利尿剂在高血压治疗中过去现在与将来课件.ppt

1、利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状0101020203030404Contents目录新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群历代JNC*指南对利尿剂的使用推荐(*Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure)指南制定年份推荐药物JNC 11977噻嗪类利尿剂均作为一线降压药物JNC 21980JNC 31984JNC 41988JNC 51993JNC 61997JNC 72004

2、JNC820142021年中国高血压防治指南：对利尿剂等4类降压药物同等地位推荐注：A:ACEI 或 ARB；B:受体阻滞剂；C:CCB D:噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂单药治疗联合治疗血压160/100 mm Hg或低危患者血压 160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者C第二步第三步ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等C+D+AC+A+BA+D+第一步选择单药或联合降压治疗流程图1.中国高血压防治指南2021?中国医学前沿杂志电子版?2021;5(3):42-93确诊高

3、血压近年来我国利尿剂使用率愈趋下降n=300，回忆性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况3.福建用药杂志.2021;31(6):136-139利尿剂应用下降的可能原因 RAAS抑制剂和钙拮抗剂使用比例的上升 医生对利尿剂不良反响的过度担忧如对电解质和糖代谢的影响是引起利尿剂应用较低的重要原因之一郭艺芳，由美国高血压新指南解析ARB/HCTZ固定复方制剂在降压治疗中的地位N Engl J Med 2021;361:2153-64.5.中华高血压杂志。2021;19(3):214-2222021年中华医学会制定?利尿剂治疗高血压的中国专家共识?5.中华高血

4、压杂志。2021;19(3):214-222利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状0101020203030404Contents目录新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群美国三大指南对利尿剂的推荐指南对利尿剂的推荐2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议噻嗪类利尿剂适合多数高血压患者的初始和维持治疗2014 ASH/ISH社区高血压管理指南60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂与CCB2014 JNC8指南非黑人患者噻嗪类利尿剂等均可作为起始降压治疗；噻嗪类利尿剂等均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗6.AHA/AC

5、C/CDC Science Advisory,An Effective Approach to High Blood Pressure Control7.Weber,et al.ASH/ISH Hypertension Guidelines.The Journal of Clinical Hypertension.JAMA.2021;311(5):507-520.2021AHA/ACC/CDC噻嗪类利尿剂适合多数高血压患者的初始和维持治疗此科学建议完全依据来自随机对照实验(RCT)的证据。旨在比照利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素酶抑制剂(ACEI)对预后终点影响的随机、双盲、多中心实验A

6、LLHAT研究结果说明，低本钱的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低。该项研究奠定了利尿剂在美国作为首选推荐的根底；黑人占美国高血压患者中占有很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物；从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在本钱效益比上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖。6.AHA/ACC/CDC Science Advisory,An Effective Approach to High Blood Pressure Control2021JNC8非黑人患者噻嗪类利尿剂等均可作为起始降压治疗包含年龄60岁对于年龄55岁高血

7、压患者，初始使用利尿剂降低患者总死亡率的获益与其他降压药相似ACEI、CCB、阻滞剂 证据等级：中等该结论的支持证据来源于6大研究ALLHAT,2002;ALLHAT 2003;Brown,2000;Malacco,2003;Rosei 1997;Borhani,1996;Wing,200313.Supplement to 2021 JNC82021JNC8:噻嗪类利尿剂等均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗对于合并糖尿病的高血压患者，噻嗪类利尿剂与ACEI、CCB相比，具有同样的治疗作用。结论来源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亚组终点结果证据等级研究ACEI vs D心衰ACE

8、I组比D组高22%（95%CI：1.05-1.42）中等ALLHAT研究糖尿病亚组合并心血管疾病的复合终点ACEI组比D组高8%（95%CI：1.00-1.17）中等CCB vs D包含心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中的主要复合终点无显著差异（P=1.00）（95%CI：0.54-4.22）中等INSIGHT研究糖尿病亚组13.Supplement to 2021 JNC820212021更新的亚洲高血压指南对利尿剂的推荐更新的亚洲高血压指南对利尿剂的推荐和美国三大指南相似和美国三大指南相似指南对利尿剂的推荐2014 JSH高血压管理指南对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、ARB、A

9、CEI或利尿剂2014 中国高血压基层管理指南（征求意见稿）噻嗪类利尿剂等5类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的首选药物2014 中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议噻嗪类利尿剂等4类降压药均可作为老年高血压初始治疗的首选药物9.JSH 2021.Hypertens Res 2021;37:25339211.中华老年医学杂志 2021.34(7)：689-70110.2021 中国高血压基层管理指南征求意见稿利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状0101020203030404Contents目录新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降

10、压的优势人群新指南中利尿剂降压的优势人群新指南中利尿剂降压的优势人群指南对利尿剂的推荐2014 中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议老年单纯收缩期高血压患者，优先选择利尿剂与CCB2013 中国难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压的基本药物治疗应以RASI(ARB或ACEI)+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主；2014 JNC8指南改善心衰终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好12.难治性高血压诊断治疗中国专家共识。中华高血压杂志2021;21(4):32132613.Supplement to 2021 JNC81 1.中华老年

11、医学杂志 2021.34(7)：689-7012021ASH/ISH2021ASH/ISH：60 60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂和和CCBCCB7.Weber,et al.ASH/ISH Hypertension Guidelines.The Journal of Clinical Hypertension.66%1/3起始服用受体阻滞剂人群单药达标率起始服用利尿剂降压亚组单药达标率达标n=4595n=2040未达标系统回忆，入选10项临床研究，n=16164，60岁老年高血压患者JAMA.1998;279:1903-1907老年高血压患者起始使用利尿

12、剂达标率高利尿剂降压的优势人群：难治性高血压利尿剂降压的优势人群：难治性高血压12.难治性高血压诊断治疗中国专家共识。中华高血压杂志2021;21(4):32132614.Hypertension.2021;51:1403-1419难治性高血压患者液体容量负荷高，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一难治性高血压的基本药物治疗应以 RASI(ARB或ACEI)+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂 三联治疗方案为主PATHWAY-2研究证实利尿剂治疗难治性高血压显著降低收缩压用药方案比较（314例患者）家庭血压（收缩压）差值（mmHg）P值利尿剂 VS

13、安慰剂-8.70（-9.72，-7.69）0.001利尿剂VS 比索洛尔/多沙唑嗪（平均值）-4.26（-5.13，-3.38）0.001利尿剂 VS 多沙唑嗪-4.03（-5.04，-3.02）0.001利尿剂 VS 比索洛尔-4.48（-5.50，3.46）0.001PATHWAY 2比较了额外加用利尿剂螺内酯与其他两种不同作用机制的药物降低血压的疗效;在基线血压治疗的根底上，患者随机顺序承受12周的螺内酯25-50mg、比索洛尔5-10mg、多沙唑嗪4-8mg和抚慰剂治疗。在每个治疗周期的基线、6周和12周，分别记录诊室和家庭血压，采用自动血压测量连续记录4天。主要终点为平均HSBP，次

14、要终点为诊室收缩压。B.Williams(London,Uk)FP 4137利尿剂降压的优势人群：高血压合并心衰利尿剂降压的优势人群：高血压合并心衰JNC8 supplementJNC8 supplement13.Supplement to 2021 JNC8改善心衰终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好终点结果证据等级研究ACEI vs CCBACEI更优中等ALLHAT、STOP-HTN2BB vs ACEI-D vs ACEID更优中等ALLHATACEI vs ARB-ARB vs CCB心衰-BB vs ARB相似低级LIFED vs AR

15、G-D vs CCBD更优高级ALLHAT、INSIGHTD vs BB-利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状0101020203030404Contents目录新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群噻嗪类利尿剂的降压机制噻嗪类利尿剂的降压机制15.N Engl J Med 2021;361:2153-64初期降压机制长期降压机制噻嗪类利尿剂使血容量减少肾灌注减少肾素血管紧张素和醛固酮分泌物增多体液和肾小管液能通过调节机制快速恢复稳定局部抵消了噻嗪类药的降压作用通过利尿使血浆和细胞外液容量减少排钠而降低血管平滑肌内Na的浓度Na

16、-Ca2交换机制胞内Ca2减少降低血管平滑肌对血管收缩物质的反响性增强对舒张血管物质的敏感性主要与降低外周血管阻力有关噻嗪类利尿剂至今已经走过噻嗪类利尿剂至今已经走过5050余年的循证余年的循证历程历程其中假设干临床研究具有里程碑意义其中假设干临床研究具有里程碑意义16.JAMA.1967 Dec 11;202(11):1028-34.17.JAMA.1970;17;213(7):1143-5218.JAMA.1979;242(23):2562-71.美国退伍军人管理局协作研究-II*绝对风险降低1979以利尿剂为根底的阶梯治疗 vs.标准治疗1970总死亡高血压检测与随访方案(HDFP)主要

17、心血管事件利尿剂为根底的积极降压治疗 vs 抚慰剂主要心血管事件利尿剂为根底的积极降压治疗 vs 抚慰剂美国退伍军人管理局协作研究-I 1967利尿剂与利尿剂与ACEIACEI、CCBCCB或或 受体阻滞剂受体阻滞剂在降低主要终点事件方面并无明显差异在降低主要终点事件方面并无明显差异19.JAMA.2003;289:2534-25442021 ASH/ISH2021 ASH/ISH：利尿剂副作用可通过：利尿剂副作用可通过使用低剂量以及与使用低剂量以及与ACEI/ARBACEI/ARB联用而降低联用而降低噻嗪类利尿剂的主要副作用为代谢副反响低钾血症、高尿酸血症和高血糖通过应用低剂量如12.5mg

18、或25mg氢氯噻嗪/氯噻酮或和ACEI、ARB联用可降低以上副作用7.Weber,et al.ASH/ISH Hypertension Guidelines.The Journal of Clinical Hypertension.即便是合并有糖尿病的高血压患者，2021JNC8指南推荐噻嗪类利尿剂作为初始治疗药物之一噻嗪类利尿剂由于剂量-反响曲线平坦小剂量即可到达较好降压效果 噻嗪类利尿剂由于剂量-反响曲线平坦,小剂量即可到达较好降压效果,不良反响呈剂量依赖性,推荐使用小剂量类别研究推荐小剂量值氢氯噻嗪ACCOMPLISH 研究、VALUE 研究12.5 25 mg/d大多数专家赞成并使用1

19、2.5 mg/d,且多和其他降压药物合用吲达帕胺ADVANCE研究HYVET 研究1.25 2.5 mg/d基于研究的剂量推荐利尿剂治疗高血压的中国专家共识2021PATHWAY-3研究显示半剂量利尿剂联合可优化治疗显著降低血压水平且可抵消血钾的影响家庭自测血压mmHg周HTCZ阿米洛利HTCZ+阿米洛利*联合 周HTCZ阿米洛利HTCZ+阿米洛利#半剂量联合治疗是指两种药物联合用药时，采用各自单药使用时一半的剂量。M.J.Brown(Cambridge,Uk)FP 4140PATHWAY-3试验纳入了399例需利尿剂治疗的肥胖高血压患者平均6163岁，患者均表现出代谢综合征病症，随机承受阿米

20、洛利10 mgn=132、HCTZ 25 mgn=134或联合半剂量治疗n=133，持续12周，其后各组剂量加倍，继续治疗12周。利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状0101020203030404Contents目录新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群2021 2021 台湾高血压指南台湾高血压指南降压降压“10-“10-原那么和原那么和“5-“5-原那么原那么20.Journal of the Chinese Medical Association(2021),使用五类降压药物中任意一种的标准剂量，预测收缩压大约下降10m

21、mHg，舒张压大约下降5mmHg；当同样的药物剂量加倍时，收缩压和舒张压仅能进一步降低2mmHg 和1mmHg；联合使用两种机制不同的降压药物，收缩压和舒张压分别下降接近20mmHg 和10mmHg利尿剂与其他类降压药物联合的优势利尿剂与其他类降压药物联合的优势利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成优势互补，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用。联合用药的原那么是选择两种机制不同或互补的药物，而降低血容量负荷的药物仅有利尿剂22.葛均波等主编?现代心脏病学进展?复旦大学出版社.2021;P322-32521.张维忠主译?卡普兰临床高血压?第10版.20

22、21:P169ARB+HCTZARB+HCTZ：完全协同强效降压：完全协同强效降压 23.David T.Nash,South Med J.2007;100(4):386-92.对抗RAAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI的敏感性增强其降压疗效利尿剂利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，舒张血管，抑制交感,抑制水钠潴留,降低血压ARBARB/HCTZARB/HCTZ是新高血压指南推荐的优选方案是新高血压指南推荐的优选方案2021年，ESC/ESH高血压指南再评价2021年，日本高血压指南2021年，美国ASH/ISH

23、社区高血压管理指南9.JSH 2021.Hypertens Res 2021;37:2533927.Weber,et al.ASH/ISH Hypertension Guidelines.The Journal of Clinical Hypertension.24.2021 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial Hypertension中国人群食盐摄入量普遍较高25.牟建军等,中华高血压杂志 2021;18(3):201-202.14-168-106ARB+HCTZARB+HCTZ更适合高盐摄入更适合高盐摄入/盐敏感人群盐敏感人群容

24、量增加容量增加循环循环RAAS激活激活组织组织RAAS激活激活ARB+HCTZ有效有效ARB有效有效HCTZ有效有效26.Michihiro Yoshimura,et al.,Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2021;11:124-126.低肾素型高血压低肾素型高血压高肾素型高血压高肾素型高血压高盐摄入高盐摄入应激应激对盐敏感高血压患者，对盐敏感高血压患者，ARB+ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果利尿剂可实现倍增性的降压效果血压降幅ARBARB/ARBARB/利尿剂利尿剂ARBARBARB增强增强HCTZARB27.U

25、eda T,Kai H,Imaizumi T.Hypertens Res.2021 Jul;35(7):708-714.真实世界研究显示：厄贝沙坦/氢氯噻嗪的达标率更高*，vs 氯沙坦/氢氯噻嗪28.Petrella R,et al.Clin Ther.2021,33(9):1190-1203.一项真实世界回忆性研究，分析了170000高血压患者血压达标率数据 临床研究证实，厄贝沙坦/氢氯噻嗪疗效显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪和缬沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪29.Neutel JM,et al.The Journal of Internation

26、al Medical Research.2005;33:620-631.30.Bobrie G,et al.Am J Hypertens.2005;18:14821488临床研究证实厄贝沙坦/氢氯噻嗪的降压疗效与ARB/CCB相当31.Fogari,R.et al.Archives of Gerontology and Geriatrics 48(2021)40140533.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621厄贝沙坦/氢氯噻嗪对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清

27、钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丧失 32.AJH 1999;12:797805真实世界研究显示厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗依从性更高28.R Petrella.Clin Ther.2021;33:11901203ARB+HCTZARB+HCTZ：适于中国人群的优化适于中国人群的优化SPCSPC方案方案ARB与噻嗪类利尿剂联合治疗可干预神经内分泌和容量两种血压调节机制，产生协同降压作用并减少不良反响，降压效果和临床获益明显。流行病学研究显示，我

28、国人群普遍存在钠盐摄入过多，盐敏感者人群比例较高，合理的ARB联合HCTZ方案对我国高血压人群而言具有重要意义。总总 结结目前利尿剂在中国应用比例不高：目前利尿剂在中国应用比例不高：2021年年?中国高血压指南中国高血压指南?已经对利尿剂等已经对利尿剂等4类降压药物同等地位推类降压药物同等地位推荐；但是中国实际临床应用比例并不高，高血压治疗率和达标率差荐；但是中国实际临床应用比例并不高，高血压治疗率和达标率差距明显，有必要提高对于利尿剂治疗高血压的正确认识以及合理使距明显，有必要提高对于利尿剂治疗高血压的正确认识以及合理使用用近期发布的高血压指南：利尿剂被推荐作为首选降压药近期发布的高血压指南

29、：利尿剂被推荐作为首选降压药和其它几类降压药类似：作为初始或维持治疗的首选药物包含年和其它几类降压药类似：作为初始或维持治疗的首选药物包含年龄龄60岁人群和合并糖尿病人群岁人群和合并糖尿病人群利尿剂降压的优势人群：老年利尿剂降压的优势人群：老年ISH、难治性高血压、合并心衰、难治性高血压、合并心衰利尿剂在高血压指南中的地位建立在疗效利尿剂在高血压指南中的地位建立在疗效/平安性之上平安性之上利尿剂除了降低容量负荷外还有降低外周阻力作用；其降低终点事利尿剂除了降低容量负荷外还有降低外周阻力作用；其降低终点事件获益与件获益与ACEI、CCB或或受体无差异。受体无差异。低剂量利尿剂是平安性的低剂量利尿剂是平安性的利尿剂在联合使用中的优势：利尿剂在联合使用中的优势：降压药物中仅有利尿剂具有降低血容量负荷，与降压药物中仅有利尿剂具有降低血容量负荷，与ARB联用具有良好联用具有良好的降压疗效、依从性、平安性。的降压疗效、依从性、平安性。谢谢！谢谢！