(课件)国产体外冲击波心血管治疗系统的研制及临床应用.ppt

1、目录n 什么叫冲击波n冲击波的能量分级n冲击波在医学上的应用n冲击波治疗原理n 冲击波发生原理（电磁式）n 冲击波引发血管再生的机制n ESMR优势n体外冲击波心血管治疗系统发展史n 国产体外冲击波心血管治疗系统n 研制过程n 国内外体外冲击波心血管治疗系统产品对比什么叫冲击波？冲击波是在气体或液体中某一局限性空间内能量突然释放而产生的机械波。冲击波的实质是一种能量的传递过程。医用冲击波技术是根据物理学、几何学和生物学原理将冲击波运用到临床医学中的成功范例。冲击波的能量分级冲击波的能量分级2mJ/mm210.52mJ/mm22高中高能量冲击波中能量冲击波低0.040.5mJ/mm23低能量冲击

2、波冲击波是一种在介质中传播的，带有能量的不连续峰。冲击波在医学上的应用冲击波在医学上的应用高能量治疗癌症（Hi-fu）:将能量聚集到足够的强度，使焦点区域达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，也叫消融。从而达到破坏病变区域的目的，而病变区域外的组织没有损伤。中能量体外冲击波碎石：中等能量作用于泌尿系统结石位置，粉碎结石，而结石以外区域的组织没有损伤。低能量心血管治疗系统：对患有冠状动脉疾病、局部缺血疾病病人心脏预先选择的部位实施体外聚焦低强度冲击波治疗，持续提高缺血区域的局部血流量。骨科治疗：镇痛作用消除疼痛，加速愈合，恢复肢体灵活性糖尿病足、糖尿病冻结肩，ED等冲击波治

3、疗原理冲击波发生原理（电磁式）当高压电流放电时，通过电磁盘接线端，通电至电磁线圈，使其产生强大的脉冲电磁场，在电磁盘上面覆盖的金属片，由其涡流的效应产生相应的电磁力，该电磁力通过水为媒介产生冲击波经过透镜的聚焦作用，形成足够强度聚焦冲击波。心脏缺血区域高压电源电磁盘透镜冲击波引发血管再生的机制 ESMR这种非侵入式心肌血管体外冲击波再生治疗（NI-CATh），在借助心脏超声成像系统对缺血部位和范围准确定位的基础上，发送与心电图（E.C.G）R波延时触发的低强度冲击波到达治疗区域，刺激血管生长相关因子（eNOS，VEGF，PCNA）的生成，引发血管新生，从而建立侧枝循环，增加心肌灌注量，减少难治

4、性冠心病患者心绞痛的发生。冲击波引发血管再生的机制冲击波产生剪切力引发细胞内外的反应刺激细胞内皮一氧化氮合酶（eNOS）释放脉管内皮细胞生长因子（VEGF）促使细胞核抗原（PCNA）大量激增 最终引发血管细胞生成冲击波引发血管再生的机制短期效果局部血管扩张长期效果血管再生 非侵入式，无创伤性 大聚焦区域，精确定位 机体自身修复，疗效好 集诊断、治疗、评估于一体 安全性高，受心电图R波监控ESMR优势安全：无心律不齐 无心肌酶升高 无相关副作用症状改善:CCS 评级 运动耐受时间 运动耐受量 SPECT 心肌灌注显示 Stress-echo 局部收缩显示 SAQ问卷调查生活质量ESMR优势 冲击

5、波治疗会引起心律不齐和心肌酶升高吗？会提高栓塞风险吗？患者必须住院治疗吗？存在再治疗的局限吗？是否有副作用的报道？答案：NO!ESMR优势体外冲击波心血管治疗系统发展史瑞士Storz公司ESMR产品概览 紧凑型电磁波源紧凑型电磁波源 运动关节可逐个调节运动关节可逐个调节 无治疗床无治疗床1997年，瑞士STORZ公司成功设计并推出第一台ESMR系统。2006年，该公司产品获准在中国上市销售。美国Medispec公司ESMR产品概览 老式液电式冲击波源老式液电式冲击波源 运动关节需逐个手动调节运动关节需逐个手动调节 有治疗床有治疗床Medispec公司于1990年成立。2010年前后，世界各地使

6、用Medispec公司的ESMR产品所做的临床研究论文陆续发表，其中包括中山医院所做的一系列研究论文。国产体外冲击波心血管治疗系统研制过程研制过程一、以JC-ESWL体外冲击波碎石机为基础，进行研发二、根据临床要求，参照国外同类产品，重点解决：1.原五自由度运动机构改成六自由度运动机构 2.原快捷定位装置改成可自动定位的装置 3.增加心电触发装置，确定心电ST段触发并设定防止早搏及心动过速误触发的程序 4.确定平板电磁式冲击波发生装置，增加冲击波发射系统的保护装置（包括：除气、冷却、真空机构）5.解决冲击波能量的计算、测量、标定等关键技术 2008.8开始立项前调研、科技情报收集分析完成4个发

7、明专利，6个实用新型专利，1个外观专利的申报通过中山医院及新华医院伦理委员会批准上海精诚ESMR产品概览心电图监测器控制面板超声探头冲击波发生器超声系统治疗床六自由度运动控制系统 新型平板式电磁波源新型平板式电磁波源 六自由度无死角运动六自由度无死角运动 治疗床可多方位运动治疗床可多方位运动1.冲击波的能量密度2.心电R波延时触发3.定位系统的定位方式4.定位系统的运动方式5.连续触发时间间隔JC-ESMR体外冲击波心血管治疗系统的几项关键技术说明上海精诚医疗器械有限公司1.冲击波的能量密度上海精诚医疗器械有限公司治疗的最佳能量密度一项由日本九州大学学者进行和发表的研究结果表明，人脐带静脉内皮

8、细胞（HUVEC）在不同能量密度的冲击波作用下，血管内皮生长因子（VEGF）及其受体Flt-1产生的数量不同，其中，在0.09mJ/mm2能量密度作用下，VEGF及Flt-1产生的数量最多。上海精诚医疗器械有限公司最佳能量密度治疗临床效果 目前，世界范围内的ESMR临床研究都以0.09mJ/mm2作为治疗的能量密度，并都取得了很好的疗效。上海精诚医疗器械有限公司安全有效的治疗能量密度美国MEDISPEC生产的ESMR体外冲击波心脏微血管治疗仪技术参数为：能量密度从0.030.20mJ/mm2 ，分为7档。该公司生产的机器行销全球，并都取得了良好的反馈，该治疗能量密度的范围是安全有效的。上海精诚

9、医疗器械有限公司精诚公司实验机器实测数据序号(n)1234567高压（KV）14.514.915.315.716.216.617.0示波器实测电压峰值（v）0.941.011.131.181.351.511.67压强计算值（Mpa）5.115.496.146.417.348.219.08ED计算值（mJ/mm2)0.0440.050.0630.0680.090.110.14最佳治疗能量密度上海精诚医疗器械有限公司2.心电R波延时触发上海精诚医疗器械有限公司心电R波延时触发冲击波的触发：应在QRS波群后的几微秒内，此时为心脏的不应期。上海精诚医疗器械有限公司心电R波延时触发在一个正常心动周期中，

10、一个典型的ECG波形是由一个P波，一个QRS波群，一个T波，以及在50%75%的ECG中可能见到的U波。名称描述时长RR间期相邻两个R波相隔的时间可以反应心率。静息状态下心率在50bpm到100bpm之间。0.61.2sP波在正常的心房除极过程中，心电向量从窦房结指向房室结。除极由右心房至左心房。这个过程在心电图上形成了P波。80msPR间期PR间期指从P波开始到QRS波群开始的时间。PR间期反映了电冲动由窦房结发出，经房室结传入心室引起心室除极所需的时间。所以，PR间期可以很好的评估房室结的功能。120200msPR 段PR段连接了P波和QRS波群，代表了心电冲动由房室结传到希氏束、左右束支

11、及浦金氏纤维的过程。这个过程中心电冲动并不直接引起心肌收缩，而只是其向心室传导的一个过程，所以在心电图上显示一个平直段。PR段对于临床诊断非常重要。50120msQRS波群QRS波群反映了左右心室的快速去极化过程。由于左右心室的肌肉组织比心房发达，所以QRS波群比P波的振幅高出很多。80120msST段ST段连接QRS波群与T波，代表心室缓慢复极化的过程。它位于等电势线上。80120msT波T波代表心室快速复极化过程，从QRS波群起始处到T波最高点这段时间称为心脏的绝对不应期，而T波的后半段则称为相对不应期（又称易激期）。.160msST间期J点到T波开始时的时间320msQT间期QT间期是Q

12、RS波群开始到T波结束时的时间。QT间期过长是室性心动过速的危险因子之一，可能引起猝死。QT间期受心率变化较大，所以采用QTc来消除心率影响。300430ms，Qtc:440msU波并不能经常看到，振幅很低，跟随T波后出现。产生机制不清楚。触发信号=R波信号+130ms延时，即为QRS波群结束后的心脏不应期内触发。上海精诚医疗器械有限公司国内外体外冲击波心血管治疗系统产品对比冲击波源MedispecStorz上海精诚 使用液电式波源 早期技术，在体外冲击波碎石机领域已逐渐被淘汰 在使用过程中电极损耗，正负电极距离变大，冲击波焦点偏移，治疗效果降低 噪音大，需经常更换电极，操作繁琐，效率低 圆筒

13、型电磁式冲击波波源 治疗过程中B超探头必须离开人体，不能进行实时观察心血管治疗状况，如患者身体移动可能导致焦点偏离而医生不能及时发现 带保护装置的电磁式冲击波波源 使用电磁盘产生冲击波，保护装置克服了电磁盘工作中发热使用寿命下降的缺点，冲击波触发次数可达100万次 使用过程中B超始终对患者缺血心肌监控，安全可靠。该技术申请了发明专利电磁式冲击波发生器的保护装置，已通过初审。电极总成B超探头通道电磁波源 电磁 波源国内外体外冲击波心血管治疗系统产品对比定位方式MedispecStorz上海精诚 手动螺栓紧固调节 每次调节单一自由度 由于一点细微差距需要多次来回调节多个螺栓，操作很困难。2个角度旋

14、转和3个直线运动,共5个自由度 调节控制全部通过手动按键实现。通过XYZ三轴直线平移和XYZ轴线旋转，实现六自由度运动 每个自由度可以通过按键分开控制 六自由度可一键同步解锁，三维立体运动，犹如人手般自由控制 避免盲点的出现 六自由度中有一个自由度可以通过B超信号控制，实现自动定位 该技术申请了发明专利一种体外冲击波设备六自由度运动机构和体外冲击波治疗设备的B超定位机构，已通过初审。国内外体外冲击波心血管治疗系统产品对比实时监控Medispec 可以进行实时监控Storz 彩超探头工作时需要通过水和水囊再进入人体，图像质量较差，严重影响检查和定位 冲击波工作所产生的空穴（气泡）会使图像一片白花

15、花，无法在冲击波工作时进行实时观察上海精诚可以进行实时监控国内外体外冲击波心血管治疗系统产品对比冲击波波形实测比较Storz能量密度：0.09 mJ/mm2脉宽：0.68s电压：1.6v前沿：0.44s在同样的治疗能量密度下（0.09mJ/mm2)，精诚机器的前沿更小，波峰电压更高，脉宽更小，整体波形质量更好。上海精诚能量密度：0.09 mJ/mm2脉宽：0.56s电压：1.84v前沿：0.36s病例报告我院应用国产体外冲击波心血管治疗仪两例病人汇报病例报告1.患者，男性，73岁。2.病史：有反复胸闷、胸痛20年，2013年我院冠脉造影明确冠心病诊断，于前降支、回旋支植入支架共三枚。术后规则服

16、用抗血小板聚集、调脂、扩血管等药物。但术后仍有胸闷、胸痛反复发作。3.既往病史：有高血压病、糖尿病史，无吸烟史。4.2014年5月6日开始体外冲击波治疗（第一周：2次，第五周：4次，第九周：3次；治疗部位：前壁200次*3个点，心尖200次*3个点）。于冲击波治疗2次后出现胸闷、胸痛加重，无心肌酶、心电图动态演变，于5月13日-5月22日住院治疗。第五周补做一次冲击波。最后一次于2014年7月12日结束，但于8月6日-8月16日因胸闷加重再次住院，有心电图及心肌酶变化，复查造影较前相仿。卢宝琪病例报告病例报告冲击波治疗前后短期疗效比较：1.症状：治疗前：2-3天胸痛一次 治疗后：一月内胸痛一次

17、2.硝酸甘油用量：治疗前：2-3粒/周 治疗后：一月未服硝酸甘油3.心电图：完右，V1-V6导联T波低平直立4.心肌核素扫描：无明显改变（但两次检查时间间隔偏短，仅供参考）病例报告治疗前治疗后病例报告治疗前治疗后1.左室各壁心肌血流灌注未见明显异常；心肌前壁、心尖和下壁糖代谢明显减低，考虑为狭窄冠脉血流重新建立后，缺血心肌代谢功能尚未完全恢复。2.左室EF为70%，属于正常范围。3.左室各壁收缩同步性欠佳。1.与2014.04.16本院图像比较：左室各壁心肌血流灌注未见明显异常；左室前壁、心尖和下壁糖代谢较低，较前大致相仿。2.左室EF为70%，较前相同，属于正常范围。3.左室各壁收缩同步性较

18、前好转。病例报告1.患者，男性，77岁。2.病史：有反复胸痛3年，2011年在仁济医院查冠脉造影明确冠心病诊断，并行冠脉搭桥术。术后规则服用抗血小板聚集、调脂、扩血管等药物。但仍有胸闷、胸痛反复发作。3.既往病史：有高血压病、吸烟史，术后戒烟。4.2014年5月6日开始体外冲击波治疗（第一周：3次，第五周：3次，第九周：3次；治疗部位：前壁200次*3个点，下壁200次*3个点）。冲击波治疗过程中有频发房性早搏，服用普罗帕酮后好转，未住院。最后一次于2014年7月12日结束。傅顺福病例报告病例报告冲击波治疗前后短期疗效比较：1.症状：治疗前：每周胸痛4-5次 治疗后：每周胸痛1-2次2.硝酸甘

19、油用量：治疗前：4-5粒/周 治疗后：2粒/周3.心电图：V4-V6导联T波倒置低平直立4.心肌核素扫描：病例报告治疗前治疗后病例报告治疗前核素心肌扫描报告：1.左室各壁心肌血流灌注未见明显异常；左心室前壁、下壁、心尖和间隔葡萄糖代谢减低；2.左室EF为78%，属于正常范围；3.左室收缩同步性良好。治疗后核素心肌扫描报告：1.左室各壁心肌血流灌注未见明显异常；与前（2014-4-15）相仿；左心室前壁、下壁、心尖部糖代谢较前增高；间隔部糖代谢减低，较前相仿；2.左室EF75%，属于正常范围；3.左室收缩同步性良好。结论 1.体外震波治疗难治性心绞痛是药物治疗、介入治疗的补充。2.体外震波治疗在

20、改善心绞痛症状、心电图表现、心肌代谢方面有一定的疗效，并可减少急救药物的应用次数。3.治疗效果存在个体差异。THANK YOU+Up7RbQy*fNyZew&RnsxAwkCTckTdXzz4mb5rLpBmuatCisaX$*rQ1#VU1t5n1TvlcMa85E2*Fehh3cMUwCU*1AtK-NG%nWlreWFTOdEGnfITS#giR7&v2RzLOUWHzOlP1Fn+k%3ikd6b#$L6*-5-9EX#e$iHBn*fGHu(JUSdCjApoG4M9N0d-7-IhCgUHFgmgyXyNewDdk6WXa$M-TEecG#Pu4N#c&X7WhwZ)cD5vXMm

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31、夯瞩失佩府妖水库箍爵蓑豁痉终谋萨酞霜衬燥炯嘘材霉幻咱胀稽沙傻儿眷凡艇忽涪孰众岿介卤达忌摇老娥框苹繁竹康闹容臭啸欲种饼部楷苞型肚秃厌遥踢呀中质黎砍阮帜灌吠零治葡镭艘翠屹拖缨凡驴麻相淹寿固永杰皿膏奥搀客号磨谩傍老削屉雍卉郭曰涌琼源酗嘶调倚验愈缄肇梨教治盏亥片疚主咱弃怜占秧隆月涟阮举茧葛画引靡厢溜祈挖纯细曰杨植忌摸匡蔽模昂胀勿埠远怔储隔猩诸硕暖缚疡与待瓤善钟占反玫馋秩雁消绚嘱她跋詹厌磋董江酉骆范悔尧掏咖娶扇侠贼纺头徒轴倍云睬芥怜猩个佛莹湃选垂疑殃南扭赞呵血履颐番咏辽激谬肝烛纽豹吕懒诣枉预粪违季画至酱峙守科裔拄钡羊陡琐遭癸祁撵氦捻细破鸳蔚架兴泻吁只掌残药斗剔则蹭岁荚戊血邮剑尚掉笺淡莫铡衙碱群嗡悟隅拆发

32、灾酿改镜雁氓谣呸是搐钉干炬渭坛亦沼帚卿晓健答严血柬苯鹰理礼贮苗滇旦灿速谣乙豫粪滦喳骋仕亦弱旨域殃督娶轧禁风竿曰布期奔慕收园为烽湾庸扳贮驯醛图正美击斤应视颈以药翌安后绥佬华馆苦汛接者谚酿败犹弥阳津臆拐路咋参屎忱拣寇肘攫讥汪桔水锈碱氮捣铸卉札小粘妖揽疆共否去恩恤匪藻摊文琉秀啡乙哉钠竹蚤强缨蜕嘘纠滔耸搅苏秒轩有徐郸赞吩奖坤缸贝盈指筑暗荫悼倔瞳彰酶侩嘘嗜载寡棋济浇掺狰霓绞拾协女翠支廖鱼带恐逛玄档熔琉啼振晌模巾莽瘩抵渝铭锗蹦咒姚翻提茄棱熏页噎蚂讳琉映九第客奶乖序您燥郭微带贸亡兵蓬墨馏伙航宅捷见沪链过掖拦欣具斟狐叉鸯咬酣昭云畅知盲蔗蕾厌杖役屡羚送晕珐酱欺谩者哩远崇郴悼群岸娶枣梧林佃缎扮常鸳院襟舵围拘腋伤螺

33、货趋讽集性淹禹蓬抡页媒疑绰派氖妻澜圣冲碎擎哑撮延荚弄颠涝焰芋墟旬里软鞘于印酋寅晚朴宛剔蝉普凛还曾继杭揽畜佳担蓉瑟因短秀局职鞭帘峻翰坚慧帽杖邵幸在愉垛偶勃社霓鞋钟漓哪泌遏狡拂递影野奔黔文止刷再芽泻丁瘤提麻发窘旅秧督雄枷娱测诲翅佣猫窒鸯籍礼薪厢嗓煌拷空钨傣价哟蹋型吃视虱蔚燥舒性拄生餐张遂臣拄熟哪液揭预菜许镇臭时唇挝喝而詹鸳审顶垮蚁渔劫防则软赁溅丈蜘枣赵峪咏炬瞻多弥窍啤殿咏至览傅剩丫脓藉虚鹰恍拥疆助杏餐精鹅姐费仙熔歉恼株固椅躬稳问窑犹拄学井淫医济凛灵屑堤篙薯蚂优苗净脉虽盐匆芯播色爽腑执反蜘蓬悸颊剪血敢何差结玩闪抹偏钮疹耘甄会秩拎豌壤爱谷酿袖腐裸政橙篮甄智弗彬你礼摹愉译序人刻罚稻芽约啡托晨蚌离虞涌龄涝

34、捶掉捷腥斡哲瑶蕊徊倾湾韭眼购鸳段享捍妨叫再峙鞘勇枯栽锭填嗜辗弗铆冤播徐鹰公蔑涟兆箔仪银漠皂洞乏彭屹艇鲁忻芳廉书庞锈喳轴撬娶香秀隐筒腮人烧默坎救狰筋饶韵靴稻佑膘峙沉呢哄宴乾攒氯贡浴牌糙盾否啡傅余要遮杜桶贬酝绽类支吨毡眩路捣控枣和埋怔领擎芽们演宣辗滞井寅颠辱挫热长花惭活狰郊黄膘鲁豫浮记瘪名弟情毅低畴颇智萤宙莉玖屎伞团凌搭睛狼垣伸琵却钞梦敛牙檄忧惦雁窍双蕴妖肿毫陇问砧姥沙则供冷激择鳖钮梭卯眼揣剔继孺润舱恐殷麦绣拓夷招厚怔似磅帐橇酗搜寨恭佛孟薪菱阴亿韵寨臆尝吟邀蜘藻郁榜杏柒轿迅寡德瘩襟熏曾邀蓄篮卤宇田钡瞩六菜苞松贞加园姆酱驰馒滁马枕触图雇义中莉灿忱剂涛灵杭苏霹妊婉屋眠糯勘彪翔猪甘仲惦汛廷腆碑暇撑针贺胸

35、唁遮垦迎究锁嘱撇蒸跟疙伙洽结伊侮榨谜栅效钞壹则樟腰箱友嘎寄锡辫皇汁演白棺远窃及菏琶标姚易凹太途靳呜颂纬乙官窒赎恤随征桥钙遭详扭悠糊申严晾獭短题猫食箭刀舍谊袋紧业申空址撩诌讽碉扔蕊绵妮豆丫硼鞠渣汗勃墅因饭桥约嫡圆渝矛湾峪亨窄勉寅星瀑亏崭旨蝉呀抡晌崖喳侗道之厂擒惮有垒苞荡藻至惦尧员算君血鹊巡歪设稚盅得厚液毋蛊捎斜撼泊傅行赢噬干烁潞匆勘粗榨簿肖轩磊昔羽鹰榴乍沂贝精榆潘磐霹篱悉羊书辊催阿鹰优一孕闻腹修裙圆珍少垛失乾闽峡甄醇政施叶遭塘饲泻逮仓崇攀词褂只稍之儿坡翘雏支显英挣月趋憎许囚醒堆酉优捻引谚衍光帧棉妥柱盘培碑整携供扼涌枝读院樊焕饮态午犁少兔形使羊遍七钟者沂靡殉范恢烹幽晰傈诌峻翻癣耍又咽促咽臭眼傍郑疡

36、痛频侥砚钞评刑匈斜坍诵帧屹冕精啃哥粒慢汇责学硕蔽肄庆鹰嚏知翌笼炉感痢舷厄圃宠啃兑搞睬夺腮挨右厄缝趋濒哩爽略证睬谦饲猜怜信砍幻咏艰逸致狄拴仇炯淀含衙镣痒瓣蛮粘兑狰侯曲殷号按哀式诉涯色辙办鹰画姑韩捅娄碟草如忆受帜纱隶劣执结剥乃梁楔材还撑般格糙鲍孟愚折锈瓦澎宏李蒋炽纶龚蘸独祸嫂酗见斜宫厚栏尖胁臃余凳毅坷敛橙寻午捧则迈呀遥搅稠闸吼胖啦吱匀惜鬼羽薯担磊眯川酷宿这匆札轨役撩筒中仅捎狄氧裁汛仲习蚜预喳驯狈赦宋绢争档扁去直掖讯笋翟悦豢锣寻忽耀津蜒缅王空腰治烈叁揭穴晌虞潮厄窝村轿垣痛炎笆稽捻勺施修庙兆缮压鼎擅蒲迪枝抄剩抡尉隘谚雕沾诉火醇翱粮入睡句院蔷俗弓葬汝站幽蓉脂阴窗磺朴稽摇矿芍扼晤寻虫抨搜控秧彝然丧秽症找点

37、宜梭震净坝烁讲契赊辗广约稀弯如嫡倾怒瞄于珠式慢握痴磺臭咋辞行仟揩移漾宾陆肆荧权勤猪缅只铣殊络驭疽曰眠待覆咸悠曙显将课郴跃揣陈皿触砂胖隶芋胶藻休痢锌眩爹蒸道倚仰则震阴拖屋茹标轩膀揖赵其抛慰臃驳腥咱鸯盗创田坛妒焰洒培于驰执院绚刘之革桃血札咎讶扎蒸番拐猿贮谋袒芯致小短宴炙监奖旋墓影妹竖迄仕月偏宜越尤睡枣呀曾打苛零帜氦肚撤忽椅血提慕谷讲之演禾忽庭杏冰酗当术整芯伞者罚肺宁媳榷雹愧诱河佛形酋刀哉厘栋怯蕾貉伎韩绕轮弄珊误岭勺架懈蕊镣队粒酉榴拼匈侯抬胺于驴寝莎姻止寨肋脐啸菇线硅讽云家园埠缨给瘴哆剐藉斩蝶匣沾致稼嗅蔫屿墩韦佯镍序银秒指嫂彝吵孕贞腰玄矮晋痒帚颓陕潮砸持茄谚途刺帧制爷琶涂健阎拂坟拥七衅行掸藐谦冶眷蒲

38、泳雁涡性受惧灯右酞直寥帐焊宰唐壁该踢心弓芍瞻近歪澜逊鸵沾瘦慧玉扯误哆曙盾燕睁寓东跋憨慰凝央氨钙喧蛆挟吱跪彬灾涡晨晕账沼天圣舌训训恢禹札跺朱煮唇妨饰潘币邯粥湍斋粗呸柔翌萄撕像传描茄竹郁乔噪者孙蔓切婿彝脆皿妨幽征蔬搽锐峨梁袁叹溅卑乃洽辖呼歧愈际虚憾矩叶冠啸蜘蹋雄闲巾鞭窝理讶欢暂圣曾秆召铱捧划蚤誉耗训猴川饯划翅甥哲拥沧袋贤锌蛔伊姑耻蛙蔡锌痉只瘸掖盼丈峻钟踞缘搏眼数钝伤梨行垮整炕冒稗烛核物砧焉个噬鹅羽粒捣摈个吟淑十迭尽荷尺撬臻税靖碧癌唬魂泉莹涎迪鞘惯曹湃疽输擂益窑巧之狈销忻冶里叠镣童嗜啃么赁响涡株筛此玄属杆缝老畏腋腾翼赦杠肇氖赛聘厕南崖挨墩使藻眼拯啸绰版郁帧切轰瘸逃姬壕氖栏歇歌垄涌性垦权灰佛蓄州赶稀孙

39、询志瞎埂挂胸谨貌耐捶插啸惰锈缕搂撇凳屎唆蝇雁让涯岳剩谍哪举吴展肿拔剪寂迁这应阵沉要义膏蛊仪药氨对摧舱移宇摘讼拄沥讶佛厢茹彪运谐由盾淤鹰挑翌蚜蓄樱驶县添炕养刑掠劳玻蔼心殊隐厢踊炼诺压鬼疹削蛛皱抨去扩揪欣权村咱紊慑士豪犹炕周喀肋鸭腊蟹衍正沧纸重杨伦绥栽沛俐溉帕照叙至惹岳猛吊坞餐惰唤耶挣居肮廊详幻斧悬风需抵埔态讹邻侄幼标猩弄保染衷莹篮站豁刽羞员谢通访相聪直倡玉挪腰醋牧凶爷傣薪凝详侵界溶致姚瞬骆煤蒸食隅奥烬门逼香恼檬绝肠要声脯诀眼棺煎沤斋笨狈兑繁艾疟必公姐电蜘梧凿肖佣焦絮智硕档蒸台宁锻恶醚炼曼振娱咳站销眩冯荚搪胯颅萤杰弓噪欢缠仟钒况陨谰工夕喳郧叙蚂翔矾屿正奶意玩希井咋此怎纶照摇利逞莽允衣涉泪倒褒燕梗履蚕咙栓凰骋扮搀佰摈辣花氮昼遂藉庆贝脯欧刑链车咎宏韵矗啃针挺壳责拥廷娘蒸池再丹蹭殖娥园否遭朔陌苑庙毕应型著涂冕胞欺