妊娠期高血压疾病新编诊治指南(版课件.pptx

1、 美国妇产科医师学会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病学组 妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。2011年，美国妇产科医师学会(ACOG)成立了关于妊娠期高血压疾病工作组(American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy)，该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血

2、压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。主要有3个任务：(1)回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息。(2)理解这些信息并形成临床指南。(3)确立实验室和临床研究的任务和方向。2013年11月，备受关注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）。该指南分为10章节，分别是：一、一、妊娠期高血压疾病的分类和诊断(一)妊娠期高血压 妊娠期首次出现高血压，收缩压140mmHg(10mmHg=0.133 kPa)和(

3、或)舒张压90 mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。(二)子痫前期 ACOG2013版指南中子痫前期诊断的最大变化为：不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：(1)血小板减少(血小板计数 100 x109/L)。(2)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。(3)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2mol/L或为正常参考值2倍以上）。(4)肺水肿。(5)新发生的脑功能或视觉障碍。ACOG2013版指南中妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变，尿蛋白诊断标准有3个：尿蛋白定量300mg/24h，尿蛋

4、白肌酐0.3或者尿蛋白定性(+)（仅用于定量方法不可用时）。特别强调，尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白肌酐比值。ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期(preeclampsia without severe features)和伴有严重表现的子痫前期(preeclampsia with severe features)。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。新进研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，大量蛋白尿(5g/24h)不作为“子痫前期的严重

5、表现”的诊断标准。另外，由于子痫前期胎儿生长受限(FGR)与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。以下表现则作为子痫前期的严重表现：(1)收缩压160mmHg或舒张压110mmHg(卧床休息，两次血压测量间隔至少4h)。(2)血小板减少（血小板2 min)有助于控制子痫发作和再次抽搐。2苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg次，3次d。控制子痫时肌内注射0.1，起效快，但不推荐常规使用。3冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100mg)和异丙嗪(50mg)3种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽

6、搐。通常以1312量肌内注射，或以半量加入5葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。(七)利尿治疗 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。(八)促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者产前预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(-A)。用法：地塞米松5 mg，肌内注射，每12小时

7、1次，连续2 d；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2 d；或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药”“。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。(九)分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。1终止妊娠时机：(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。(2)重度子痫前期患者：孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠12(-B)。(3)子痫：控制2h后可考虑终止

8、妊娠。2终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。3分娩期间的注意事项：(1)注意观察自觉症状变化；(2)监测血压并应继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg(-2B)；(3)监测胎心变化；(4)积极预防产后出血(-A)；(5)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D)。(十)子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监

9、测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器的功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(-C)。1一般急诊处理：子痫发作时须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤 2控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“三、(四)硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐(I-E)，具体参见“三、(六)镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448 h，至少住院密切观察4 d。3控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩

10、压持续160 mm Hg，舒张压110 mm Hg时要积极降压以预防心脑血管并发症(-2B)，具体参见“三、(三)降压治疗”。4适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2h后可考虑终止妊娠。分娩方式参见“三、(九)分娩时机和方式”。(十一)产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448 h预防产后子痫.子痫前期患者产后36 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白l(-B)。如血压160 110mmHg应继续给予降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)(-B)

11、。注意监测及记录产后出血量。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院(-1)。四、管理 1健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。3转出机构应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。4接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。

12、5远期随访(产后6周后)：患者产后6周血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊。6妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增加。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间10年，子痫前期复发的风险增加(-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂检测及标准12导联心电图(-)。7鼓励健康的饮食和生活习惯(-B)，如规律体育锻炼、控制食盐摄人(6gd)、戒烟等。鼓励超重患者控制体质量体质指数(BMl)：18.525.0 kgm，腹围8

13、0cm，以减小再次妊娠时的发病风险(-2A)并利于长期健康(I-A)。HELLP综合征以溶血、肝酶升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大，要依靠实验室检查(-A)。(一)诊断标准 1血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素205xmoLL(即12 mgd1)，血清结合珠蛋白250 mgL。2肝酶升高：ALT40UL或AST70 UL，LDH水平升高。3血小板减少：血小板计数50X10L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板(-2D)；(2)50X10L

14、可考虑肾上腺皮质激素治疗(-1)；(3)50X1L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(-工)；(4)75 X10L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，首选区域麻醉(-B)。3其他治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或血液透析在HELLP综合征治疗中的价值：(-1)。剖宫产可提高重度子痫前期的围产儿存活率，剖宫产可提高重度子痫前期的围产儿存活率，尤其是孕周尤其是孕周34周，严重周，严重FGR者者 子痫前期，阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术子痫前期，阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术应激的影响。如果处理合适，等待数个小时不应激的影响。如果处理合适，等待数个小时不会增加母

15、亲的危险，一旦决定需要终止妊娠，会增加母亲的危险，一旦决定需要终止妊娠，就需要积极进行引产。如果胎儿孕周较早，母就需要积极进行引产。如果胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等待胎情况稳定，可等待48小时，可使用糖皮质激小时，可使用糖皮质激素促进胎肺成熟素促进胎肺成熟 一旦决定要终止妊娠，通常是要在一旦决定要终止妊娠，通常是要在24小时内终小时内终止妊娠。宫颈条件不好的，应先使用促宫颈成止妊娠。宫颈条件不好的，应先使用促宫颈成熟制剂（如普贝生），再尝试引产。如果不能熟制剂（如普贝生），再尝试引产。如果不能够及时分娩，可考虑剖宫产，如果有其它的产够及时分娩，可考虑剖宫产，如果有其它的产科指征，也可行剖宫

16、产科指征，也可行剖宫产 病情严重：病情严重：Hellp、MAP140mmHg140mmHg，妊，妊娠期高血压性心脏病等娠期高血压性心脏病等 宫颈条件不成熟，引产失败宫颈条件不成熟，引产失败 胎儿窘迫胎儿窘迫 子痫抽搐不能控制子痫抽搐不能控制 其他：胎盘早剥，前置胎盘其他：胎盘早剥，前置胎盘 硫酸镁较苯妥英钠能更有效减少妊娠高硫酸镁较苯妥英钠能更有效减少妊娠高血压和子痫前期患者发生子痫的频率血压和子痫前期患者发生子痫的频率 硫酸镁可在临产、分娩及产后给药硫酸镁可在临产、分娩及产后给药 可减少子痫的发生几率可减少子痫的发生几率 硫酸镁对重度子痫有利硫酸镁对重度子痫有利 轻度妊娠高血压或子痫前期是否

17、有益轻度妊娠高血压或子痫前期是否有益?肾功能异常者使用硫酸镁时应减量肾功能异常者使用硫酸镁时应减量 血压极度升高、或子痫前期患者血压突然升高、血压极度升高、或子痫前期患者血压突然升高、发生于产程中，必须降压治疗发生于产程中，必须降压治疗 舒张压持续舒张压持续105mmHg 达到达到110mmHg时开始治疗时开始治疗 既 往 血 压 小 于既 往 血 压 小 于 7 5 m m H g，当 血 压 持 续，当 血 压 持 续100mmHg，应考虑治疗，应考虑治疗 药物：快速降压，不降低心脏输出量药物：快速降压，不降低心脏输出量 逆转子宫胎盘的血管收缩逆转子宫胎盘的血管收缩 不对母胎造成不利影响不

18、对母胎造成不利影响药物 推荐使用方法肼苯哒嗪 开始时5mg静脉注射或10mg肌注。如果不能控制血压，20分钟后重复（510mg，根据反应决定剂量）。一旦血压控制，根据需要连续给药（通常每3小时）。如果20mg静脉注射或30mg肌注不能控制血压，考虑换药。柳氨苄心定 始时20mg静脉推注，如果效果不满意，10分钟后给40mg，此后每10分钟给80mg，最多两次，总量小于220mg，如果血压控制不满意，换药。哮喘或充血性心力衰竭的患者避免使用。硝苯地平 开始时10mg口服，如果有必要每30分钟重复一次。短效的硝苯地平尚无得到FDA的批准用于高血压的治疗。硝普钠 用于对上述药物无反应时，或是在临床上

19、出现高血压脑病时。以0.25g/kg/min开始，最大剂量0.5g/kg/min，如果使用超过4小时，胎儿可能出现氰化物中毒。注意：突然血压下降，尤其是起效快速药物。注意：突然血压下降，尤其是起效快速药物。如硝苯地平如硝苯地平 目标；逐渐将血压降至正常目标；逐渐将血压降至正常 静脉用药较口服或肌注安全，因为容易停药静脉用药较口服或肌注安全，因为容易停药 常用药物：肼苯哒嗪，可静脉或肌注给药常用药物：肼苯哒嗪，可静脉或肌注给药 硝酸甘油：硝酸甘油：3040g/min，开始，开始5 g/min，3 5分钟增加一次分钟增加一次 酚妥拉明：酚妥拉明：10 40mg加入加入5GS500ml，滴速滴速0.

20、04 0.1mg/min 硝苯地平作用非常快，在口服后硝苯地平作用非常快，在口服后1020分钟，动脉血压可明显下降分钟，动脉血压可明显下降 FDA尚未批准用于高血压的治疗尚未批准用于高血压的治疗 可能导致致命或非致命性的心血管事件可能导致致命或非致命性的心血管事件 同时使用硫酸镁时，尤需小心同时使用硫酸镁时，尤需小心 肼苯哒嗪、硝苯地平、柳氨苄心定治疗肼苯哒嗪、硝苯地平、柳氨苄心定治疗急性高血压无效时，可考虑硝普钠治疗急性高血压无效时，可考虑硝普钠治疗 高危因素 40 多胎 有高血压病史 GDM 肥胖 免疫系统疾病 血栓 孕妇本身低体重儿 母胎血流动力学 RI PIS/D 子宫动脉 胎儿脐动脉

21、 大脑中动脉 动态血压监测 HCT0.35,全血黏度3.6,血浆黏度1.6.尿钙测定 尿钙/肌酐5.9mg/L,33%可能。心情愉快 适当活动 良好饮食 控制体重 注意休息 补钙 12g/天 阿司匹林50150mg/d,孕中晚期 左心负荷增加，低蛋白血症，冠脉痉挛，低排高阻，急性左心衰 干咳，呼吸困难，发绀，粉红色泡沫痰，心率快120,奔马律，收缩期杂音，湿罗音，心脏扩大，肺纹增粗。处理 强心 利尿 扩血管 激素 橡皮条绑下肢 心钠素 终止妊娠 麻醉选择 液体控制 妊娠期高血压疾病容易发生 出血 腹痛 注意不典型病例 不要迷信B超 及时终止妊娠 子宫卒中处理 凝血异常处理 最近2例病例 上矢状

22、窦栓塞 高颅压 原因：血栓形成 解剖基础 上矢状窦有10余条横隔小梁，大脑上静脉注入窦内的血流方向与窦内血流方向相反，减慢血流形成涡流，椎静脉与颅内静脉相通，无瓣膜控制血流方向，容易形成栓塞。妊娠期高凝状态 临床表现 头痛剧烈 胀痛 恶心 呕吐视力减退 视乳头水肿 嗜睡 昏迷 癫痫发作 死亡1例 转珠江医院1例。神经系统局灶性体征 CT MRI 脑血管造影 鉴别诊断 子痫 重症产后感染 电解质紊乱 中暑 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化脑栓塞 治疗 溶栓 降颅压 手术 终止妊娠 控制抽搐 妊娠期高血压疾病诊治指南专家组成员:林其德、张为远、李笑天、古航、杨慧霞、苟文丽、尚涛、李力、杨孜、张建平张建平

23、、林建华、刘俊涛、陈敦金陈敦金、刘兴会、漆洪波、贺晶、王谢桐、胡娅莉、孙丽洲、马玉燕、王晨虹、牛建民牛建民、乔宠、叶太阳p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日