大咯血的处置培训课件.ppt

1、大咯血的处置定义机理临床表现伴随症状诊断处理死亡相关因素急救2大咯血的处置定义 咯血是指喉部、气管、支气管及肺实咯血是指喉部、气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉及喉部以下呼吸道或肺血管症状。是喉及喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。3大咯血的处置机理 1.血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。2.血管壁侵蚀，破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维

2、受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。4大咯血的处置机理 3.肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂引起咯血。4.止、凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基 上也可能出现咯血。5.机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血5大咯血的处置咯血量痰中带血少量咯血（100ml/d）中等量咯血（100500ml/d）大咯血（500ml/d

3、or 200ml/h or 100ml/次）6大咯血的处置临床表现 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血可能是低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。7大咯血的处置临床表现因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰8大咯血的处置伴随症状1伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性

4、出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。9大咯血的处置1 1.肺结核：典型的症状，痰找：典型的症状，痰找TBTB菌，菌，CTCT，T-soptT-sopt，血，血结核抗体，结核抗体，支气管镜检查支气管镜检查可见支气管结核病灶，刷检可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。组织学检查可明确诊断。2.2.支气管扩张支气管扩张

5、：有慢性咳嗽，咳脓痰的病史，：有慢性咳嗽，咳脓痰的病史，痰液分痰液分层，层，胸部CT。3.3.肺癌肺癌：典型的症状，胸部：典型的症状，胸部CTCT，支气管镜检查，支气管镜检查刷检和刷检和病理，病理，细胞学检查检查可以确诊。可以确诊。4.4.肺脓肿肺脓肿 ：多起病急骤，有高热，咳嗽胸痛，吐大：多起病急骤，有高热，咳嗽胸痛，吐大量量脓臭痰或脓血痰。脓臭痰或脓血痰。诊断11大咯血的处置诊断 5.5.慢性支气管炎慢性支气管炎：一般为小量或痰中带血，一般：一般为小量或痰中带血，一般不须治疗，不须治疗，3-4d3-4d之内自行停止，之内自行停止，6.6.肺炎肺炎：咯血量少，肺炎球菌肺炎多铁锈色痰。肺：咯血

6、量少，肺炎球菌肺炎多铁锈色痰。肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。支原体肺炎患者约炎杆菌性肺炎痰液呈红色。支原体肺炎患者约1/41/4有有血性痰但不呈铁锈色。血性痰但不呈铁锈色。7.7.肺真菌病肺真菌病：包括白念，肺曲菌和新型隐球菌。胸：包括白念，肺曲菌和新型隐球菌。胸部部CTCT、痰培养痰培养。8.8.肺吸虫病肺吸虫病 ：地区性，进食未熟的石蟹等河鲜史。：地区性，进食未熟的石蟹等河鲜史。痰呈铁锈色或棕黄色。痰呈铁锈色或棕黄色。X X线多有浸润囊样阴影线多有浸润囊样阴影12大咯血的处置诊断肺阿米巴病、肺阿米巴病、肺包虫病肺包虫病、支气管结石、支气管结石、尘肺、亚性肿瘤肺转移、良性支气管瘤。心血管疾病：风

7、湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉瘘血液病：如血小板结减少性紫癜白血病、血友病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、白寒病结缔组织病：系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎13大咯血的处置大咯血处理-常规 1.常规处理。1.1体位：平卧或呈患侧卧位，禁止向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管，禁止患者起床活动，禁止晒太阳，冬天远离暖气、空调。1.2解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咳出，毋需强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时可用少量镇静剂。1.3咳嗽剧烈的患者可用少量祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对于老年，体弱，COPD，肺功能中度减退以下患者尽量不用镇咳药，避免抑制

8、咳嗽发射而导致窒息。1.4吸氧保持呼吸道通畅。1,5根据补液原则，早期、快速、足量补液。14大咯血的处置大咯血处理-药物 2.止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的的作用机制选择联合应用3-5种药物 2.1作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 2.1.1垂体后叶素：强烈收缩血管，起止血作用。2.1.2普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体厚叶素无效或有禁忌症时考虑使用，有呼衰，严重肝肾功能不全，房室传导阻滞者禁用。2.1.3安络血、VitC等降低毛细血管通透性，增加毛细血管阻力，可选用一种。15大咯血的处置大咯血处理-药物 2.2作用于血小板和抗纤溶系统药物 2.2.

9、1酚璜乙酸（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板粘附性，每日剂量不超过3g。2.2.2立止血：促进局部血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，一日剂量不超过8g。2.2.3氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，三种选一种即可。2.2.4维生素K3：维生素不直接参与止血，但是凝血酶原合成必须的物质，有以下情况必须补充维生素K，使用光谱抗生素，肝功能异常，营养不良，咯血时间大于5天。16大咯血的处置大咯血处理-药物2.3其他药物：2.3.1莨菪碱类：阿托品、654-2，主要是通过减少回心血量和肺循环血

10、量，使肺动脉压降低而止血。654-2 20-30mg+250溶酶静滴qd。2.3.2云南白药：可缩短凝血时间，有止血作用。3.冬眠疗法：通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。（氢化角麦碱+异丙嗪+盐酸哌替啶）17大咯血的处置大咯血处理-纤支镜4.纤维支气管镜的应用：大咯血时有凝血块时不使用，入境时注意1）高流速吸氧，2）自鼻进入，咽喉部不用局麻，3）先洗净气道，健侧支气管积血后进入出血的支气管。4.1局部用药：将凝血酶200-500U直接涂于出血灶，或将0.1%肾上腺素0.3-0.5ml对准出血灶滴入。4.2气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多

11、位于支气管管壁，用纤支镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管。4.3冷盐水灌洗4NS500ml或加4mg肾上腺素一次注入50-100ml，保留1min，后回抽，应用时注意给氧，勿使氧饱和度过低。4.4激光止血：多用于已明确诊断为肺癌的患者。18大咯血的处置大咯血处理-手术 5.支气管动脉栓塞术 多由股动脉穿刺介入治疗。适应症：1）病变范围广泛，或心肺功能不能耐受手术者，2）肺切除术后又有大咯血者，3）诊断不明需及时止血者，4）无条件实施急诊手术的大咯血患者。6.肺切除术 内科保守治疗无效，仍有危及生命的患者，适应症：1）病灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者，2）反

12、复大咯血且有窒息或休克可能者，禁忌症：1）病灶范围广泛或肺癌已转移，2）全身情况差，不耐受手术，3）双侧广泛出血或不能明确出血部位者，4）非肺源性出血，如心源性、全身出血性疾病。19大咯血的处置大咯血处理-对因 7.输血：少量多次输新鲜血液，补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子，血小板可以帮助止血。8.病因治疗：大咯血患者在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗，止血治疗是基础，病因治疗是关键，病因治疗能明显的缩短病程，提高治愈率，防止复发。20大咯血的处置死亡相关因素 大咯血窒息以及死亡相关性因素 大咯血患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随时神志不清，表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致，或血液广泛淹溺双肺，应立即采取抢救措施，最简单最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液血液倒流出来，到达恢复气道通畅的目的，窒息是大咯血病人最主要，最常见的死亡原因，少数大咯血患者因大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关。称为致死性大咯血。21大咯血的处置22大咯血的处置23大咯血的处置24大咯血的处置