弥散性血管内凝血-医学知识培训课件.ppt

1、弥散性血管内凝血 医学知识概念：概念：是以微血管内广泛性血栓形成为主要是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的病理过程；临床上主要表现为出血、病理过程；临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功能障碍。休克、贫血、器官功能障碍。弥散性血管内凝血 医学知识2l内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 1 1、凝血酶原激活物形成、凝血酶原激活物形成 2 2、凝血酶原、凝血酶原 凝血酶凝血酶 见图示见图示、纤维蛋白原、纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白弥散性血管内凝血 医学知识3l外源性凝血系统

2、激活外源性凝血系统激活 组织因子（组织因子（TF）释放）释放 血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表TF.血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表达血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表达.TF+VII（含（含-羧基谷氨酸）羧基谷氨酸）+Ca+复合体复合体 VII VIIa 启动凝血系统启动凝血系统组织因子途径凝血反应受组织因子途径凝血反应受TFPI抑制，避免凝血反应扩散抑制，避免凝血反应扩散弥散性血管内凝血 医学知识4弥散性血管内凝血 医学知识5l抗凝系统抗凝系统 细胞抗凝系统细胞抗凝系统（单核系统对凝血因子、组织因子、凝血（单核系统对凝血因子、组

3、织因子、凝血 酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬）酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬）体液抗凝系统体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶类抑制物丝氨酸蛋白酶类抑制物 AT-III（灭活（灭活Xa或凝血酶或凝血酶,抑抑 制制IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和、纤溶酶、胰蛋白酶和KK),肝素辅因子肝素辅因子 （抗凝血酶），（抗凝血酶），肝素肝素（通过肝素依赖性抗凝蛋白实现（通过肝素依赖性抗凝蛋白实现 抗凝，抑制血小板、抗凝，抑制血小板、TF和单核细胞和单核细胞）蛋白为主体的蛋白酶类抑制物蛋白为主体的蛋白酶类抑制物组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）,内皮细胞产生，广泛内皮细胞产生，广泛 存在于肺、肝、肾

4、、胎盘存在于肺、肝、肾、胎盘.灭活灭活Xa和和VIIa.弥散性血管内凝血 医学知识6l纤溶系统纤溶系统、纤溶酶原激活物形成、纤溶酶原激活物形成内源性激活（激肽释放酶、内源性激活（激肽释放酶、fXIIafXIIa、XIaXIa、凝血酶）、凝血酶）外源性激活（组织纤溶酶原激活物外源性激活（组织纤溶酶原激活物tPAtPA、尿激酶、尿激酶uPAuPA）、纤溶酶原纤溶酶、纤溶酶原纤溶酶、纤维蛋白（原）、纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物纤溶酶又可水解凝血酶、纤溶酶又可水解凝血酶、fXIIfXII、a a、aa抗凝抗凝水解水解 凝血酶凝血酶fXII fV fVIII弥散性血管内凝血 医学知识7

5、l抑制纤溶活性物：抑制纤溶活性物：纤溶酶原激活物抑制物，抑制纤溶酶原激活物抑制物，抑制tPA和和uPA补体抑制物，抑制纤溶酶原激活补体抑制物，抑制纤溶酶原激活抗纤溶酶，抑制纤溶酶抗纤溶酶，抑制纤溶酶巨球蛋白，抑制纤溶酶巨球蛋白，抑制纤溶酶凝血酶激活的纤溶酶抑制物（凝血酶激活的纤溶酶抑制物（TAFI）高浓度凝高浓度凝血酶可使其激活血酶可使其激活.通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而发挥抗纤溶作用的结合，从而发挥抗纤溶作用弥散性血管内凝血 医学知识8纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶

6、激肽释放酶原（激肽释放酶原（PK)激肽释放酶激肽释放酶fXIIa凝血酶、凝血酶、XIa组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶、尿激酶(uPA)补体补体C1抑制物抑制物纤维蛋白原、纤维蛋白纤维蛋白原、纤维蛋白 FDP纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纤溶酶抗纤溶酶A2巨球蛋白巨球蛋白TAFI弥散性血管内凝血 医学知识9第一节第一节 病因和发病机理病因和发病机理一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统（一）固相激活（一）固相激活细菌、病毒细菌、病毒 AgAb、高热高热 内皮损伤，暴露胶原，内皮损伤，暴露胶原，活化活化内源性凝

7、血内源性凝血系统（损伤血管内皮系统（损伤血管内皮 带负电荷物质带负电荷物质+（精（精AA中胍基构型改中胍基构型改变、暴露丝变、暴露丝AA残基）残基）弥散性血管内凝血 医学知识10（二）液相激活（二）液相激活激肽释放酶激肽释放酶 纤溶酶纤溶酶 胰胰Pr酶酶 afaf（激肽释放酶原激活激肽释放酶原激活 物）物）酶元酶元 酶酶 活化活化 激活激活，加速内凝过程，加速内凝过程 激活纤溶激活纤溶出血出血（血小板与胶原接触后（血小板与胶原接触后促凝活性增加，促凝活性增加，另另可直接激活）可直接激活）弥散性血管内凝血 医学知识11二、组织因子入血，启动外源性凝血系统二、组织因子入血，启动外源性凝血系统 大手

8、术、创伤大手术、创伤 产科意外（胎盘早剥宫内产科意外（胎盘早剥宫内死胎、人流、羊水栓塞）死胎、人流、羊水栓塞）烧伤、肿瘤等烧伤、肿瘤等组织因子入血组织因子入血活化活化活化活化+Ca+（+）a+TF a 凝血酶、凝血酶、a（+）弥散性血管内凝血 医学知识12 以酶元形式存在，其带负电荷以酶元形式存在，其带负电荷羧羧基谷氨酸可与基谷氨酸可与Ca+结合与结合与TF而活化而活化三、血细胞受损三、血细胞受损1.1.红细胞破坏红细胞破坏红细胞素（类似红细胞素（类似PF3）血小板聚集血小板聚集 ADP PF3血凝血凝 膜磷脂浓缩膜磷脂浓缩增强凝血反应增强凝血反应 凝血酶凝血酶DIC溶血溶血激活凝激活凝血系统

9、血系统弥散性血管内凝血 医学知识132.2.粒细胞受损粒细胞受损释出促凝物释出促凝物(组织因子样物质）组织因子样物质）OFR 破坏生物膜完整性破坏生物膜完整性 IL-1 粒细胞和内皮粘着粒细胞和内皮粘着 启动凝血启动凝血TNFa内毒素内毒素IL-1TF.血小板激活血小板激活血管内皮胶原血管内皮胶原 GPIb 血小板激活血小板激活vW凝血酶、肾上腺素、凝血酶、肾上腺素、PAF、ADP5-HT、TXA2受体受体凝血因子激凝血因子激活活凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPb/a弥散性血管内凝血 医学知识14 蛇毒蛇毒 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 激活激活X，V活性，促进活性，促进DIC 补体补体

10、 C3a C5a 肥大细胞释组胺，肥大细胞释组胺，5HT等，等，血小板聚集血小板聚集大量凝血酶，凝血酶受体大量凝血酶，凝血酶受体 血小板聚增加血小板聚增加 内皮表达内皮表达TF羊水、转移癌细胞羊水、转移癌细胞 入血入血 内源性凝血系统内源性凝血系统 胰胰Pr酶酶 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶四、其他促凝物质入血四、其他促凝物质入血弥散性血管内凝血 医学知识15第二节第二节 影响影响DICDIC发生发展因素发生发展因素一、单核吞噬系统功能下降一、单核吞噬系统功能下降单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维Pr、纤溶酶、纤溶酶、FDP、内毒素的功能内毒素的功能施瓦茨曼反应：施

11、瓦茨曼反应：一次注内毒素不发生一次注内毒素不发生DICDIC二次注内毒素（二次注内毒素（2424h h后）后）DICDIC、休克休克弥散性血管内凝血 医学知识16如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同样发生休克、样发生休克、DIC，认为第一次起封闭，单认为第一次起封闭，单核吞噬系统功能下降核吞噬系统功能下降灭活内毒素下降。灭活内毒素下降。二、血液凝固的调控与失调二、血液凝固的调控与失调 血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制1、以、以蛋白蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制为主体的蛋白酶类凝血抑制 机制（以酶原形式）机制（以酶原形式

12、）弥散性血管内凝血 医学知识17蛋白蛋白C 凝血酶凝血酶 APC 抑制抑制、Ca+和和 、Ca+灭活灭活a、a 抑制抑制a与血小板结合与血小板结合 激活纤溶酶原激活物激活纤溶酶原激活物 灭活纤溶酶原激活物抑灭活纤溶酶原激活物抑 制物制物-1（PAI-1）血管内皮细胞膜及血小板膜上血管内皮细胞膜及血小板膜上蛋白蛋白S （-羧基谷羧基谷AA Pr）作为蛋白作为蛋白C辅酶辅酶 促进促进Pr C清除清除a、a、a弥散性血管内凝血 医学知识18 血栓调节蛋白血栓调节蛋白（TM）凝血酶受体之一凝血酶受体之一 TM+凝血酶（凝血酶（+）PrC （降低凝血活性）降低凝血活性）（是一种凝血抑制成份，使凝血酶由促

13、凝（是一种凝血抑制成份，使凝血酶由促凝 转为抑凝）转为抑凝）2、抗凝血酶抗凝血酶为主体的蛋白酶类凝血抑制为主体的蛋白酶类凝血抑制物物丝丝AA蛋白酶抑制物家族，众多因子蛋白酶抑制物家族，众多因子a、a、a、a、XIa、a均属丝氨酸蛋白酶，均属丝氨酸蛋白酶，有丝有丝AA残基，因此具明显抗凝作用，（肝素残基，因此具明显抗凝作用，（肝素可增加可增加AT-活性）活性）弥散性血管内凝血 医学知识19AT-+肝素增加抗凝作用，（灭活活化肝素增加抗凝作用，（灭活活化的凝血因子速度增加倍）其分子异的凝血因子速度增加倍）其分子异常可致血栓病。常可致血栓病。l l 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）

14、-Pr酶类酶类 抑制物抑制物 主要抑制主要抑制VII、a、a而而抗凝抗凝弥散性血管内凝血 医学知识20肝损肝损清除凝血物质能力下降清除凝血物质能力下降 合成抗凝血酶合成抗凝血酶能力下降，能力下降，Prc下降下降 肝炎病毒能激活凝血因子肝炎病毒能激活凝血因子 处理乳酸能力下降处理乳酸能力下降酸中毒酸中毒内皮损内皮损 肝细胞坏死释放组织因子样物质肝细胞坏死释放组织因子样物质 a、a、a在肝灭活在肝灭活三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍弥散性血管内凝血 医学知识21四、血液高凝状态四、血液高凝状态妊娠者血小板及妊娠者血小板及II、，而抗凝物下降而抗凝物下降（胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞易（胎盘早剥

15、、宫内死胎、羊水栓塞易 发在发在DIC）酸中毒酸中毒损伤内皮损伤内皮 PH 肝素抗凝活性下降肝素抗凝活性下降 Bpc聚集聚集弥散性血管内凝血 医学知识22自身免疫性疾病自身免疫性疾病抗磷脂综合征抗磷脂综合征产生产生抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APAAPA）APAAPA损伤血小板，血管内皮损伤血小板，血管内皮 抑制蛋白抑制蛋白C C活性及其激活活性及其激活高凝高凝五、微循环障碍五、微循环障碍微循环障碍微循环障碍 血流缓慢、淤滞血流缓慢、淤滞血量下降血量下降 清除凝血、纤溶物质能力下降清除凝血、纤溶物质能力下降促成促成DICDIC弥散性血管内凝血 医学知识23六、纤溶系统过度抑制六、纤溶系统过度抑制

16、不恰当长期使用纤溶抑制剂（不恰当长期使用纤溶抑制剂（6-氨基己氨基己 酸、对羟基卞胺等）酸、对羟基卞胺等）长时期使用长时期使用受体兴奋剂受体兴奋剂易易DIC（机理机理 不明）不明）弥散性血管内凝血 医学知识24第三节第三节 DICDIC分期、分型分期、分型一、分期一、分期（按发展过程）（按发展过程）1、高凝期（凝血系统激活、高凝期（凝血系统激活 凝血酶量凝血酶量 血液高凝状、血栓形成血液高凝状、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板、消耗性低凝期（凝血因子、血小板 消耗消耗 出血）出血）3、继发性纤溶期、继发性纤溶期 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶纤溶 酶，酶，FDP生成，出血生成，出血 弥散性血

17、管内凝血 医学知识25二、分型（按发生速度）二、分型（按发生速度）1、急性急性 数小时至数小时至1-2天内，凶险、严重出天内，凶险、严重出 血、血压血、血压 ，休克，休克（常大出血死亡，多见（常大出血死亡，多见G-败血症，异型输血，败血症，异型输血，严重创伤，移植反应等）严重创伤，移植反应等）2、亚急性亚急性 数天内逐渐发生，栓塞较为严数天内逐渐发生，栓塞较为严重，多见肿瘤转移、宫内死胎等重，多见肿瘤转移、宫内死胎等弥散性血管内凝血 医学知识26 3、慢性慢性 较少见，常发生于慢性疾病、临床较少见，常发生于慢性疾病、临床 表现轻、不典型。以局部栓塞症状为主，表现轻、不典型。以局部栓塞症状为主，

18、多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。临床症状不显，实验室部份异常，临床症状不显，实验室部份异常，病检时发现病检时发现按代偿情况分型按代偿情况分型代偿型代偿型 失代偿型失代偿型 过度代偿过度代偿弥散性血管内凝血 医学知识27第四节第四节 DIC机能代谢变化机能代谢变化 和临床表现和临床表现一、出血一、出血（一）凝血物质减少（又称消耗性凝血病）（一）凝血物质减少（又称消耗性凝血病）（、）消耗）消耗 出血出血弥散性血管内凝血 医学知识281、激肽释放酶、激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶（二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活2、内皮受损、缺、内皮受损、缺O2，激活纤

19、溶激活纤溶 水解凝血因子水解凝血因子V、凝血酶、凝血酶、纤维纤维Pr FDP血管内皮释放纤溶酶原激活物血管内皮释放纤溶酶原激活物弥散性血管内凝血 医学知识29纤溶酶纤溶酶 纤维纤维Pr原（原（Fbg）A、B（+）X D、Y纤维纤维Pr原原 凝血酶凝血酶 稳定的纤维稳定的纤维Pr多聚体多聚体（Fbn）纤溶酶纤溶酶 X、Y、D、E及二聚及二聚 体、多聚体等体、多聚体等D E原发性纤溶亢进时原发性纤溶亢进时FDP增高增高继发性纤溶亢进时继发性纤溶亢进时D-二聚体增高二聚体增高弥散性血管内凝血 医学知识31 l l 三三P试验：鱼精试验：鱼精Pr+FDP 纤维纤维Pr单体可与单体可与FDP结合形成可溶

20、性复结合形成可溶性复合物（合物（SFMC）。）。在体外加入鱼精在体外加入鱼精Pr后（或后（或乙醇），纤维乙醇），纤维Pr单体与单体与FDP分离后能自行聚分离后能自行聚合，这种无酶作用纤维合，这种无酶作用纤维Pr形成形成 称称“副凝副凝”。l l D二聚体实验二聚体实验 凝血酶分解纤维凝血酶分解纤维Pr原原纤维纤维Pr多聚体多聚体 纤溶酶纤溶酶 D-二聚体二聚体 （反映继发纤溶重要指标）（反映继发纤溶重要指标）弥散性血管内凝血 医学知识32二、器官功能障碍（主要由栓塞造成）二、器官功能障碍（主要由栓塞造成）微栓塞微栓塞阻塞相应部位微血流阻塞相应部位微血流局灶性坏死局灶性坏死 脏器功能衰竭脏器功能

21、衰竭栓塞在肾栓塞在肾急性肾功能不全急性肾功能不全少尿、血尿、少尿、血尿、Pr尿尿栓塞在肺栓塞在肺呼吸功能不全呼吸功能不全肺出血、水肿、肺出血、水肿、呼吸困难呼吸困难呼衰呼衰弥散性血管内凝血 医学知识33栓塞在肝栓塞在肝肝功能不全肝功能不全黄疸黄疸栓塞在肾上腺栓塞在肾上腺肾上腺皮质衰竭肾上腺皮质衰竭皮质出皮质出 血坏死血坏死栓塞在垂体栓塞在垂体席汉氏征席汉氏征栓塞在脑栓塞在脑NS病变病变神志不清、嗜睡、神志不清、嗜睡、昏迷昏迷弥散性血管内凝血 医学知识34三、休克（二者互为因果，形成恶性循环）三、休克（二者互为因果，形成恶性循环）发生率发生率1、DIC微血栓微血栓微循环通路受阻微循环通路受阻 回

22、回 心血量下降心血量下降血压下降血压下降 2、激肽、激肽通透性通透性 血浆高渗、血流缓慢血浆高渗、血流缓慢 3、补体激活，、补体激活，C3a、C5a 肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒 组胺组胺弥散性血管内凝血 医学知识354、DIC 出血出血循环血量循环血量 血压血压5、DIC 心肌受损（缺心肌受损（缺O2）心输心输 量量 心源性休克心源性休克四、微血管病溶血性贫血四、微血管病溶血性贫血纤维纤维Pr血栓形成，血栓形成，网罗血小板，红细胞。网罗血小板，红细胞。通过时被切割成不规则红细胞通过时被切割成不规则红细胞裂体细胞裂体细胞（盔状、三角、芒刺状、星状），红细胞被（盔状、三角、芒刺状、星状），红细胞

23、被“挤挤”压变形。（裂体细胞在心办膜病时也压变形。（裂体细胞在心办膜病时也能见到）能见到）弥散性血管内凝血 医学知识36第五节第五节 防治原则防治原则一、去除病因和诱因一、去除病因和诱因 控制感染、改善缺控制感染、改善缺O2、纠正酸中毒、纠正酸中毒、保持水电介质酸碱平衡、改善微循环保持水电介质酸碱平衡、改善微循环二、抗凝（肝素应用）二、抗凝（肝素应用）（肝素是酸性多糖（肝素是酸性多糖 8-17KD，临床上应用临床上应用肝素治疗肝素治疗DIC尚有争议，多数人认为是尚有争议，多数人认为是正确的，但必须合理应用）正确的，但必须合理应用）弥散性血管内凝血 医学知识37 当当DIC正处于微血栓形成时，治

24、疗肝素可正处于微血栓形成时，治疗肝素可制止凝血和血栓形成，但急性制止凝血和血栓形成，但急性DIC发病迅速，发病迅速，临床发现时已转为消耗性低凝或继发纤溶，临床发现时已转为消耗性低凝或继发纤溶，再用肝素可能加重出血危险，使用肝素治疗再用肝素可能加重出血危险，使用肝素治疗DIC原则上为原则上为宜早勿晚宜早勿晚。下列情况不主张肝素治疗：下列情况不主张肝素治疗：1、仅三、仅三P阳性，其他实验室指标无明显异常阳性，其他实验室指标无明显异常2、DIC后期，继发性纤溶亢进时后期，继发性纤溶亢进时弥散性血管内凝血 医学知识383、原有严重出血性疾患（肺、原有严重出血性疾患（肺TB咯血，溃疡咯血，溃疡 病、脑溢

25、血等）病、脑溢血等）4、肝、肾功能不良者慎用、肝、肾功能不良者慎用5、术后不久，创面未愈等、术后不久，创面未愈等 肝素抗凝与抗凝血酶肝素抗凝与抗凝血酶（AT-）有关，肝有关，肝 素与素与AT-赖赖AA残基结合，暴露出精残基结合，暴露出精AA反反 应中心，易于凝血酶结合成复合物应中心，易于凝血酶结合成复合物 弥散性血管内凝血 医学知识39三、抗血小板三、抗血小板 潘生丁（潘生丁（400-600mg/日）日）阿斯匹林（阿斯匹林（1.2-1.5g/日）日）主要用于高凝及主要用于高凝及DIC早期早期低分子右旋糖酐（低分子右旋糖酐（500ml/次，次，3次次/日）扩容，日）扩容，血小板聚集，抑制红血小板

26、聚集，抑制红C聚集，改善微循环聚集，改善微循环用量过大可封闭单核吞噬系统（临床常用肝素用量过大可封闭单核吞噬系统（临床常用肝素或潘生丁加右旋糖酐）或潘生丁加右旋糖酐）溶栓剂（蝮蛇抗栓酶、尿激酶）酌情使用溶栓剂（蝮蛇抗栓酶、尿激酶）酌情使用弥散性血管内凝血 医学知识40四、抗纤溶药物四、抗纤溶药物6-氨基己酸氨基己酸抑制纤溶，促进纤维抑制纤溶，促进纤维Pr沉着沉着和血形成，和血形成，DIC高凝期高凝期不宜使用不宜使用 在消耗性低凝期，开始有纤溶亢进在消耗性低凝期，开始有纤溶亢进时，在肝素基础上小剂量时，在肝素基础上小剂量慎用慎用。在继发性纤溶期，出血成为主要因素在继发性纤溶期，出血成为主要因素时

27、，才能时，才能适量适量应用。应用。弥散性血管内凝血 医学知识41五、补充凝血因子五、补充凝血因子 l l 在肝素治疗，同时补充凝血因子（未使用在肝素治疗，同时补充凝血因子（未使用 肝素时不能用，否则只能为微血栓形成肝素时不能用，否则只能为微血栓形成 提供基质）提供基质）l l 如继发性纤溶亢进为主，纤维如继发性纤溶亢进为主，纤维Pr 100mg/dl时，局部止血又困难时可应用抗时，局部止血又困难时可应用抗 纤溶药物，输入纤维纤溶药物，输入纤维Pr原制剂。原制剂。l l 血小板下降时可输入浓缩血小板悬液血小板下降时可输入浓缩血小板悬液l l 注入新鲜血浆、全血注入新鲜血浆、全血弥散性血管内凝血 医学知识42建立凝血和纤溶间的动态平衡建立凝血和纤溶间的动态平衡弥散性血管内凝血 医学知识43谢谢 谢谢弥散性血管内凝血 医学知识44