产后出血临床问题讨论1603课件.ppt

1、产后出血临床问题探讨产后出血临床问题探讨同济医院妇产科同济医院妇产科 陈素华陈素华2023-1-1112023-1-112来源来源 出血量出血量（ml）HCT 阴道分娩阴道分娩500 剖宫产剖宫产1000 总量总量500 美加美加 10%中国中国 09版指南版指南 14版指南版指南 8版教材版教材 失血多少才算产后出血失血多少才算产后出血2023-1-113应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与

2、处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211215产后出血产后出血 500/1000ml 14版版严重产后出血严重产后出血 1000ml 14版版难治性产后出血难治性产后出血 1000ml 保守保守止血无效止血无效 14版版 重症产后出血重症产后出血 150 ml/min 09,14版版 50%总血容量总血容量/3h 09,14版版 100%血容量血容量/24h 09,14版版 2023-1-1141.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):1651672.中华医学会妇产科学分会产

3、科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.3.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）1000ml 大量出血大量出血Massive hemorrhage 100%血容量血容量/24h 50%总总血容量血容量/3h150ml/min1.5ml/Kg/min20min 2006年欧洲麻醉年会年欧洲麻醉年会2023-1-115妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量（L）孕前体质量孕前体质量（kg）10孕前体质量孕前体质量（kg）7%(1+40%)孕期血浆容量孕期血浆容量40%红细胞红细胞25%中华医

4、学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-116400ml/2h 未止血未止血 预警预警线线 一级急救处理一级急救处理500ml 处理线处理线 二级急救处理二级急救处理 1500ml 危重线危重线 三级急救处理三级急救处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,

5、2014（9）400ml/2h 预警线预警线 一级急救处理一级急救处理 500ml/2h 处理线处理线 二级急救处理二级急救处理 1500ml 危重线危重线 三级急救处理三级急救处理2023-1-117500ml 产后出血的预防和处理指南产后出血的预防和处理指南 加拿大加拿大产科临床操作委员会产科临床操作委员会 2000产后出血处理指南产后出血处理指南 美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会 2006产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南 中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组 2009 20142023-1-118WHO 健康三标准健康三标准人均期望寿命人均期望寿命

6、孕产妇死亡率孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率2023-1-1192023-1-1110全球孕产妇死亡原因构成比全球孕产妇死亡原因构成比 2023-1-11112023-1-1112我国政府承诺的千年发展目标我国政府承诺的千年发展目标（2015年年）：）：22.2/10万万全国妇幼卫生信息分析报告 2011中国孕产妇死亡率中国孕产妇死亡率（/10万万）2023-1-1113中国孕产妇死亡率中国孕产妇死亡率（/10万万）2023-1-11142023-1-1115我国孕产妇主要死因构成比我国孕产妇主要死因构成比()主要死因主要死因20042006200820092010产科出血产科出

7、血45.237.034.228.127.8子痫子痫/子痫前期子痫前期11.311.08.710.312.3羊水栓塞羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心脏妊娠合并心脏9.67.510.18.110.9血栓及肺栓塞血栓及肺栓塞2.01.64.95.13.1肝肝 病病2.23.53.84.43.1产褥感染产褥感染1.30.80.81.51.2全国妇幼卫生信息分析报告 20112023-1-1116省份省份第第1位位第第2位位第第3位位第第4位位第第5位位北京北京内科症内科症30.77羊水栓塞羊水栓塞15.38产科出血产科出血7.697.69妊高征妊高征7.69静脉血栓静脉血栓7.

8、69上海上海颅内病变颅内病变/妊高妊高征征16.67肺部感染肺部感染/心脏心脏病病/猝死猝死11.11肝病肝病/产后出血产后出血5.565.56广东广东产科出血产科出血20.2920.29羊水栓塞羊水栓塞24.7妊高征妊高征17.6合并心脏病合并心脏病7.1猝死猝死4.7山东山东产科出血产科出血28.028.0肝病肝病16.0先心先心/肺栓塞肺栓塞12.0妊高征妊高征/羊水栓塞羊水栓塞8.0肺炎肺炎/癫痫癫痫4.0内蒙古内蒙古内科症内科症41.27产科出血产科出血22.2222.22羊水栓塞羊水栓塞11.11妊高征妊高征11.11外科症外科症6.35吉林吉林产科出血产科出血22.2222.22

9、妊高征妊高征20.37肺炎肺炎7.41羊水栓塞羊水栓塞3.7肺栓塞肺栓塞3.7湖北湖北产科出血产科出血27.5527.55妊高征妊高征16.33羊水栓塞羊水栓塞14.29心脏病心脏病11.22异位妊娠异位妊娠4.08湖南湖南内科病内科病36.3产科出血产科出血31.131.1羊水栓塞羊水栓塞11.8其他合并症其他合并症13.2妊高征妊高征7.1广西广西产科出血产科出血20.2920.29羊水栓塞羊水栓塞18.84心脏病心脏病17.39肝病肝病10.14肺病肺病8.72010年年19个省级监测网孕产妇死因顺位个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023-1-1117省份省份第第1位位第第2位位第第3

10、位位第第4位位第第5位位重庆重庆产科出血产科出血47.6247.62妊高征妊高征16.67心脏病心脏病8.33肝脏疾病肝脏疾病8.33肺部疾病肺部疾病4.76四川四川产科出血产科出血50.8250.82心脏病心脏病8.2妊高征妊高征4.92羊水栓塞羊水栓塞3.28肝病肝病3.28贵州贵州产科出血产科出血4040羊水栓塞羊水栓塞11.43心脏病心脏病7.14其他产科原因其他产科原因4.29其他血液病其他血液病4.29云南云南产科出血产科出血48.0848.08内科症内科症18.75其它其它12.5羊水栓塞羊水栓塞11.06妊高征妊高征8.17西藏西藏妊高征妊高征18.18胎盘滞留胎盘滞留13.6

11、4心脏病心脏病13.64产后出血产后出血9.099.09产前子痫产前子痫9.09陕西陕西产科出血产科出血31.231.2羊水栓塞羊水栓塞29.6心脏病心脏病8.8妊高征妊高征8.8甘肃甘肃产科出血产科出血42.942.9其他其他17.9羊水栓塞羊水栓塞14.3妊高征妊高征11心脏病心脏病11青海青海妊高征妊高征40宫缩乏力宫缩乏力20羊水栓塞羊水栓塞20恶性肿瘤恶性肿瘤20宁夏宁夏产科出血产科出血43.7543.75癫痫癫痫18.75心脏病心脏病6.25甲亢甲亢6.25产褥感染产褥感染6.25新疆新疆妊高征妊高征34.62产科出血产科出血26.9226.92肺栓塞肺栓塞3.85肺结核肺结核3.

12、85胎盘早剥胎盘早剥3.8520102010年年1919个省级监测网孕产妇死因顺位个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023-1-1118绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条件可避免的是可避免或创造条件可避免的 关键是早期诊断和正确处理关键是早期诊断和正确处理2023-1-1119Oyelese Y,Scorza WE,Mastrolia R,et al.Postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol Clin North Am,2007,34:421-441 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案

13、）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-11201.剖宫产率居高不下剖宫产率居高不下 2007 2008 年平均剖宫产率年平均剖宫产率 亚亚/非非/拉拉 24 国国 25.7%亚洲亚洲 27.3%中国中国 46.5%Pisake Lumbiganon Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007

14、2008J，Lancet，2010，375(9):4904992023-1-1121 2007 2008亚洲亚洲9 国分娩方式国分娩方式(%)国家国家 阴道分娩阴道分娩 剖宫产指征剖宫产指征 自然分娩自然分娩 手术分娩手术分娩 有有 产前无产前无 产时无产时无 柬埔寨柬埔寨 77.6 7.7 14.46 0.04 0.20中国中国 52.6 1.2 34.60 9.30 2.30印度印度 79.3 2.9 17.50 0.10 0.20日本日本 74.1 6.1 19.70 0.10 0尼泊尔尼泊尔 75.9 3.8 20.16 0.04 0.10菲律宾菲律宾 78.4 2.8 18.66 0

15、.04 0.10斯里兰卡斯里兰卡 65.9 3.5 29.90 0.50 0.20泰国泰国 61.1 4.3 33.70 0.30 0.10越南越南 62.2 2.2 34.60 0.20 0.80戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):81842023-1-1122全国全国31个省个省/自治区自治区/直辖市直辖市887家各级医疗保健机构家各级医疗保健机构2002年剖宫产术使用状况年剖宫产术使用状况 （信函调查）信函调查）100%省级及地市级省级及地市级95%区县级综合医院区县级综合医院70%中心乡卫生院中心乡卫生院41%普通乡卫生院普通乡卫生

16、院 70%各级医疗保健机构各级医疗保健机构廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):6306322023-1-1123庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175177 (中国妇幼保健协会)Guo，Sufang Delivery settings and caesarean section rate in China J Bulletin of World Health Organization，2007，85(10):12321236乡镇卫生院等小医院乡镇卫生院等小医院 大医院大医院剖宫产率增加速率剖宫产率增加速

17、率2023-1-1124不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势(构成比构成比%)年代年代 分娩人次分娩人次 地区地区(%)(%)城乡城乡(%)(%)剖宫产剖宫产(%)(%)东部东部 中部中部 西部西部 城市城市 农村农村1971 821 1.9 1.1 0.0 2.7 0.4 0.9 1981 2266 4.6 1.6 0.7 6.1 1.0 2.2 1986 3210 6.7 1.7 1.6 10.1 1.1 3.2 1991 2270 7.6 3.5 3.9 12.0 2.7 4.8 1996 1820 15.6 10.3 6.1 21.2 7.0

18、 10.2 2001 928 24.7 24.1 12.3 35.2 15.3 20.2 合计合计 11315 9.1 5.1 3.4 13.2 3.4 5.7 郭素芳；赵凤敏；吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145149（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心；中国人口信息研究中心）2023-1-1125WHO以人群为基础的剖宫产率以人群为基础的剖宫产率 5%医疗资源不足或卫生服务不到位医疗资源不足或卫生服务不到位 10%15%比较合理比较合理 20%30%发达国家总体水平发达国家总体水平庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):1751772023-

19、1-1126美国美国1998 2003年年18339例产后出血例产后出血高危因素分析高危因素分析高危因素高危因素PH例数例数PH POR95%CI分娩方式分娩方式 阴道分娩阴道分娩42630.250.011.00Reference VBAC6390.882.702.23-3.26 首次剖宫产首次剖宫产66311.866.545.95-7.18 再次剖宫产再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠多胎妊娠 否否177320.750.011.00Reference 是是6072.221.411.16-1.71年龄（岁）年龄（岁）15-2419910.230.011.00Refer

20、ence 25-29 33670.532.191.93-2.49 30-3455020.973.803.36-4.30 35-3952731.946.735.94-7.62 4022063.8111.8310.19-13.73Whiteman MK,Kuklina E,Hillis SD,et al.Incidence and determinants of peripartum hysterectomy.Obstet Gynecol 2006;108(6):148614922023-1-1127严重产后出血发生率高低顺位严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产引产后急诊剖宫产自然临产后急诊

21、剖宫产自然临产后急诊剖宫产择期剖宫产择期剖宫产 应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):1651672023-1-1128-全国妇幼监测数据全国妇幼监测数据宫缩乏力宫缩乏力 70%90%产道损伤产道损伤 20%胎盘因素胎盘因素 10%凝血功能障碍凝血功能障碍 1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2.胎盘因素导致的产后出血占胎盘因素导致的产后出血占20%2023-1-1129胎盘因素胎盘因素 胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta)-膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植

22、入胎盘植入(placenta increta)-根据绒毛侵入子宫肌层深度：粘连粘连 植入植入 穿透性植入穿透性植入 -根据面积：部分性，完全性 胎盘部分残留胎盘部分残留 -部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留302023-1-1130同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）2023-1-11312出血量估计出血量估计宫缩剂使用宫缩剂使用止血技术止血技术凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘143.临床问题仍然突出临床问题仍然突出2023-1-113230岁女性，停经岁女性，停经34周阴道流血周阴道流血3h入院入院。孕期检查无特殊。孕期检查无特殊。人流人流3顺产顺产1。体重体重

23、54kg P87次次/分分 BP 114/63mmHg 宫高宫高27cm 腹围腹围92cm ROA 无胎心无胎心HB109g/L HCT34.2 PLT及凝血功能正常及凝血功能正常 BPD8.4cm FL6.5cm 胎心无胎心无 胎盘附着后壁达内口胎盘附着后壁达内口2023-1-1133 利凡诺羊膜腔内注射引产术。利凡诺羊膜腔内注射引产术。次日次日18:00规律宫缩，规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、顺利娩出一死女婴、重重2200g。胎儿娩出后阴道活动性出血约胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。离胎盘术及清宫术。胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，

24、阴道出胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于血基本停止后，于23:50（产后产后120）转入待产室。转入待产室。医生估计整个过程出血共计医生估计整个过程出血共计 700ml。2023-1-1134产后产后PRBP症状症状体征体征处理处理1301242090/60面色蜡黄、四肢冷1451202090/50欲睡 SaO2 93%宫底平脐阴道流血少外露纱条浸湿复查血常规2130弱2080/50嗜睡SaO2 90%四肢冰凉按压子宫阴道流血150ml加快输液速度喊医生2101202670/50烦躁心慌气促SaO2 86%唇绀再建静脉通道配血等再喊人21336120/0呼之不应心肺复苏

25、 抗休克 抗DIC等准备子宫全切2023-1-1135共输液共输液8000ml 红细胞悬液红细胞悬液20U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2200ml 冷沉淀冷沉淀8U 凝血酶原复合物凝血酶原复合物900U 纤维蛋白原纤维蛋白原2g术毕转术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院天痊愈出院。2023-1-1136 30岁女性，停经岁女性，停经34周阴道流血周阴道流血3h入院入院。2023-1-1137多次宫腔操作史多次宫腔操作史死胎死胎边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘2023-1-1138胎儿娩出后

26、活动性出血约胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术行人工剥离胎盘术及清宫术胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫09版指南版指南 胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术14版指南版指南 胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术 并加用强效宫缩剂并加用强效宫缩剂2023-1-1139阴道出血基本停止后，于产后阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室转入待产室。医生估计出血共计医生估计出血共计 700ml。2023-1-1140 反复宫腔操作史；反

27、复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。边缘性前置胎盘；死胎。胎儿娩出后活动性出血约胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术行人工剥离胎盘术及清宫术。胎儿娩出后胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停，阴道出血基本停止后，于产后止后，于产后80min转入待产室转入待产室。医生估计出血共计医生估计出血共计 700ml。2023-1-1141产后产后PRBP症状症状体征体征处理处理1301242090/60面色蜡黄、四肢冷1451202090/50欲睡 SaO2 93%宫底平脐阴道流血少外露纱条浸湿复查血常规2130弱2080/50嗜睡SaO2 90%

28、四肢冰凉按压子宫阴道流血150ml加快输液速度喊医生2101202670/50烦躁心慌气促SaO2 86%唇绀再建静脉通道配血等再喊人21336120/0呼之不应心肺复苏 抗休克 抗DIC等准备子宫全切700ml+150ml =0/0 mmHg2023-1-1142 诊断产后出血的关键在于对出血量有正诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。时机。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J

29、.中华妇产科杂志,2014（9）700ml+150ml 0/0 mmHg2023-1-1143称重法称重法 重量差重量差/1.05容积法容积法面积法面积法 单层干纱布单层干纱布 50cm21mlHb 法法 Hb10g/L =400 500mL 注意出血早期血液浓缩注意出血早期血液浓缩休克指数法休克指数法 SI=脉率脉率/收缩压收缩压（mmHg）正常正常 0.5 失血量失血量/总血容量总血容量100%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,

30、2014（9）出血量估计方法出血量估计方法2023-1-1144妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量（L）孕前体质量孕前体质量（kg）10孕前体质量孕前体质量（kg）7%(1+40%)孕期血浆容量孕期血浆容量40%红细胞红细胞25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-114546休克指数休克指数估计出血量估计出血量(ml)占总血容量占总血容量 (%)0.9 500 150 ml/min 50%总血容量总血容量/

31、3h 总血容量总血容量/24h2023-1-1146脉率脉率/收缩压收缩压产后产后PRBP体征体征1301242090/60700ml SI=1.381451202090/50 700ml SI=1.332130弱2080/50700ml+150ml SI=1.632101202670/50700ml+150ml SI=1.7121336120/0700ml+150ml1.0=1000ml =20%1.5=1500ml =30%2.0=2500ml=50%1000ml严重产后出血2023-1-1147 失血量失血量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压脉压 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢中

32、枢 ml%再充盈再充盈 ml/h 神经系统神经系统1000 100 20 稍稍 偏低偏低 延迟延迟 20 不安不安2000 31 120 30 低低 延迟延迟 140 40 低低 缺少缺少 0 嗜睡嗜睡/昏迷昏迷中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2023-1-1148 积极处理第三产程积极处理第三产程 400ml/2h未止血未止血 预警线预警线 一级急救处理一级急救处理 500ml 处理线处理线 二级急救处理二级急救处理 1500ml 危重线危重线 三级急救处理三级急救处理华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防

33、与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）问题问题 2 未正确处理！未正确处理！中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）400ml/2h 未止血未止血预警线预警线一级急救处理一级急救处理 医师估计出血医师估计出血700ml一直静滴缩宫素一直静滴缩宫素&按摩子宫按摩子宫求助与沟通求助与沟通建立建立2条可靠的静脉通道条可靠的静脉通道*吸吸氧氧监测生命体征监测生命体征&尿量尿量检查血常规检查血常规 凝血功能凝血功能 配血配血*寻找原因并处理寻找原因并处理2023-1-1150*出血量出血量 生命体征生命体征 尿量尿量 血氧饱和

34、度血氧饱和度 生化指标等生化指标等 必要时成分输血必要时成分输血SI=1.381380ml25%一直静滴缩宫素&按摩子宫SI=1.33复查血常规SI=1.631630ml30%加快输液速度 喊医生SI=1.71 2000ml 40%再建通道 配血等 再喊人中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）抗休克抗休克病因治疗病因治疗扩容扩容给氧给氧监测监测*500ml处理处理线线二级急救处理二级急救处理 2023-1-1151多学科团队协助抢救急需抗休克&病因治疗必要且条件允许时合理转诊必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏早期输血及止血复

35、苏呼吸管理 容量管理治疗DIC纠酸抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除必要时子宫动脉栓塞或子宫切除保护重要脏器功能重症监护(麻醉科 血液科 ICU等)中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）1500ml危重危重线线三级急救处理三级急救处理 SI=1.381380ml25%一直静滴缩宫素&按摩子宫SI=1.33复查血常规SI=1.631630ml30%加快输液速度 喊医生SI=1.71 2000ml 40%再建通道 配血等 再喊人2023-1-1152关于转诊关于转诊 分娩前转诊分娩前转诊 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘高危孕妇尤其是凶险性

36、前置胎盘 胎盘植胎盘植入入 产后出血转诊产后出血转诊 生命体征平稳能够耐受转诊生命体征平稳能够耐受转诊 转诊前与接诊单位充分沟通协调转诊前与接诊单位充分沟通协调 接诊单位具有相关抢救条件接诊单位具有相关抢救条件中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1153关于早期输血及止血复苏关于早期输血及止血复苏2023-1-1154输血标准尚未统一输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂

37、志(电子版),2008,4(6):51451714版指南版指南NIHHb 60g/L 几乎都输血几乎都输血 70 g/L 应输血应输血 Hb 80 g/L 或或 HCT 100g/L可不输血可不输血Hb 100 g/L或或HCT 30%病情稳定病情稳定不立即输血不立即输血出血较凶险出血较凶险&出血未完全控制出血未完全控制或继续出血风险较大或继续出血风险较大可适当放宽输血指征可适当放宽输血指征1红细胞悬液红细胞悬液 200ml全血全血2红细胞悬液红细胞悬液 Hb10 g/L剖宫产术中出血剖宫产术中出血 1500ml可自体血过滤回输可自体血过滤回输2023-1-1155生存域（丢失）生存域（丢失）

38、HB 75%血容量血容量丢失丢失 30%2023-1-1156输注血小板输注血小板中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）临床表现临床表现血小板计数血小板计数出血未控制出血未控制1.5 g/L 不输不输 输注剂量输注剂量0.1 0.15/纤维蛋白原纤维蛋白原 4 6g/次或根据患者情况次或根据患者情况 1g 纤维蛋白原纤维蛋白原0.25g/L中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1159产科大量输血方案产科大量输血方案(massive transfusion

39、protocol，MTP)目前无统一方案目前无统一方案红细胞红细胞:血浆血浆:血小板血小板=1:1:1(10 -1000 ml-1)无需等待凝血功能检查结果无需等待凝血功能检查结果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1160早期输血及止血复苏早期输血及止血复苏目标目标 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）Hb 80 g/L血小板血小板 50l09/L凝血酶原时间凝血酶原时间 1.5 平均值平均值活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间 1 g/L2023-1-1

40、161扩扩 容容 2 个个“100”收缩压收缩压 100mm Hg 心心 率率 30mL/h HCT 30%晶体晶体&胶体胶体&血液血液刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):5145172023-1-1162限制早期输入过多液体限制早期输入过多液体晶体晶体 2 000 ml 胶体胶体 1500 ml过早大量输液过早大量输液:“稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍”第第3间隙晶体积聚间隙晶体积聚中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1163产科大量输血方案

41、产科大量输血方案(MTP)Round 红细胞红细胞 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 血小板血小板 冷沉淀冷沉淀1 6u 6u 6u 10u2 6u 6u 20u3 rF VIIa 40ug/kg4 6u 6u 6u 10u5 6u 6u 10u6 rF VIIa 40ug/kgAm J Obstect Gynecol,2011,205:5265322023-1-1164MTP启动启动收缩压收缩压90mmHgHR 120bpmpH 7.24输注红细胞输注红细胞4u/1h 或预计或预计10u/24h输血科持续准备直至手术医生叫停输血科持续准备直至手术医生叫停MTP奥兰多地区医疗中心奥兰多地区医疗中心20

42、12年指南（证据水平年指南（证据水平3 3）2023-1-1165MTP终止终止病情好转病情好转 出血控制出血控制 血流动力学稳定血流动力学稳定 实验室指标正常实验室指标正常死亡死亡2023-1-1166结局不良结局不良失血量失血量 1500ml补液量补液量 35ml/kg 输注红细胞输注红细胞 5u红细胞红细胞/血小板不足血小板不足严重酸中毒严重酸中毒严重低体温严重低体温Pol Przeol Chir，2011:83（8）:465762023-1-1167血流动力学监测血流动力学监测 体循环体循环 心率心率 血压（无创血压（无创/有创有创）中心静脉压中心静脉压(CVP)肺循环肺循环 肺动脉压

43、肺动脉压 肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压 氧代谢氧代谢2023-1-1168CVP 决定因素：静脉毛细血管压决定因素：静脉毛细血管压 右心室充盈压右心室充盈压 静脉收缩压和张力静脉收缩压和张力 静脉内容量静脉内容量 正常值：正常值：512cmH2O 临床意义：血容量临床意义：血容量 右心功能右心功能 静脉张力静脉张力 15：右心功能不全：右心功能不全 血容量超负荷血容量超负荷2023-1-1169肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压（PAWP）（肺小动脉楔压）肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）正常值正常值:1.01.6kPa（812mmHg）1.8kPa：心脏

44、前负荷过重心脏前负荷过重 左心功能障碍左心功能障碍2023-1-1170关于病因治疗关于病因治疗-宫缩乏力止血技术宫缩乏力止血技术2023-1-1171常用常用宫缩剂宫缩剂药品药品宫缩强度宫缩强度宫体宫体下段下段受体饱和受体饱和剂量限制剂量限制起效时间起效时间维持时间维持时间催产素催产素+-+60立即立即静滴维持静滴维持卡贝缩宫素卡贝缩宫素+-+100g23min1h卡前列素卡前列素氨丁三醇氨丁三醇+2000g8支支23min2h米索前列醇米索前列醇+10min2h卡孕栓卡孕栓+10min2h2023-1-1172缩宫素缩宫素预防产后出血预防产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤

45、其高危者）分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）首选缩宫素首选缩宫素10+500 ml 静滴静滴100150 ml/h 或肌注或肌注 头位胎儿前肩娩出后头位胎儿前肩娩出后 异常胎位胎儿全身娩出后异常胎位胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后多胎妊娠最后1 1个胎儿娩出后个胎儿娩出后 剖宫产可卡贝缩宫素剖宫产可卡贝缩宫素 无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1173缩宫素治疗产后出血缩宫素治疗产后出血 10肌注肌注 /子宫肌注子宫肌注 /宫颈注射宫颈注射 1020+500ml

46、 iv drip 250ml/h（80m/min）60/24h 原液快推原液快推血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 低血压低血压 心动过速心动过速 心律失常心律失常 禁用禁用 大剂量大剂量高血压高血压 水中毒水中毒 心血管副反应心血管副反应 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1174预防性催产素预防性催产素 RR 95%CI 产后出血率产后出血率 0.50 0.430.59 治疗性用药率治疗性用药率 0.50 0.390.64 强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药Cochrane系统评价结果系

47、统评价结果Elbourne DR,PrendivilleWJ,Carroli G,et al.Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J.Coch Datab Syst Rev,2001,(4):CD00180812023-1-1175卡贝缩宫素卡贝缩宫素起效快起效快(2 min)半衰期长半衰期长(4050 min)100g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用安全性与缩宫素相似安全性与缩宫素相似剖宫产可用于预防产后出血剖宫产可用于预防产后出血中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与

48、处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）2023-1-1176卡贝缩宫素与缩宫素比较卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：多中心随机对照研究：100g单次静注，控制选择性剖宫产术单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。后出血同样有效，安全性相似。Cochrane系统评价：系统评价：尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性 RR 95%CI 减少后续宫缩剂比例减少后续宫缩剂比例 0.44 0.250.78 减少后续子宫按摩比例减少后续子宫按摩比例 0.38 0.180.802023-1-1177BoucherM,Nimro

49、d CA,Tawagi GF,et al.Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery:a double2blind randomized trial J.J Obstet Gynaecol Can,2004,26(5):481-488Su LL,Chong YS,SamuelM.Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J.Coch Datab Sys

50、t Rev,2007,18(3):CD0054571卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇250 g臀部肌肉注射后血药浓度臀部肌肉注射后血药浓度3min起效起效 30min达高峰达高峰 持续持续2h2023-1-117815-甲基甲基PGF2全子宫协调有力收缩全子宫协调有力收缩禁用：哮喘禁用：哮喘 心脏病心脏病 青光眼青光眼慎用：高血压慎用：高血压 38)风险明显增加风险明显增加G lmezoglu AM,Forna F,Villar J,et al.Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J.Coch Datab Syst Rev