2020年01月护理查房巨幼细胞性贫血课件1.ppt

1、六盘水市人民医院肿瘤血液科01月护理查房查房时间：2020年01月23日查房地点：肿瘤血液科病房主查房人：刘 瑶查房目的?评价患者的治疗效果?评估患者的病情，为其提出新的护理诊断提供依据?为患者制定新的、合理的护理措施?熟悉查房的流程巨幼细胞性贫血?3一般资料：患者王庆芳，男，66岁，汉族，已婚，出生于山东泰安，现居住于贵州省六盘水市钟山区，因“头昏、乏力5+月”于2020年01月22日12:15步行入院，病史由自述，记录及时、详细可靠。主 诉：头昏、乏力5+月现病史：患者5+月前患者因感冒受凉后出现乏力、头昏，表现为行走、上楼后气喘、呼吸困难、四肢无力、伴有头昏、头昏呈间断性，上楼或走下坡路

2、时加重。患者诉蹲下起身时感头晕，看物时旋转，休息后缓解，无咳嗽、咳痰，畏寒发热、于当地医院输液治疗后好转（具体不详）。现为进一步诊治入院，拟“贫血原因”收入我科，病来精神、饮食欠佳，小便次数增多，夜间3-4次，体重增减不详。既往史：1年前因“灌装动脉粥样硬化性心脏病”于贵州省人民医院安置“心脏起搏器”，术后恢复顺利，否认“高血压、糖尿病、脑血管病、精神病”等病史;否认“肝炎,疟疾,结核、伤寒”等传染病史;否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,久居本地,无疫水、疫源接触史,否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。家族史:

3、兄弟、姐妹体健，否认家族成员中有类似疾病或家族遗传倾向的疾病。婚育史:适龄结婚，配偶体健，子女均体健。体格检查：T:36.6 P:75次/分 R:20次/分BP:146/74mmHg一般情况:发育正常,营养良好,慢性病容,表情自如，自主体位,神志清楚,表情自如,查体合作，步入病房。皮肤及粘膜:全身皮肤苍白，无皮疹、皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黃染,无明显肝掌,无明显蜘蛛痣。辅助检查：心电图示:窦性心律75pm。初步诊断:1.巨幼细胞性贫血诊疗计划:1、一级护理，向患者家属充分交代病情。2、完善血常规、凝血功能、生化等检查。3、改善血管通透性：维生素 C。4、追问患者血常规，必

4、要时输成分血。5、请上级医师查房。查体：一般情况可，生命体征平稳；神情，自动体位，慢性病容，贫血貌，无恶心、呕吐等不适；双肺呼吸音清，未闻及杂音，双肺无水肿；心率94次/分，未闻及杂音；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，病理征（-）血常规显示HGB71g/L下降，生化显示血清铁低，凝血功能无异常。定义?巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。又名大细胞正色素性贫血。?维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少见，由于内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）

5、在我国极为罕见。而在欧美，维生素B12缺乏或有内因子抗体者多见。?12叶酸的代谢?人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。成人每日需叶酸50200g，储存于肝细胞内，储存量仅520Mg，因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。?13维生素B12的代谢?作用：同型半胱氨酸甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。?来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。?需要：ug/日。人体内贮存量有 4-5mg，不易缺乏。?吸收：1蛋白结合,胰蛋白酶作用下内因子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃壁细胞分泌。?14维生素B12的代谢影响维生素B12吸收和转运的因素胃肠疾病导致的胃

6、酸、胃蛋白酶分泌减少全胃切除内因子完全缺乏胰腺分泌胰蛋白酶缺乏?15发病机制?叶酸和维生素B12在DNA合成中的作用：dTTP减少，DNA复制减慢，核分裂时间延长，而浆内RNA和蛋白质合成并无障碍，因而形成“核幼浆老”的巨幼变血细胞。?维生素B12脱髓鞘，造成神经功能障碍。?16发病机制叶酸或维生素B12缺乏DNA合成障碍核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血?17病因1.摄入不足；2.需要量增加；3.吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；4.代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；5.利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。?18临床表现1.贫血2.消化系统症状：口腔

7、炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌面光滑如镜面、恶心、腹胀、腹泻等；3.神经精神系统症状：维生素B12缺乏时，手足对称性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现。注：维生素B12缺乏时，出现神经系统症状；叶酸缺乏时，不出现神经系统症状。?19血象红细胞RBC、Hb，MCV增大、MCH增高、MCHC正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡玻氏环偶见。网织红细胞正常或轻度增高。粒细胞粒细胞数目一般正常、减低、增高。中性粒细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶5叶者超过5即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的病例可

8、见巨型中性中、晚幼粒细胞。血小板血小板数正常或减低，可见巨大血小板。注：严重者三系减少。?20大细胞、过分叶?21巨晚幼红细胞、豪胶小体、卡波环?22骨髓象?红细胞系统：巨幼红细胞的形态特征为：?胞体大，胞质丰富；?胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；?核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。可见部分分叶核细胞分叶

9、过多，常为59叶以上。巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核细胞产生的血小板功能不佳。?23?24?25?26?27骨髓铁染色?细胞外铁：增高?细胞内铁：增高?28其他检查?叶酸?维生素B12?促红细胞生成素（EPO）?29鉴别诊断?1.缺铁性贫血：贫血为小细胞低色素性，血清铁蛋白12mol/L，骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁剂治疗有效。?2.再生障碍性贫血：全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高，骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，一般抗贫血治疗无效。?30疗效判定?网织红：4-6天上升，10天达高峰

10、；?骨髓巨幼变迅速改变；?血象：1-2个月内恢复正常。?31?32?33?34?35三 护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关2.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关3.口腔黏膜受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关4.有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关5.潜在并发症：贫血性心脏病四 护理措施1.饮食护理-纠正不良饮食习惯；-增加含铁丰富食物的摄取；促进食物铁的吸收2.铁剂治疗的配合与护理1营养失调：低于机体需要量2-口服铁剂；-注射铁剂343.原发病的治疗配合与护理-原发病的治疗是有效根治缺铁性贫血的前提和基础4.病情观察-治疗依从性、治疗效果及不良反应、症状和体征、生化指标等活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关?休息与活动 合理休息与活动，减少机体的耗氧量?给氧五 健康指导饮食指导 均衡饮食，荤素结合1.疾病预防指导易患人群食物铁或口服铁剂的预防性补充相关疾病的预防和治疗提高病人及家属对疾病的认识，让病人及家属主动参与疾病的治疗与康复自觉症状（原发病的症状贫血的一般症状及缺铁2.疾病知识指导3.病情监测指导性贫血的特殊表现等），静息状态下呼吸与心率的变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等?40