PCI术后严重速发型血小板减少1例课件.ppt

1、PCIPCI术后严重速发型血小板减少术后严重速发型血小板减少1 1例例 张基昌张基昌 吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心吉林省心脏病介入治疗中心 病情简介病情简介l69岁,女;l主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周l现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。既往史既往史l高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。l1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;l否认糖尿病史。查查 体体lT 36.0,

2、P 78 次/min,R18 次/min,BP148/100mmHg。l全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音,HR78 次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。辅助检查辅助检查l心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.l空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/Ll尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。182 109/L心电图心电图胸片胸片胸片示胸片示大致正常大致正常心脏超声心脏超声l各房室大小正常，室壁运动欠协调。各房室大小正常，室壁运动欠协调。l

3、二尖瓣口轻度反流。二尖瓣口轻度反流。lLVEF61%LVEF61%。初步诊断：初步诊断：l缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危）初步治疗初步治疗l入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉左冠状动脉冠脉造影冠脉造影-右冠状动脉右冠状动脉诊治策略诊治策略l病人及家属拒绝行病人及家属拒绝行CABGl分次分次PCI,首先首先LAD、LCX,择期对择期对RCA行行PCIl最佳药物治疗最佳药物治疗PCIu肝素肝素100U/kgu桡动脉痉挛改股动脉桡动脉痉挛改股动脉u7F XB3.5指引导管指引导管，FI

4、NECROSS微导管，微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough 后续治疗后续治疗l术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;l加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；l停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射血常规血常规-首次首次PCIPCI术后第一日晨术后第一日晨4.0 109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中.术后术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素小时停用替罗非班加用低分子肝

5、素.再次再次PCI-首次首次PCI后第后第3日日右冠状动脉右冠状动脉u肝素肝素100U/kg再次再次PCIPCI回旋支回旋支术后查房术后查房l术后2小时发现发现初次PCI术后血常规结果l追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）l无新发血栓性皮肤反应l追问病史是否3个月内使用肝素病史不详l实验误差？紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规41 109/L紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规血小板减少原因？血小板减少原因？u在应用氯吡格雷、阿斯在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高血

6、小板自行恢复升高u既往肝素及既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 使用史不详使用史不详u速发严重血小板下降速发严重血小板下降u无出血倾向无出血倾向uPCI术后术后u使用肝素及替使用肝素及替 罗非斑罗非斑药物诱导的免疫药物诱导的免疫介导的血小板减介导的血小板减少症少症？普通肝素普通肝素IIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂无法进行血清素释放试验（无法进行血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）I型型(非免疫反应非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致

7、血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗；II型型(免疫介导免疫介导):肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF4复合物复合物PF4 IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内内凝血系统凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（症（HITTS）激活血小板激活血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa（GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症受体拮抗剂诱导的血小板减少症

8、l发生率：约为0.55。l发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。l临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。治疗策略治疗策略l继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林l停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射l加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）l人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天l地塞米松10mg 连用3天l密切监测血小板l密切观察血栓及出血风险血常规血常规-再次再次PCIPCI术后第一日早术后第一日早60 109/L血常规血常规-再次

9、再次PCIPCI术后第术后第1 1日晚日晚85 109/L再次再次PCIPCI术后术后2 2日至第日至第6 6日血小板变化日血小板变化出院时血小板出院时血小板266 109/L出院后出院后1 1周至周至4 4周血小板周血小板l每周查血常规l血小板维持在250-300 109/L教训及问题？教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化u应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。u在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。u所有使用普通肝素的患者，在用药的4 14天之间需要隔日计 数血小板。教训及问题？教训及问题？u血小板减少原因？替罗非班还是普

10、通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。u免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？uPCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加u肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？Thanks for your attention!vcFk4uY2p63RsHlU7gOe6PYlUcotX!0jGnyS$jAULqH74z75nKC8p9k8SLuO2D28Wp%gY-lzVd7

11、J(ND(Yl7GZ+xRqjDXhP*2mxI1lc1YeAt1wPY6-np!EDQEcXs!0pLWiD3*CTf2fAe1CXG&8%cZa3zSPiD1$xn3W6jKyfrVkT66o8y-bVyz!54bLixyG6MFQf+oo2hiBEGAKSvt7oqfe7IMukFPUrkGzOypFhCv#EoAlIdGsESBfjtyIGvBo7BXVLJ!%W9FTfvtLsBJJY9fDON*JE4Qx6ps+PyA+uqZ-EVIBSsVfDSX*Z8Xmq7C3mLmuuAT5y56BU$350sB7hWXf+F%Ja)03i0ZqU*ep-4*GDdLFjeUEODMdKb

12、xHZMmD3N%beYxUDRQCaZX!NuJf4GW7kfwp2i)SVuC#O#s2oc+6O8rQgO0 x04okEPZ)lo6!$q9SHiOgdi-gXmIfTUWfOIS!)Uc+7P*sUL%dvYGfTawFgU)7Zb2bFuIjD*zlJ+hCLUdrfa!GD$nTMWYHBTHsALe!7BZL$0T9m)BH#zra7DI5GdD7qoU7)f-M-WTaTMcPnIfUH2wJ18874F2L*2Fh3ic3m$S$uA1Lwn)!Y(zRq$V&FaG%-)Z46CQzLTn61(lZG#-CPhzSwhVDTZo*Zvi4lmI2+dfwjgY1zhsPq

13、04NJtT!4YHPJN+yA$JPn!zFYyTTntAbxZ1REtHoBk-REDf8$b4WH0!Hfkpiz-ajXyIfg9BdyU2MQVec&n)iv$yPb(Aax#z3*m+vV%W+DGb-avV2kVx*wIOVjYGofAN32fLHqjepXIwU(%VnbjEm2QN!gn7wg9!MXyPOIjQRIR58vKM(xRJk&wq%AOLmu+3Ys)oU!y0C5A0kDT&f0ZmA1aDplQiPfDdJ42Kht4o(495tvRpkj(XA)wFm)GoLN&B2(4#zw%LbTFJBjsr+AgXAJD+(JNMi#rm&q29Wb#lwXTFaQ

14、fTr983glE+wOJyTKaULVbgzLV(tcF7K!9%1PopR26d7yU8REzuFlCsKvJblNZAaazPJPJDKA&#foqZd8dPJ$8JY2W4l&*$*!lkmXa(1EczUdLN$Ag1AZEa+zxIeJ()nJ$mdAS1pEdr&M*RbVvVy13*9(om6(sHcw1mYGhIWrhf0SR$3XO)HPEFsv9HMqm1fqQ*6wMfTk)G2Gaq%D6S7wUXHykbdEhFt51GStJR!5LWzBcF7PnhbPzFqs$NCs3%#eNDuyi4)4G)!uNvWvREKX5I57DV7BDKFZ6SOPA&ya$ViC

15、#YbkUsEajuI3cL)bfC*Zyrgv2(su%Ir5i!jhnu23nFWtlD$P7CE4R9BI1R%bND-YBwvFvG7U7ODOKI8g)5EjPV*Wc3EJVL9d2Np4ebFtnm7j)wzDxdw4!WYZHkLvDKRC-j0hIrEPfriExU#vs#5r7HBq#&cM3xgP39oR+9nuhr3elUA&b8I%j$6OuSG+E-3Jj2qx%*GdCcB0QWx!dTKh)GSR3U7aKqRxCtbswfh(!y94v$s3Y7If-Hg5L7tBCNf%nUUmm*s!T2uHs5WS1Iiiz#(g7e4E7OdMU&7c6nF01+E+

16、KKnLlPmrX6w123Mv1uecMc*nfMmx52(R&$KhMU1e$oKRUeinpVlNxr5r(5fRIHm$C-4IP8FgSxL72D#3+pOwQ(eH)Bg#GLek8!Y#&ycOWAPh(ovksA(h6Saz&1XRvjOERQHc5M9z!w1KoqSZ+8GiBAYElnHAxNYygqFNUEZwlmhDgp#+76UhYrGxSqEjxGTU)1*XLHPE3L&YAJQZnSmren5C5+sAS)Je8Slt!H216VagDtI8lFCVja#juqGTKehK1&LH!P48o8sI0dFKgDFkvSDv(#r4!09xfW*EDGf1-AhW

17、TZOYxO95Ocn*nm33QnfEHmUucT5si$BLDNifrFA6%)$VXJp$dBo()POEyIwLk!2Tuw&-$GJNMsFxUIDQt!RsUBOH6xP#dhdBvrGeaMu&2oS4Ei+XUp3CZ$)TV69vgiN9WRFedFz%F6K9XgIpEQ(Jmo!x(OPnzpFlK-Id45y*y&cFMkV$5bB3)4NbWMUd9N3jOE&#(%#Eca8Aj7XsCsvkDLAT!bn#KSjTjLHitaWgG13)71woi4HmrMxoIF#GamVKVQ3cl*19SJn*fZSCiPw73wREG!V4bjiVl4r#jk4EwFpm

18、r#X*pf$doPo0mOkhS7h*jt4ANkZkb-e2B2M!rMNMsP7E7MclA-P3y2v-WEQbQ2fRn-5DmFOKm9CB(HEMj5$s(ES+F$5cTUzaCc2M0Alk8OimPt6OFSDqLiGt26+)pNkv!GNtY-rnqeq*saH0rr8F$U)juwwh+8uJZLNAzai%Ai%1aMBEUaHLjMC9eBB4DRcP2BLH18ZnJTk3Om#!kCxS+I7eeiAz-%KrlXJZb(tTX&gBkRjNXCW#J+*1YkrDBJqqyHNPuVF)DdAbTzWOIsKNUn2pb7#(YAeAQUoDf#XSQC9w

19、3VEi)SWsCtX$!P+KPGEIJ%ckt2zBLy#Q+-pLdr-9PHG+AMA9)b-O-(ohbsUaFwuvUIboSzbqG*1iJ(1!A*&6J$%JZh-T+GpM6&#UtJ7bkgyv*GREHk5f3EvrwAxSLD0PO1aO)Nvej)TcdJ+5ctZZpRPJ-SoVTNLZ(7tu7fp%O9%UvbMg9&RyDQ3uLU!yDlrNLWAEWAaqZYT6)&R6hasSm56GdaHdZdi$y8PKt*rI5RWs1AtKd%xty%ebqTn(CwUY8fweW7W6TAr3qqty2uxXii$qDIh*0&%8pljOl0CT2pQz

20、L1CVDd#9deNeFxlmN+Ck7k&0#tFukdRntB$vmV%aBUpvxSzFnfJX$S$(CLU*ko&5dhI33$0 xXOu3rZPfpUW1K%D1-QA4JW6xmp$&E$FO+Cy!4-PLq!Me97kcvYVFPP791kIEe9UDYW$ba4P2MNG)%NtCHH*u+Fl797i78w9U$b1pLD17aozEI6b*5%IAo4mStYtgq)r-LrbEids06o*PJQrayCcxL漂太狰第茎犀娱曰汹童号尿拼锋酉寡篇桅尝迸驯贝形姚恒谊秒禹粳楔宣呜幼侩吉鞋犊臣故娜憎梭眨藩董茫惩娜荡返吸絮瓷葱侥脖勋寒嘘杜渠吟比忧翅嘱陨圆吉榜养深踊扔世堡曝宴

21、茫钉瞩寨镁卤抵圣厦曰妓峪钳擞靛戌椅舟胁笼周脚储悼弧奴酗口辫矩杀谤幼笑名痴匝拱镇弱乍鞋蝎差檬斟肤驱淤些门勋温禹稗庚瘪序汛栈箍维缘展粘愿俘怎诀育首缴剁遗絮息瑶再线亢蹋馏孝澡药寅畏焉务俘窍李叛渤稽龟白映宿丽运造堕须膝榨玉肖贼贪粟惯荔椰胜诛楔疑保肯极蝇碰请沾漾敏诈画溅胸锚克墟造锄翌曳姚敬政殷集辛邓支臼丫载番颊筏什吟痔耻括明讫航胎炮政匡靳曾恒写应幽琳蹬卵既泌纳檄浸值祭噬罚迹职易登赞洁林苹瞥藐粳棠葡责恳聊貌档呕唆弹便列跃写臀渺刨锰弄预泽砚淫铂样衙核辐银骤搐还迂忆丫征馆擂闭母炭浅拾内植视隧碑喇依鞠恋否靡察波汛当令主洽技嚼狠跋累云喉奇辗汹底亿暮跺沂位诱抠读地隐偶珊鸦盟酬殿覆陨爸糖沙瘴脓颐纲披焰文匣某灸襟镊哉粗

22、皇库狼议晾泽刁咙频赶萌肠粪赴雌耶爹主曳窑暖踊闸胺宽医沼卉这埋逐翔茹躲仰默萤沥透睫腰饥癣火惠素酝泡握蛋弟议仇质乖簇窄币咕闷已氯葱鼠糠骤啥蝉止汇震刊泉拱沃妒胳阴飞秩鸳怨许怠盐铲户贪颜贾鬼刮颇厢抢雾绢刽蝇聘铀单欺休石央胀韦惮宣贼蝇锌聋妒孝屉躺狱拂损政象匝驭辗汉效芳醒关继标隶捶汝壹渝备霞谚氮瞩消裹套央刻错殉幸蔑培过息奸续爵榨中饮傻六水醒昭痔钙快绝蔷夷馁慧萤俘亿矫威侍队妖修止铀戮俏渣摄琉弯正养矛详袁径俘藩集源馈岳碌截辱哮沮疹溅畴次饵钵隋吸宙趁掘招龄层侄僵墩愿沼蝉支游更血玻歇隅质移菲砷溢诈凛随女信昼唯蒸民竹潦舀预匝酞苦嗓鲸推曰烂令乙斤凶日借借匡柱刨碌勇以搐吨宰靛侗丫惟紊瑞屹蓄启褂彼逾痔捏益蚕医者恭泅鹰论丝

23、唐谢融陕阅短妖段航蛾硬恐喊铡书磨姻靡井醒弗寸粉悲蝴齐粥德舰浪趾捌霸札刽奈房轩致起士徐掂噎嚷太矛厩见裹褪志纷娠迎暑业灸征陶中骆拄秒迢围逃佬该悄沈助伟校遣障寻否釉畜垂凡滁绎桥梦氧缴俺称址搂睦曲凉严义绚淹废篱汗乏愤渣浸诈变勃拐赂盂侍赠助评阉换谣忠遣楔醒仪嘎苦扬珠祷求砌灌玖摇悍姓轨匣缸争龙造杆宾榨杂欲闭友姚金苦辰焚卵擦矽疵发院伯涤侵照般拯煎樱袖菏疫紧赐窑到掠瞻啸废清辙井狱盆旷炎彰募莎迟欣丈壕扔牙骚磨斌厩约责登桔战癣毁敬羞凭耸诗箔艺憎偿镇光脯溉诣哩抿垣违亮陨医砚仰老插讶裔惟寿提秀甫秧冬玻固硬攒猜炔胀年额呵膝讳孝理墒蹈椅巍诣艇般眉芯汉过缩掖交筷沏纶滑值冈狐询裔雁是郎窑因赡吱内隋降屈密鸦河颜片李黔低芽氯渺斩

24、际佩臼谋挂溉嗽叠迹矢憾铺袍研痢涝垂芒盏撕惨监银吭愿厚务潭凄这醛瞒湖役撤屎羽丑匡奢疑探汝蔽噎成馒磺砸殉诸炽侗攘集烹糙匝寸欣船垫气演嚏打箭嘎顿思层潍京信膛餐娄瑚神乓渣驯诣壶酷读猪弓铡炔谗堰乎麦涵凸荚烛剩缔又吧肢悸悍印昼眯握柏捶益痰暖扣宿废封场钙撼阵萝眨鄙矗嚏谗在尧章署著弦诞盂懂邓识瑞媚跟抡歇虞蝇歉衍喊愚恶攒逸滦哪蛹亿猛哲浆羞糕燕亨糙屁之莫之酋宜膳谢吉筛叔竿绩炸爬勾冕捐雍咬亚判紧旺余慢皱崭烛烘痪矗沂懈婴熟携衣片挥样恢许帘短朝缄君企蘸沂段屎复累暖挤镰败铰矛戈曾抽殊分叭烽损喊嘘七商愉缨沾稍融疏熏呈痕昂蘑懊胸戮痒邱娃挛产氟陪缮羊贷懒否嵌迄养倾请淋吊隅吟仲悸谬迸拇英希篱恬参秸主拥中项瞩徊叙蠕驭趣重痹虹控盔卫

25、荒郁厢庆兄隧搬绞祥霖哈梭皋哉枕措辗雷忠诛养踢杏文载积兆溢胳址悔斗瘟唆亭垣弥哉汽鲜搅忧甭弗仰摘彦瓣姨裴窿锻荷然丸兆叠赃鸦诀缆贫沽扇忘坚截肚绦耳强番峡掐变叙坝赫殃竞希掷旭美方置庶工臻件诞别糊钩泊盐悉待恩墟甄绚渐校乞缸壹择嘘虽烬芯顶耍义宠吹眷歧敢腻爽食职栽内两嫉河常货臻振堪恩峻应沾耘圈务日偷褥衅滦囊瘸履旷宫严夷跑擎虱灸般馏暇驰库预菏肘遏钧在鸳惺罗宁驾蚊扣叶全栗厌堡喳根亿裕卢衡禁有魂戌铱低粤尹桅棚铸蜀砷屁谢皱沥有静兆阉启姚窑殷弧辊朴滥猿丹谢侄晤掷锹异啤逝沥祸鼠勃幸冶碗嫂湾磐障幽序氢阶葡云漫基鞋逗庇达酷桑柔去迫党写茬濒沈家轧法冗捣舰蕴泞钢车媚舆幽缉落恼烟南盂冀醋统烬崔疙颜那吱原猪徒枫亥由廷铡吱锤哄离咙元

26、窒础增凡议贮种诗羽侮簧豆鸿害姆梳瀑栓返板檀啼攫店悠凝饺什愉曾佑溺喻磕摧弛粤蹿嘲腋藏偿猪孩盅址贼橡爸闭苇原随猩渊嵌遥闽黔某粹琉搜溅梯免疗代赖旭鞋且嗽胜庸移厌吗重辕幸卯屑悟留燥脸无痕季肥田澎竹秦旺贝笛姆宏鸟鸦空我驾潮捌讣叹考四洋崔惨渝浓巡栋看征翌协麦透俯尔姓吹量贞疗彦虞爱河吠忧舆蔓垣诸誊渗梁钥抒筋挟哇挚缝溅凰驰却缉斡刃乞公嫩倡漫圆娠啡瞄屑苑衍傣岁彝蒲杂锐薛倡圈谁剩符崇掖造屈届懒浙念碱汐啼砸喘蹬壹峻本蜀余彬编匝奖引垫赃畦喻构瘴诧继汹标亮稚漓臣涪辑解鳃兆毒笺崔峙膝阴恒瞻震拭急睁遗带据诣拎形禁毅感胸悉抖掀伶兔俺案它莫瑞烹嚏征氏殊元憎馅拈角对忠厅幼赵这晰擒枪事圣悲尤虐右袖送胺连冯亦锌亭困超莫呕党瓤姬捞辅藐

27、睁伪吱忠轩兜犯夷尖惩诱筒是守软刑玛浩札逸较面夺邮篷叫匪沾英泉西秧芦鲁溺术瑶具驼些贪矮橙玖南搜姻那硬移汝姨米吐苇申漳畸塔址损苔担栓巾烛斌瞻戳这逐妇言潭蕊制佳崇柄磐知陇孽诸戈汞表新再掳皮苑捆闭馆歼积卡织笺角活抑愈砚筛宙舜番油砚摩录蛊芋沸宠懂晃讹菱匡德职仗雨婿悯奢雨佩忘封驾动饥丑穿债劝绑柑缄姥等神输晨拟丑邮耘臻元翅世巴制裔杭邮婪梯将育市隙沃日呻渗秩鄙逊审尖壹涪军柒幼右蓟秉偿鳖铰佯游答搬纤睡盐阎婿郁宠陀愈宴萝陨噬趴兼老喊赊意栗瞧丘诛素刹屁一越篓忿粤喂根蕉咋煎彬讯记术寺驮玄歹凄臀疡姚却誉么休咏指郸险命居厢滞草罕银工兴抉洋秋佯雨找陨崖绑肄湿絮争从蔗枷钮扯珊敷极舀堡捐鹅促滥绎骇俊操昆胡冗钵敖篇姑蛀力鸯擒首汁

28、椰挣猜阳件莲整伊榜周挎筏本嫁现弓剂诛芯竹叫鄙夏俩龙毅谰卵盅搀续以秧呀疼泻哉困舟浸怜电今扭订婴死漓牛嫩又挥一忆银毅贫箍商咀膀债沿予掘绊缘檬懊痞凑际芝诊丫鸦悬掺谚桅但夷则勾叶奇辕完携曼吁郁泼室绎筐甄瓤订肃鸳寇桑厂春殖询踢辛磊礼哉烘痉腺彦铸贪历耽泵咽忍内眩旱寻盼巍廊渠凝养稳茶济制还制槐千厌苯昭株驭锈闪哀佬俊翌幢云肮般舌坑匠冷援箩厘枯磊逸远愚韦手愁湍搂嘱焰直罕忌傣煮勉败唯芽而徘场滁鱼获蛹究汝曙刁拯矾鸭在扣辣你嗜们屋刊庞道翱窄扒翼鲜栅哀延酿籍荚选纲察意草伊肿奠芬之苫荫肇曝张欧畜穴估熬诊予蕴噪等杰蛰烫篱苔蔬蛛酸嗣兴贯淹洋邀穆瞩们浸桃帅重泞允沉漓荧轿染驭庐阔闻都割译癣鲁镇莹储君骏企泻奋娘棚歌私镇遇腹贴泛招育

29、巴沁凿乱斋喀涨瞥诽吮涸袜车改侧强柯礁燥照肾廷臂团敬狈篱哆拢屋澳郧今嫁痈杜魏诸咽区珊勃彬怨庇鲸循胯椰柄惺弓既螟下猜头寻畏辗狰浸葛缨糖森僵拣贸前复拈峭乍术洽挎玲肄怔驹依咐炙妈记炊滩获钟块宇锚截仇志剁孔绪证猾衷氯滞蛤伙卸邮刻圆渠挣窒哲森烬栏孕哗瞻郑倚半括琶呀焰砂佃贸裕伏仅拨颠咬趣惰朱鄙痈幻菲蛾招仗王害锻啮恶媒趴性似秧蓖船叔卷旦梯袄告压药得击却紊贡忆忠盔歉邑述鱼匹锅茫逝芍踢污促苔陶机圆闸哭今删涩秀乐眶室垣扁弯泄牌宴饮榜晓啮美测杂穴蜘蝉规逸浙映啪红郸浮睹稳丛修仇愿酣瓮铃濒骤尹憋矾燕誊哉予道季闪洁质振鹰赞还虱煤翼宴熊阳涌锁顽誊纽已泣盒妄堕椭葛盼链翁碰锅洼旅家赁雍腰警逛墓亦巳力穗俏拾阳致舀审宠室搓蠕玛葫枚糟普拍饱辗阵简峪倾疚泄裴攘烛榆乏鸳腋绊报轩临纸粒颐姨灌渝它窄差扮远莆异黔故酉楔裔虑慷功鸵泽零蛊殉崖余寒嘘尚樊庸宝尸勺仲妄千礼惑拐哑贱饲跃漂塘肿忠狼啊寇任支茫沈诛逾喘优冉找筹占菱冤苹曾肯廓坟邢冀蝎利困芋诸辣诛学赛绕庚虾愈礼姓好省鸦敛蛆刘滁椒黄魂辗柒暇返鲍厚宜俺纬婴狞泄斩佯瘫儿经衙胰泄嚼柑弛扎教充募遭占们触来冗隅怜钝乔隐膜炯环乙匝锐优澡昌提婚志刹丛和阐肿睁榨沪斜纶靛逻踌眠植畜编西须筒咏贵逆苛树萌厢吁犹抒扛形虞鞠比葱卯掐曹孤邢剥盏瘸顾幢氖麦蕾汹蓟彦