阿斯综合征者.4.4.心脏手术后发生的心脏手术后发生的度房室传导阻滞者度房室传导阻滞者5.5.电解质紊乱电解质紊乱,如高血钾引起的如高血钾引起的度房室传导阻滞者

31、。度房室传导阻滞者。6.6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。室性心动过速。7.7.保护性应用于更换永久起搏导管前保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造影冠脉造影,电击复律电击复律,外科手术等。外科手术等。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院56主要植入途径主要植入途径（左或右）锁骨下静脉穿刺：快（左或右）锁骨下静脉穿刺：快捷，相对容易出现气胸、血胸或捷，相对容易出现气胸、血胸或血气胸；血气胸；（左或右）头静脉切开：安全，（左或右）头静脉切开：安全，耗时；耗时；囊袋一般位于胸大肌浅层筋膜内。囊袋一般位于

32、胸大肌浅层筋膜内。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院57起搏心电图起搏心电图 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院58术后护理术后护理(1).(1).平卧或左侧卧位平卧或左侧卧位;(2).(2).心电监护心电监护(3).(3).切口沙袋压迫止血切口沙袋压迫止血6 6小时小时(4).(4).应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染(5).(5).避免接触磁铁和高频电流避免接触磁铁和高频电流术中注意事项术中注意事项(1).(1).无菌操作无菌操作(2).(2).心电监护心电监护 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院59术后并发症术后并发症 (1).(1).感染感染

33、 (2).(2).血栓性静脉炎血栓性静脉炎,肺梗塞肺梗塞 (3).(3).电极移位电极移位 (4).(4).阈值升高阈值升高 (5).(5).膈肌痉挛膈肌痉挛 (6).(6).心室穿孔心室穿孔 (7).(7).脉冲发生器故障脉冲发生器故障 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院60起搏失灵的应急处理起搏失灵的应急处理(1).(1).迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素静滴异丙肾上腺素(2).(2).进行心电血压监护进行心电血压监护,密切观察病情变化。密切观察病情变化。(3).(3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。做好体外除颤及心脏复苏的准备。(4).在在X线透视下线透视

34、下,进行心内膜临时起搏。进行心内膜临时起搏。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院61 起搏器埋置后，对患者随访的重要目起搏器埋置后，对患者随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和时对起搏器的参数和/功能作必要的调整，功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的治疗效果。保证安全起搏并提高起搏器的治疗效果。1.随访内容：随访内容：患者起搏器治疗效果的评价、起患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电图命的估计）等。其中包

35、括：体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片。态心电图、超声心动图及胸片。2.随访时间：一般术后随访时间：一般术后1月、月、3月和月和6月各一次，月各一次，而后每而后每12个月随访一次，至起搏器预计寿命前个月随访一次，至起搏器预计寿命前一年改为每一年改为每3月一次。月一次。随随 访访 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院62心脏电复律及除颤技术心脏电复律及除颤技术4心脏电复律心脏电复律（）指在严重指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分

36、心肌冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程的治疗过程4在心室颤动时的电复律治疗被称为在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏心脏电除颤电除颤（首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院63电复律种类电复律种类交流与直流电复律交流与直流电复律体内与体外电复律体内与体外电复律同步电复律和非同步电除颤同步电复律和非同步电除颤植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器其他其他 经食管内低能量电复律

37、经食管内低能量电复律 经静脉电极导管心脏内电复律经静脉电极导管心脏内电复律 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院64心脏电复律装置心脏电复律装置(除颤器除颤器)一般由4部分组成电极板电极板心电示波器心电示波器指示能量输出指示能量输出同步触发显示同步触发显示 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院651、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)(1)心室颤动心室颤动 (2)(2)心室扑动心室扑动 (3)(3)无脉性室速无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动

38、 室上性心动过速室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院66(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直 流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。近期有栓塞史：电击

39、后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可 影响正常心律的恢复。影响正常心律的恢复。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院67电复律电复律类型类型心律失常心律失常类型类型单相波能量单相波能量（焦耳）（焦耳）双向波能量双向波能量（焦耳）（焦耳）同步同步房颤房颤200200120120200200房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速50-10050-10050-10050-100单型性室速单型性室速100100100100非同步非同步多型性室速多型性室速360360150-200150-200室颤和室扑室颤和室扑36036

40、0150-200150-200 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院68操作流程操作流程评估病人、评估电复律仪的性能评估病人、评估电复律仪的性能开机开机描记心电图确定心律失常类型描记心电图确定心律失常类型膏膏按要求放置电极板按要求放置电极板选择同步非同步选择同步非同步选择能量选择能量充电充电放电放电效果评价效果评价处理病人、维护电复律仪处理病人、维护电复律仪洗手洗手记录操作过程和仪器使用登记记录操作过程和仪器使用登记室颤、室扑无须向家属交待，立即实行电除颤室颤、室扑无须向家属交待，立即实行电除颤 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院69电复律电复律/除颤的并发症及处理除

41、颤的并发症及处理诱发各种心律失常诱发各种心律失常缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞期前收缩：最常见，若有频发、期前收缩：最常见，若有频发、RonT，多源性或成对室早且难，多源性或成对室早且难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持室速或室颤：可因室速或室颤：可因除颤时同步不良除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄胺或卡因、心律平、溴苄胺或

42、5%碳酸氢钠，立即再行电复律碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤除颤房扑、房颤：能量较小，可再行电复律。房扑、房颤：能量较小，可再行电复律。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院70电复律电复律/除颤的并发症及处理除颤的并发症及处理栓塞栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他方法进行治疗方法进行治疗急性肺水肿急性肺水肿：常在电击后常在电击后13小时内发生，小时内发生，发生后按肺水肺外理原则进行处理发生后按肺水肺外理原则进行处理低血压低血压：约约3%发生，见于高电能电击后，也发生，见于高电能电击后，也可能与麻醉剂有关。如果血压持续降低，且影响可能与麻醉剂有关

43、。如果血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药重要脏器血流灌注时，可给予升压药 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院71电复律电复律/除颤的并发症及处理除颤的并发症及处理心肌损伤心肌损伤：约为约为3%，表现为，表现为ST段的压低或抬段的压低或抬高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反复多次电击所致。多无需特殊处理复多次电击所致。多无需特殊处理皮肤灼伤皮肤灼伤：较常见，多为局部红斑或轻度肿较常见，多为局部红斑或轻度肿胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太少所致，与使用高电能有关，可局

44、部涂搽烫伤膏少所致，与使用高电能有关，可局部涂搽烫伤膏 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院72溶栓治疗溶栓治疗 溶栓作为治疗急性动脉栓塞与动脉血栓形成的重溶栓作为治疗急性动脉栓塞与动脉血栓形成的重要方法已被广泛应用。静脉内注射溶栓药物进行要方法已被广泛应用。静脉内注射溶栓药物进行全身溶栓，虽能取得一定的疗效，但由于药物需全身溶栓，虽能取得一定的疗效，但由于药物需要在全身进行代谢，局部血药浓度难以发挥较好要在全身进行代谢，局部血药浓度难以发挥较好的溶栓作用，用药剂量大，溶栓时间长，易引起的溶栓作用，用药剂量大，溶栓时间长，易引起血液纤溶亢进，出现全身出血，成功率不高。血液纤溶亢进，

45、出现全身出血，成功率不高。20世纪世纪70年代后，由年代后，由Dotter等首先采用了置管溶栓等首先采用了置管溶栓术，即将导管插入阻塞的动脉内注入溶栓药物进术，即将导管插入阻塞的动脉内注入溶栓药物进行局部溶栓的方法。由于提高了局部药物的浓度，行局部溶栓的方法。由于提高了局部药物的浓度，减少了全身用药量和并发症，取得了较好的溶栓减少了全身用药量和并发症，取得了较好的溶栓效果。效果。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:病理过程病理过程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓脱落血栓脱落

46、稳定性斑块稳定性斑块血栓形成血栓形成 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院74溶栓治疗方式溶栓治疗方式 静脉溶栓静脉溶栓 动脉溶栓动脉溶栓 直接动脉穿刺置管直接动脉穿刺置管 在在DSA导引下置管导引下置管 在血管镜导引下置管在血管镜导引下置管 动脉切开置管动脉切开置管 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院75溶栓药物溶栓药物1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。酶和尿激酶。2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），阿替普酶）首都医科大学昌平教

47、学医院首都医科大学昌平教学医院76常用溶栓治疗的疾病常用溶栓治疗的疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性脑梗死急性脑梗死 肺栓塞肺栓塞 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院77动脉输血动脉输血 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院78输输 血血输血在外科应用广泛，是一种替代性治疗，输血在外科应用广泛，是一种替代性治疗，它可它可补充血容量补充血容量，改善循环改善循环、增加携氧能力、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能能；但是，有时可发生并发症，须注意预防。；但是，有时可发生并发症，须注意预防。输血途径输血途径 动脉输血动脉

48、输血 静脉输血静脉输血 周围静脉周围静脉 中央静脉中央静脉 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院79红细胞血型和输血前试验：红细胞血型和输血前试验：一、ABO血型的抗原抗体，ABO血型的输注原则二、Rh血型系统的临床意义三、血型检定和交叉配血试验 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院80动脉输血动脉输血 适应症适应症 抢救重症低血压时，较少量的动脉输血能抢救重症低血压时，较少量的动脉输血能迅速使血压升高迅速使血压升高 禁忌症禁忌症 1.心肌疾患、心力衰竭、严重的肾疾病、原心肌疾患、心力衰竭、严重的肾疾病、原发性高血压病等除非绝对必要尽可能不输发性高血压病等除非绝对必要尽

49、可能不输血，如迫切需要者应少量缓输。血，如迫切需要者应少量缓输。2.有严重过敏反应史者输血应谨慎。有严重过敏反应史者输血应谨慎。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院81动脉输血动脉输血方法方法 桡动脉输血桡动脉输血 股动脉穿刺输血法股动脉穿刺输血法 首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院82病例分析病例分析 某慢性阻塞性肺病患者某慢性阻塞性肺病患者,男，男，6565岁，因气短入院。岁，因气短入院。体检：体温体检：体温 38.5 38.5，心率，心率 104 104次次/分，呼吸分，呼吸3030次次/分。呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿罗音。血气分。呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿罗音。血气分析：分析：PaO2 54mmHgPaO2 54mmHg，PaCO2 50mmHgPaCO2 50mmHg（正常（正常40mmHg40mmHg），），pH 7.29(pH 7.29(正常正常7.35-7.45)7.35-7.45)。后出现意识丧失，心电监护示室颤。后出现意识丧失，心电监护示室颤。进行电除颤后病人意识恢复，做心电图显示为三进行电除颤后病人意识恢复，做心电图显示为三度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。首都医科大学昌平教学医院首都医科大学昌平教学医院83