脑干出血后重症管理课件.ppt

1、2023-1-10.12023-1-10.2 高高发病率发病率 发病率发病率60-80/10 万人口万人口/年年 在我国占急性脑血管病在我国占急性脑血管病30%左右左右 高高死亡率死亡率 急性期病死率急性期病死率30%-40%一般的死亡发生在一般的死亡发生在24小时内小时内 急性卒中死亡最大原因急性卒中死亡最大原因 预后预后不良不良 只有只有10-15%生活自理生活自理 预后不良的相关因素预后不良的相关因素 破入脑室破入脑室 30ml，或位于后颅窝的血肿，或位于后颅窝的血肿 老年人，入院平均动脉压老年人，入院平均动脉压130mmHg2023-1-10.3脑干出血量在脑干出血量在3ml以下的，死

2、亡率以下的，死亡率70%左右左右脑干出血量在脑干出血量在5ml以上，死亡率以上，死亡率90%左右左右其中脑干出血量超过其中脑干出血量超过10ml以上，死亡率以上，死亡率100%2023-1-10.4大多数脑出血患者血压水平极高大多数脑出血患者血压水平极高Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238.NHAMCS：National Hospital Ambulatory Medical Care SurveyICH:75%140mmHgSAH:100%.140mmHg2023-1-10.5脑出血患者发病后收缩压比发病前高脑出血患者发病后收缩压比发

3、病前高在中风在中风90分钟内就诊的患者中，病前收缩压最大值和事件发生后分钟内就诊的患者中，病前收缩压最大值和事件发生后3小时内收缩压最大值的分布小时内收缩压最大值的分布研究结果提示：在脑出血后收缩压确实较平常的病前水平提高了，而在重型研究结果提示：在脑出血后收缩压确实较平常的病前水平提高了，而在重型缺血性中风后的急性期收缩压与平常的长期病前水平更相近，从而提出了一缺血性中风后的急性期收缩压与平常的长期病前水平更相近，从而提出了一种可能的解释：种可能的解释：为什么在中风后急性降压的风险获益可能产生不同的预期为什么在中风后急性降压的风险获益可能产生不同的预期。Fischer U,et al.Lan

4、cet Neurol.2014;13(4):374-84.重型缺血性中风（重型缺血性中风（脑出血（脑出血（病前收缩压最大值（病前收缩压最大值（Maximum premorbid SBP）事件发生后事件发生后3小时内收缩压最大值（小时内收缩压最大值（Maximum post-event SBP within 3 h of stroke event)收缩压收缩压(SBP,systolic blood pressure)密度密度(Density)2023-1-10.6脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血

5、压升高可以增加血肿扩例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生可以预防这种风险的发生Ohwaki K,et al.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血肿扩大率(%)9%目标血压目标血压（mmHg)患者无血肿患者无血肿扩大（扩大（n=60)患者有血肿患者有血肿扩大扩大（n=60)扩大率扩大率P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)170852023-1-10.7脑出血患者血压升高与不良预后显著相关脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 Lei

6、ra R,et al.Neurology.2004;63(3):461467.因素因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.040.01收缩压48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.032023-1-10.8Steiner T,et al.Int J Stroke.2014 Aug 24.2014年年ESO自发性脑出血管理指南自发性脑出血管理指南-血压

7、管理推荐血压管理推荐发生在发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压小时内目标收缩压140mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压）是安全的且可能优于目标收缩压180mmHg2023-1-10.92015年年AHA/ASA 自发性脑出血指南对脑出血患者降压推荐意见自发性脑出血指南对脑出血患者降压推荐意见 中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152J.Claude Hemphill,et al.Stroke.2015;41(9):2108-2129.收缩压在收缩压在150-220 mmHg的脑出血

8、患者的脑出血患者，迅速将收缩压降至迅速将收缩压降至140mmHg或许是安全的或许是安全的（a级推荐，级推荐，B级证据级证据，新推荐意见）新推荐意见）2023-1-10.10脑干出血患者早期使用右美托米啶脑干出血患者早期使用右美托米啶 可降低血压可降低血压 可使血压减少波动可使血压减少波动 可减少患者的躁动可减少患者的躁动 可明显减少难治性高血压的发生率可明显减少难治性高血压的发生率 可改善患者预后可改善患者预后2023-1-10.11血压变异性与早期神经功能恶化密切相关血压变异性与早期神经功能恶化密切相关早期神经功能恶化定义为距发病24小时内NHISS评分增加4分或死亡收缩压 180-负荷定义

9、为24小时内收缩压读数超过180mmHg的百分比早期神经功能恶化早期神经功能恶化第第3个月时死亡率个月时死亡率OR（95%CI）POR（95%CI）P年龄0.99（0.924-1.066）0.8321.10（1.027-1.166）0.005*脑血肿体积1.09（1.048-1.135）0.001*1.07（1.038-1.096）0.001*收缩压变异性1.20（1.047-1.380）0.009*NANA收缩压 180-负荷1.04（1.001-1.076）0.042*1.014（0.995-1.033）0.148NA:无数据获得，无数据获得，*P4周经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下

10、胃造口（PEG）2023-1-10.33PEG/J优点优点促进胃排空幽门后喂养减少鼻咽与上呼吸道感染并发症利于消化液引流，减少反流误吸风险可在病人床边，尤其是在可在病人床边，尤其是在ICU病房放置病房放置34肠粘膜屏障的作用分隔肠腔与内环境防止致病性抗原入侵分泌、吸收功能调节控制炎症运输大分子物质35颅脑损伤后肠道黏膜功能障碍主要变现为肠道黏膜屏障通透性增高36颅脑损伤后肠道屏障功能障碍与死亡相关37肠粘膜屏障功能监测2023-1-10.38颅脑损伤可以通过下丘脑-垂体-肾上腺轴引起脑肠肽异常释放，影响胃肠道功能。颅脑创伤胃动力严重丧失，昏迷致使吞咽障碍2023-1-10.39成人每日胃液成人每日胃液2023-1-10.40危重患者持续误吸危重患者胃食管反流的发生率为78%Gustafsson PM,Acta Paediatr,1994,83(10):1081鼻胃管误吸的发生率为46%KF,et Enterar Nutr,1984,8(1):952023-1-10.41胃液返流误吸是ICU肺部感染重要原因在吸入性肺部感染中，消化液反流是危险因素Chest,et al.2015 Mar;147(3):8162023-1-10.42PEG-J（经皮胃造瘘空肠置管技术）（经皮胃造瘘空肠置管技术）2023-1-10.432023-1-10.44