[医药卫生]正确评价β受体阻滞剂在高血压治疗中的一线地位课件.ppt
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- 医药卫生 正确 评价 受体 阻滞剂 高血压 治疗 中的 一线 地位 课件
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1、正确评价正确评价 -受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压治疗中在高血压治疗中一线药物的地位一线药物的地位 SNS 在心血管疾病的重要性在心血管疾病的重要性 高血压早期已有高血压早期已有SNS激活激活Medalie JH,et al.J Chronic Dis以色列公务员研究:心率与心肌梗死危险以色列公务员研究:心率与心肌梗死危险Framingham:心率与死亡率:心率与死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154 Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles1.00.
2、90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00n=24,913FU 14.7 yearsAriel Diaz et al.EHJ 20051.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Adjusted survival curves for CV mortality by RHRn=24,913FU 14.7 years Ariel Diaz et al.EHJ 2005心理社会应激为触发因素心理社会应激为触发因素猝死猝死January 1994Leor et al,NEJM 19960102030Number of Sudden
3、Deaths1114172023The Northridge EarthquakeJanuary 17,1994,at 4.31 amRelative Risk 5.2(p0.001)Psychosocial Stress and the Triggering of Sudden Death-受体阻滞剂具有无与伦比的受体阻滞剂具有无与伦比的国际高血压指南国际高血压指南 -阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和和 RAS 间的相互作用
4、间的相互作用:降低血压降低血压 缓解心肌缺血缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配)减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配)改善心肌重构改善心肌重构 减慢心率减慢心率 减少心律失常(包括复杂室性心律失常)减少心律失常(包括复杂室性心律失常)提高心室颤动阈值提高心室颤动阈值 降低猝死降低猝死ESC Expert Consensus Document on-blockers 2004Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP
5、(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA(bursts/100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover(ng/min)Cardiac NE spillover(ng/min)Ronal NE spillover(ng
6、/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaich MP Circulation 2003;108:560高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系去甲肾上腺素释放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiac NE spillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105 heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+Renal NE spillover(ng/min)200A16014012010080
7、6040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200D160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)180180180010203040506070Cardiac NE Spillover(ng/min)0200400600800100012001400Whole Body NE Spillover(ng/min)180160140120100806040200Left Vontilc
8、ular Miss inder(g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100 hoartboats)r=0.50;p 0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p 0.001r=0.50;p 0.01100Schlaish MP Hypertension 2004;43:169高血压心脏NE和AII释放之间缺乏关系动脉动脉冠脉窦冠脉窦EH=原发性高血压原发性高血压NT=正常血压正常血压20A151050Anglotonsin II(fmol/ml)NTEHCNTEH1.41.21.00.8
9、0.60.40.20.0Anglotensln II/I ratlo(fmol/fmolNTEHAnglotonsin I(fmol/ml)BD201510505040302010002468101214Cardiac NESpillover(ng/min)CS Angiotensin II(fmol/ml)r=-0.009p=0.961原发性高血压交感活性增加原发性高血压交感活性增加 中枢交感活性输出增加 总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 肌肉交感张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加研究结果提示高血压研究结果提示高血压时
10、交感神经系统激活交感神经系统激活先于先于肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169因此治疗高血压时在阻断因此治疗高血压时在阻断RAS之前之前阻断阻断NE活性可能更为合理活性可能更为合理 治疗无并发症的高血压患者治疗无并发症的高血压患者 阻滞剂可在阻滞剂可在ACEI或或ARB之前应用之前应用-受体阻滞剂具有无与伦比的受体阻滞剂具有无与伦比的国际高血压指南国际高血压指南 高血压病的一级预防高血压病的一级预防MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of different active tr
11、eatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACEI vs.CA CA vs.D/BB ACEI vs.D/BB 0.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1BPLT 2003CARDIOVASCULAR DEATHComparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favour
12、s second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACEI vs.CA CA vs.D/BB ACEI vs.D/BB 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1BPLT 2003TOTAL MORTALITYComparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference
13、(mm Hg)ACEI vs.CA CA vs.D/BB ACEI vs.D/BB 1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1BPLT 2003 Similar net effects on total cardio-vascular events of:ACE inhibitors Calcium antagonists Diuretics/beta-blockersConclusions I 高血压的一级预防 阿替洛尔随机研究(22150 病人年)HAPPHYMRC 老年病人两个研究荟萃分析Wikstrand J et al
14、,In Clinical trials in Hypertension,2001,pp 141-58;The Steering Com.of the HAPPHY Trial,JAMA 1989;262:3273-74;MRC Working Party,Br Med J 1992;304:405-12.200050100150200250美托洛尔预防高血压患者动脉粥样硬化研究(MAPHY)3234例男性高血压患者,40-64y,平均随访 5.0年 总病死率 22%(P=0.028)美托洛尔组4.0%(65/1609例)利尿剂组5.1%(83/1625例)与利尿剂组相比,美托洛尔组心血管猝死
15、30%(P=0.017)冠心病事件(致死+非致死)24%(P=0.0010)Wikstrand J et al JAMA 1988一级预防-MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间,年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间,年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危险性降低 22%危险性降低 30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件(至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405
16、100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间,年Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88 总死亡率24720220%0.023猝死1016438%0.003冠心病(致死32526321%0.006+非致死性)随机分组非阻滞剂1 阻滞剂 危险性 (n=5452)(n=5499)降低p值 事件发生数 (%)研究终点Wikstrand et al,In Clinical trials in Hypertension,ed Henry Black,New York,2001,pp 141-158 1主要为利尿剂卡托普
17、利与阿替洛尔:卡托普利与阿替洛尔:型糖尿病患者型糖尿病患者终点事件发生率比较(终点事件发生率比较(UKPDS)临床终点临床终点 绝对危险(每绝对危险(每1000病人年)病人年)P值值卡托普利组卡托普利组相对危险相对危险(95%可信区间)可信区间)卡托普利组卡托普利组(n=400)阿替洛尔组阿替洛尔组(n=358)任何糖尿病有关终点任何糖尿病有关终点53.348.40.431.10(0.861.41)糖尿病有关死亡糖尿病有关死亡15.212.00.281.27(0.821.97)总死亡率总死亡率23.820.80.441.14(0.811.61)心肌梗死心肌梗死20.216.90.351.20(
18、0.821.76)中风中风6.86.10.741.12(0.592.12)外周血管病变外周血管病变1.61.10.591.48(0.356.19)微血管病微血管病13.510.40.301.29(0.802.10)UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ 1998;317(7160):713-20LIFE研究:主要结果研究:主要结果 9193例高血压左室肥厚患者,平均随访例高血压左室肥厚患者,平均随访54个月个月 主要终点(中风主要终点(中风/心肌梗死心肌梗死/心血管病死亡)心血管病死亡)氯沙坦组氯沙坦组11%vs 阿替洛尔组阿替洛尔组13%(降低(降低1
19、3.0%,p=0.021)二级二级终点(终点(10项,包括总死亡率)项,包括总死亡率)致死或非致死中风降低致死或非致死中风降低24.9%(5%vs 7%p=0.001)致死或非致死心肌梗死增高致死或非致死心肌梗死增高7.3%(p=0.49)心血管病死亡率降低心血管病死亡率降低11.4%(p=0.21)Lancet 2002所有终点总结所有终点总结The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主
20、要终点Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral a
21、rterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89
22、)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好only 14.3%of patients in the amlodipine group and 8.6%in the beta-blocker group remained on monotherapy at the end of the study,
23、making this a trial of combination regimens.Dahlf said.Devereux said.I think the differences should be interpreted as being between regimens rather than between classes of drugs.ASCOT 为药物联合方案之间的比较为药物联合方案之间的比较,而非而非 二类药物之间的比较二类药物之间的比较 一级终点一级终点:非致死性非致死性MI和致死性冠心病和致死性冠心病 二组无差异二组无差异 氨酰氨酰心胺心胺The results ob
24、served are not necessarily applicable to all blockers.They could simply indicate particulardisadvantages of the specific drugs usedeg.atenololas recently suggested.However,pending further information,we believe the combination of a blocker and a diuretic should not be recommended in preference to th
25、e comparator regimenused in ASCOT-BPLA for routine use,but only forspecific circumstances.Bjrn Dahlf et al in ASCOT-BPLA,Lancet Carlberg B Lancet 2004;364:1684Atenol vs placebo in hypertensionStrokeMortalityAMICV Mortality Atenolol in hypertension:is it a wise choice?Bo Carlberg,Ola Samuelsson,Lars
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