cv4 血压的个体化分级治疗 课件.pptx

1、 从从JNC 7到中国高血压指南到中国高血压指南 血压的个体化分级治疗血压的个体化分级治疗CV-1111-PL-0454有效期到有效期到2012年年11月月目目 录录个体化个体化-血压管理的基本法则血压管理的基本法则CCB单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者非洛地平缓释片是血管选择性最高的非洛地平缓释片是血管选择性最高的CCBACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证最新研究进展为个体化降压治疗再添新证19992010：中国高血压防治指南的更新历史中国高血压防治指南的更新历史1999年试行本2004年实用本2005年修订本2010年修订

2、版中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616国外高血压指南国外高血压指南美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第第78次报告次报告(JNC7)欧洲高血压会和欧洲心脏病学会欧洲高血压会和欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血高血压指南压指南2007/2009英国临床优化研究所英国临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会和英国高血压学会(BHS)修订修订的的成人高血压临床管理指南成人高血压临床管理指南 2006世界卫生组织及国际高血压协会世界卫生组织及国际高血压协会(WHOISH)高血高血压处理指南压处理指南

3、2003日本高血压协会日本高血压协会(JSH)高血压指南高血压指南 2009个体化原则贯穿高血压指南全过程，个体化原则贯穿高血压指南全过程，是血压管理的灵魂是血压管理的灵魂2010年高血压指南体现年高血压指南体现我国高血压国情和特点我国高血压国情和特点 高血压心脑血管疾病首位危险因素，血压水平与CVD更密切 高血压病人每年增加1000万，但血压控制率10%重要危险因素高钠低钾膳食+超重和肥胖+高龄 最主要并发症脑卒中 预防关口前移：防治高血压从娃娃抓起 防控高血压的主战场：强调高血压社区管理中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616中国独立进行的临床试

4、验 Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参与的国际临床试验 PROGRESS,HYVET,ADVANCE,不同人群中的临床试验 老年人：HYVET,Syst-China,STONE 卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS 冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT 糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,高危病人：ACCOMPLISH,ASCOT,VALUE,LIFE中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616指南修订原则指南修订原

5、则 修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，如下所述：关研究进展，如下所述：2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南再次强调：再次强调：治疗与管理高血压最重要的理论基础治疗与管理高血压最重要的理论基础SBP2mmHg，CV死亡死亡3%，CHD4%，卒中，卒中6%降低血压降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2

6、011;39(7):579-616小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合应用联合应用个体化个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压 个体化降压，个体化降压，更多获益更多获益 在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，此结果成为临床选择降压方案的主要依据此结果成为临床选择降压方案的主要依据 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011

7、;39(7):579-616个体化的降压治疗策略以达到治疗目的个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.个体个体化的初化的初始治疗始治疗2.个体个体化的降化的降压方案压方案最大程度地降低长期心血最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险管疾病的总体风险降压治疗降压治疗目标目标3.个体化个体化的降压的降压目标值目标值Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.目目 录录个体化个体化-血压管理的基本法则血压管理的基本法则CCB单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者非洛地平缓释片是血管选择性最高的非洛地平缓释片是血

8、管选择性最高的CCBACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证最新研究进展为个体化降压治疗再添新证高盐摄入摄入交感兴奋交感兴奋 RASS 外周血管阻力钙拮抗剂钙拮抗剂 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI，ARB中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616（1）常用降压药种类的临床选择）常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢（二氢吡啶类吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、LVH（去掉：妊娠）无快速型心律失常,

9、心力衰竭CCB（非二（非二氢吡啶类氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞 心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固醛固酮拮抗剂酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭

10、高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）-度房室阻滞、哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616基于合并症个体化地选择降压药物基于合并症个体化地选择降压药物 2007年年ESH/ESC高血压指南高血压指南缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：受体阻滞剂Mancia

11、G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中既往卒中 任何降压药物任何降压药物无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARB心绞痛心绞痛 BB、CA肾功能不全肾功能不全 ACEI、ARB心力衰竭心力衰竭利尿剂、利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂、抗醛固酮剂临床情况：ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂、襻利尿剂ISH（老年人）（老年人）利尿剂、利尿剂、CA外周动脉疾病外周动脉疾

12、病 CA代谢综合征代谢综合征 ACEI、ARB、CA房颤房颤糖尿病糖尿病 ACEI、ARB复发性复发性 ARB、ACEI 妊娠妊娠 CA、甲基多巴、甲基多巴、BB永久性永久性BB、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CA黑人黑人利尿剂、利尿剂、CA不同降压药物被推荐的优先适应症不同降压药物被推荐的优先适应症2009年年 JSH高血压指南高血压指南CCBARB/ACEI利尿剂受体阻滞剂高血压合并左心室肥厚 高血压合并心力衰竭 a预防高血压患者的房颤 高血压合并心动过速 b 高血压合并心绞痛 c高血压合并心梗后 高血压合并蛋白尿 高血压合并肾功能不全 d 高血压合并脑血管疾病的慢性期 高血压合并糖尿病/代谢

13、综合征 老年高血压患者 e a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；d袢利尿剂；e二氢吡啶CCBOgiharat T,et al.Hypertens Res,2009,32:3-107.指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者血压患者中国高血压防治指中国高血压防治指南南2005ESH/ESC高血压高血压指南指南 2007JSH高血压指南高血压指南2009老年高血压老年高血压*老年单纯收缩期高血老年单纯收缩期高血压压老年高血压老年高血压患者患者*颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化脑血管疾病的慢

14、性期脑血管疾病的慢性期心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病*冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压*左室肥厚左室肥厚心动过速心动过速*妊娠妊娠*妊娠妇女妊娠妇女室上性心动过速室上性心动过速黑人高血压黑人高血压胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38:(3):230-238.中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志 2005.13;(suppl):2-41.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.Ogiharat T,et al.Hypertens Res,2009,32:3-

15、107.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616*二氢吡啶CCB；维拉帕米，地尔硫卓中国高血压防治中国高血压防治指南指南2010老年高血压老年高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化周围血管病周围血管病（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标降压药物降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg

16、常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考

17、虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616CCB被多个国际指南推荐为被多个国际指南推荐为起始起始/联合降压治疗的一线药物联合降压治疗的一线药物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/ISH 2003JSH 2009中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010（2）基于种族差

18、异实施个体化降压治疗）基于种族差异实施个体化降压治疗He FJ.,et al.Hypertension.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37中国高血压患者的人种特点CCB有效降低血压有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响-14.9*-10.1*-7.6-4.8-16-14-12-10-8-6-4-20收缩压舒张压血压变化血压变化(mmHg)高钠饮食低钠饮食血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压Steven,et a

19、l.AJH 2000;13:11801188 双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果*P0.05 vs.低盐饮食低肾素患者中低肾素患者中V类药物血压控制更好类药物血压控制更好05101520253035 R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关 血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药物不存在类似的线性关系Michael H.Alderman1,et al.Am J Hypertens.2010 Sep;23(9):1031-7.收缩压收缩压160mmHg(%)05101520253035 收缩压收

20、缩压130mmHg(%)V类药物类药物(n=537)R类药物类药物(n=408)低肾素正常肾素高肾素低肾素正常肾素高肾素注:V类药物=CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI一项回顾性研究，分析纽约Worksite项目中高血压患者接受各种抗高血压单药治疗后的血压变化情况，及血压变化与血浆肾素活性的相关性Wang JG et al.Hypertens Res 2011.34:423430在亚洲人群中，在亚洲人群中，钙拮抗剂的降压幅度大于其他降压药物钙拮抗剂的降压幅度大于其他降压药物研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗剂组和9个对照组（其他种类

21、的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。-30-25-20-15-10-50120125130135140145150夜间夜间基线收缩压基线收缩压(mmHg)收缩压的下降幅度收缩压的下降幅度(mmHg)日间日间-30-25-20-15-10-50135140145150155160165钙拮抗剂组对照组（其他种类降压药物）收缩压的下降幅度收缩压的下降幅度(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02钙拮抗剂与其他降压药比较能显著钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险降低高血压患者的卒中风险卒中事件卒中事件试验数试验数 事件数事件数相对风险

22、相对风险（95%CI）相对风险相对风险（95%CI）利尿剂利尿剂vs.其他其他受体阻滞剂受体阻滞剂vs.其他其他ACEI vs.其他其他ARB vs.其他其他CCBs vs.其他其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）有利于特定药物不利于特定药物 0.7 1 1.4 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究Law M R,et al.BMJ

23、2009;338:b1665P=0.01钙拮抗剂钙拮抗剂适合中国高血压患者的降压药物适合中国高血压患者的降压药物Brown MJ.BMJ.2006;332:8336Wang JG et al.Hypertens Res 2011.34:423430Law M R,et al.BMJ 2009;338:b1665CCBs更适合用更适合用于低肾素、盐于低肾素、盐敏感性高血压敏感性高血压Title in hereCCBs与其他与其他降压药相比降压药相比显著降低高显著降低高血压患者的血压患者的卒中风险卒中风险在亚洲人群中，在亚洲人群中，CCBs降低降低SBP疗效优于其他疗效优于其他降压药物降压药物钙拮

24、抗剂钙拮抗剂低肾素、低肾素、盐敏感性高血压盐敏感性高血压收缩期收缩期高血压高血压高血压高血压合并卒中合并卒中高血压合并高血压合并心脑血管疾心脑血管疾病病CCBs联合联合谱广，适用谱广，适用范围广范围广钙拮抗剂间是否存在异质性？钙拮抗剂间是否存在异质性？（3）“个体化降压治疗方案个体化降压治疗方案”中中钙拮抗剂应该如何选择？钙拮抗剂应该如何选择？“个体化降压治疗方案个体化降压治疗方案”钙拮抗剂的选择钙拮抗剂的选择Rosendorff C,et al.Circulation 2007;115;2761-2788AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明治疗高血压防治缺血性心脏病声明:钙拮抗剂存在较大的异

25、质性钙拮抗剂存在较大的异质性钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大2011年年ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异Aronow WS,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Apr 25,2011目目 录录个体化个体化-血压管理的基本法则血压管理的基本法则CCB单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者非洛地平缓释片是血管选择性最高的非洛地平缓释片是血管选择性最高的CCBACC 20

26、11最新研究进展为个体化降压治疗再添新证最新研究进展为个体化降压治疗再添新证针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案2011年年ACC高血压伴高血压伴T2DM或或IGT老年高危高血压患者老年高危高血压患者比较缬沙坦和氨氯地平对比较缬沙坦和氨氯地平对合并糖尿病合并糖尿病(或糖耐或糖耐量异常量异常)的高血压患者的高血压患者心血管疾病发病率心血管疾病发病率和死亡率的影响和死亡率的影响NAGOYA HEART 研究研究Toyoaki Murohara,et al.ACC 2011,Late Breaking Clinical Trials IV.

27、April 5th,2011,New Orleans,LA随机分组（随机分组（n=1150）尽量匹配各因素：年龄,性别,他汀使用,吸烟,和T2DM/IGT以缬沙坦以缬沙坦 为基础的治疗为基础的治疗（n=575）以氨氯地平为基础的治疗以氨氯地平为基础的治疗（n=575）BP 目标目标 130/80 mm Hg,中位随访：中位随访：3年年主要终点主要终点：复合心血管：复合心血管事件事件次要终点次要终点：全因死亡：全因死亡T2DM或或IGT*高血压高血压30 75岁岁和和和和1:1*T2DM和IGT的诊断基于ADA 2004标准Toyoaki Murohara,et al.ACC 2011,Late

28、 Breaking Clinical Trials IV.April 5th,2011,New Orleans,LA前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计Nagoya Heart 研究的研究流程研究的研究流程Nagoya Heart 研究设计：研究设计：氨氯地平氨氯地平 10 mg+其他药物其他药物*氨氯地平氨氯地平 10 mg/d氨氯地平氨氯地平 5 mg/d缬沙坦缬沙坦 80 mg/d缬沙坦缬沙坦 160 mg/d0w4w8w12w末次末次随访随访缬沙坦缬沙坦 160 mg+其他药物其他药物*除了除了ACEIs/ARBs和其他和其他CCBs*除了除了ACEIs/其他其他ARBs和

29、和CCBs导入导入-4w随机分组随机分组Matsushita K,et al.J Cardiol.2010;56:111-7.调整药物剂量或加入其他降压药物使患者血压达到目标水平（130/80 mm Hg）主要终点：复合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脉血管重建(PCI 或 CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死次要终点：全因死亡伴伴T2DM或或IGT的高血的高血压患者压患者(n=1150)02040608010012014016018006121824303642485460收缩压收缩压(mm Hg)舒张压舒张压(mm Hg)4.06.08.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)时间（

30、月）时间（月）Toyoaki Murohara,et al.ACC 2011,Late Breaking Clinical Trials IV.April 5th,2011,New Orleans,LAARB与与CCBs为基础的治疗方案为基础的治疗方案对血压和血糖的影响相似对血压和血糖的影响相似糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)血压血压(mm Hg)缬沙坦 氨氯地平Toyoaki Murohara,et al.ACC 2011,Late Breaking Clinical Trials IV.April 5th,2011,New Orleans,LA处于风险中患者缬沙坦氨氯地平575 562 54

31、9 536 492 443 343 253 206 165575 567 555 540 493 445 336 250 197 159中位随访：中位随访：3.2(2.6-4.7)年年风险比：风险比：0.97(95%CI,0.66-1.40)主要终点事件发生概率（主要终点事件发生概率（%）缬沙坦（n=575）氨氯地平（n=575）ARB与与CCBs为基础的治疗方案的为基础的治疗方案的主要复合终点发生率相似主要复合终点发生率相似随机后时间(月)对于合并糖代谢异常的高危高血压患者，在相对于合并糖代谢异常的高危高血压患者，在相似的降压疗效下，似的降压疗效下，ARB组与组与CCBs组的主要终点组的主要

32、终点事件发生率无显著差异事件发生率无显著差异 ARB组因心衰住院率显著少于组因心衰住院率显著少于CCBs组组(3例例 vs.15例例;HR 0.20 95%CI,0.06-0.69,P=0.01)Toyoaki Murohara,et al.ACC 2011,Late Breaking Clinical Trials IV.April 5th,2011,New Orleans,LA高剂量高剂量ARB单药与单药与ARB/CCBs联合治疗对日联合治疗对日本本老年高危高血压老年高危高血压患者心血管事件的影响：患者心血管事件的影响：一项随机试验一项随机试验 OSCAR 研究研究Hisao Ogawa,

33、et al.Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session,April 5,2011,in New Orleans OSCAR 研究设计研究设计一项多中心、活性对照、双组、平行组对照比较研究，采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计其他其他药药物物*其他其他药药物物*注册注册/随机分组随机分组高剂量高剂量ARB组组第二步第二步第一步第一步筛选筛选奥美沙坦(20 mg)导入治疗导入治疗奥美沙坦奥美沙坦(40 mg)奥美沙坦奥美沙坦(20 mg)钙拮抗剂钙拮抗剂*ARB/CCBs组组*阿折地平或氨氯地平阿折

34、地平或氨氯地平.*除除ARBs,ACEIs和和CCBs的其他药物的其他药物Ogawa H,et al.Hypertens Res.2009;32:575-580主要终点：复合的致死和非致死性心血管事件(脑血管疾病、冠脉疾病、心衰、其他动脉粥样硬化疾病、糖尿病性微血管疾病、肾功能不全）和全因死亡老年老年(年龄年龄)高危高血压患者高危高血压患者(n=1164)ARB/CCBs组的主要终点事件发生率组的主要终点事件发生率与高剂量与高剂量ARB组没有显著差异组没有显著差异10主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）061218243036200高剂量高剂量ARB组组(58 事件事件)ARB/CCB

35、s组组(48 事件事件)HR=1.31(95%CI,0.89-1.92)P=0.1717(月)ARB/CCBs组高剂量ARB组处于危险中的患者578559526505477460450586579553533507494478Hisao Ogawa,et al.Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session,April 5,2011,in New Orleans 在伴心血管疾病患者中，在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs组较高组较高剂量剂量ARB组显著降低主要终点事件风险组显著降低主要终点事件风险ARB/CCBs

36、组高剂量ARB组处于危险中的患者主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）6高剂量高剂量ARB组组ARB/CCBs组组Hisao Ogawa,et al.Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session,April 5,2011,in New Orleans 在伴CVD的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡伴CVD的老年高血压患者，优选ARB/CCBs2011年年ACC年会的最新研究为年会的最新研究为“个体化个体化”降压治疗降压治疗再添新证再添新证2011年年ACC年会的最新研究

37、进展的启示年会的最新研究进展的启示在在伴糖尿病伴糖尿病的高血压患者中，的高血压患者中，ARB和和CCBs对心血管事件对心血管事件的影响相似的影响相似在伴在伴CVD的高血压患者中，的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量较高剂量ARB显著显著降低心血管事件降低心血管事件/全因死亡全因死亡伴糖尿病的高血压患者，伴糖尿病的高血压患者，可选择RASS阻断剂或CCBs伴伴CVD的老年高血压患者，的老年高血压患者，优选ARB/CCBs“个体化个体化”降压治降压治疗疗再添新证再添新证亚洲人群的研究亚洲人群的研究对于我国高血压患对于我国高血压患者更具有指导意义者更具有指导意义在达到140/90mmHg以下的达

38、标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。20052005年年20102010年年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP65岁岁 65岁岁0.30.51.02.0较低较低SBP有利有利较高较高SBP有利有利随机分组时的随机分组时的SBP153mm hg 150mm Hg0.30.51.02.0较低较低SBP有利有利较高较高SBP有利有利卒中卒中所

39、有心血管事件所有心血管事件所有心脏事件所有心脏事件全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心血管疾病或糖尿病心血管疾病或糖尿病任一者任一者 两者均无两者均无0.30.51.02.0较低较低SBP有利有利较高较高SBP有利有利性别性别男性男性 女性女性0.30.51.02.0较低较低SBP有利有利较高较高SBP有利有利合理的降压目标：合理的降压目标：对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压与心血管事件之间存在与心血管事件之间存在“J”型曲线型曲线TNT研究：伴冠脉疾病的患者研究：伴冠脉疾病的患者（n=10,001）Bangalore S,et al.Eur Heart J.2

40、010 Dec;31(23):2897-908.收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)风险比风险比风险比风险比1.81.71.61.51.41.31.21.11.00.9607080901001.461.421.381.341.301.261.221.181.141.101.061.020.980.94110120130140150160170虚线为95%可信区间的上限和下限FEVER研究最新亚组分析：研究最新亚组分析：低危的高血压患者低危的高血压患者可从严格降压中获益更大，应尽早开始降压治疗可从严格降压中获益更大，应尽早开始降压治疗FEVER研究研究亚组分析亚组分析0.80.710

41、.770.680.80.6100.20.40.60.811.2有DM无DM有CVD 无CVD有CV无风险比风险比*所有心血管事件所有心血管事件患者数12418470389452594861485095%CI0.541.170.590.86 0.61-0.980.53-0.860.65-0.990.47-0.79P值0.260.0010.030.0020.040.001P=0.42P=0.02P=0.19Zhang Y,et al.Eur Heart J.2011;32(12):1500-8.*非洛地平缓释片组与安慰剂组血压差异造成的风险比合理的降压目标：合理的降压目标：对于伴动脉粥样硬化疾病或

42、伴器官损害的糖尿病对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压与卒中之间未存在患者，收缩压与卒中之间未存在“J”型曲线型曲线051015202530112121126130133136140144149160经调整的经调整的4.5年的卒中发生风险年的卒中发生风险（%）收缩压（收缩压（mm Hg）ONTARGET研究（研究（n=25,588）卒中卒中Sleight P et al.J Hypertens 2009;27:13601369.1086420风险比（风险比（95%CI）ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单

43、药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响DM临床试验血压目标值临床试验血压目标值强化组(mmHg)常规组(mmHg)预后Steno-2136141UKPDS144/82154/87ADVANCE136/73140/73INVEST130130-139ACCORD119.7133.6VADTSBP140或DBP70无益糖尿病:SBP130？Circulation 2011荟萃分析荟萃分析对于糖尿病患者，收缩压目标130-135mmHg是可接受的。然而，更大程度的强化降压目标（130mmHg）时，靶器官结果存在异质性卒中风险持续降低，但是其他大血管/微血管事件无获益

44、，且严重不良事件风险增加Bangalore S,et al.Circulation,in press,2011.选择合理的降压目标选择合理的降压目标针对不同合并症的高血压患者，尽早个体化针对不同合并症的高血压患者，尽早个体化降降压治疗，以达到合理的血压目标压治疗，以达到合理的血压目标 对于单纯高血压患者，当血压在对于单纯高血压患者，当血压在138/83 mmHg左右时，心血左右时，心血管事件的发生率最低管事件的发生率最低HOT-Plendil 对于伴冠脉疾病的高血压患者，当血压在对于伴冠脉疾病的高血压患者，当血压在146/82 mmHg左右左右时，心血管事件的发生率最低时，心血管事件的发生率最

45、低TNT研究研究 对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压与卒中之间未存在与卒中之间未存在“J”型曲线型曲线ONTARGET研究研究糖尿病患者降压治疗目标应个体化糖尿病患者降压治疗目标应个体化结论：结论：n 2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损n 为达到最佳的心血管获益，T2DM患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗n 对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”Kim YS,et al.Hyperte

46、nsion.2011 Feb 28.Epub ahead of printKim YS,et al.Hypertension.2011;57:738-45.采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压(n=16)高血压+T2DM(n=18)高血压+T2DM+微血管并发症151147146129*129*136*129*#125*128*SBP（mmHg）5758565754*52*48*#5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基线#P0.05 vs.3个月 P0.05 vs.另2组*P0.01 vs.基线#P0.05 vs.3个月一项研究入组不伴糖尿

47、病的高血压患者、高血压并糖尿病患者但不伴微血管并发症、高血压并糖尿病患者伴微血管并发症，给予强化降压治疗6个月，旨在证实强化降压治疗在降低卒中风险的同时，对大脑血流灌注的影响情况强化降压治疗后，强化降压治疗后，无微血管并发症的无微血管并发症的T2DM患者出现患者出现一过性一过性大脑血流速度下降大脑血流速度下降合并微血管并发症的合并微血管并发症的T2DM患者出现患者出现持续进展持续进展的大脑血流速的大脑血流速度度下降下降Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27(11):2121-2158 2009欧洲高血压指南再评价把120/75 mmHg定为降压目标的最低限制，并指

48、出在达到该目标值之前，“J”型曲线现象可能不会出现目目 录录个体化个体化-血压管理的基本法则血压管理的基本法则CCB单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者非洛地平缓释片是血管选择性最高的非洛地平缓释片是血管选择性最高的CCBACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证最新研究进展为个体化降压治疗再添新证非洛地平血管选择性为非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小高于硝苯地平，负性心脏效应更小血管血管/心脏选择性心脏选择性负性心脏效应负性心脏效应负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞 Ljung B.Drugs.19

49、85;29 Suppl 2:46-58.一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌 50%抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性非洛地平非洛地平有效有效降压降压时时不影响不影响左左室收缩功能室收缩功能Culling W,et al.Heart 1984;52;431-4总外周阻力总外周阻力(dy

50、n s cm-5)对照组对照组非洛地平组非洛地平组P=0.0011000120014001600180016031165心肌心肌收缩性收缩性左室左室收缩峰值收缩峰值(dp/dt mmHg/s)对照组对照组非洛地平组非洛地平组NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者例冠心病患者非洛地平非洛地平0.075mg/kg 溶液口服溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，显著改善射血分数，对左心室舒张末期长度无者，显著改