医学预防血管导管相关感染中的最佳临床实践培训课件.ppt

1、TMTM预防血管导管相关感预防血管导管相关感染中的最佳临床实践染中的最佳临床实践TMTM大大 纲纲 血管导管相关感染的现状血管导管相关感染的现状 血管导管相关感染的危害及危险因素血管导管相关感染的危害及危险因素 最新血管导管相关性感染预防指南最新血管导管相关性感染预防指南 -SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)-INS(2011)-CDC(2011)预防导管相关性感染的最佳临床实践预防导管相关性感染的最佳临床实践:集束化管理，集束化管理，CHG透透明敷料，明敷料，Ivteam建立，医院建立，医院SOP制定制定 -IHI,SHEA,INS,CDC(2011)SHEA:the

2、Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA:the Infectious Disease Society of AmericaAPIC:the Association for Professionals in Infection Control and EpidemiologyJCI:the Joint CommissionAHA:the American Hospital AssociationINS:Infusion Nurses SocietyCDC:Center for Disease Control and Preventio

3、nIHI:the Institute for Healthcare ImprovementTMTMTMTMX VRE污染TMTM中心静脉导管相关的局部和全身性感染中心静脉导管相关的局部和全身性感染TMTM 中心静脉导管相关的局部和全身性感染根据美国根据美国CDC的统计的统计,ICU中中CRBSI发生率发生率的中位数为的中位数为1.8-5.2人次人次/每每1000导管日导管日每位血流感染病人约需花每位血流感染病人约需花45,000元美金的元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达流感染所需要的医疗费用高达23亿美金亿美金每年在美国使

4、用的中心静脉导管中，约有每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成症监护病房病人中造成28000人的死亡人的死亡 感染死亡率约感染死亡率约12%25%-Pronovost,et al.,2006中心静脉导管相关的局部和全身性感染中心静脉导管相关的局部和全身性感染TMTMThe National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI)全美护理质量指标体系国家数据库全美护理质量指标体系国家数据库护理管理敏感性指标护理管理敏感性指标 院内感染发生率院内感染发生率

5、-静静脉导管相关性感染率脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率病人跌倒或坠床率压疮压疮儿童疼痛儿童疼痛周围静脉渗出周围静脉渗出家庭为中心护理家庭为中心护理每个住院日护理时数每个住院日护理时数护理人员配置护理人员配置护士工作满意度护士工作满意度病人对护理工作的满意度病人对护理工作的满意度 -ANA,2006长期住院长期住院操作人员的穿操作人员的穿刺技术刺技术穿刺部位的穿刺部位的高菌落数高菌落数颈内静脉留置颈内静脉留置留置期间使用留置期间使用抗菌素抗菌素CVC穿刺时不恰穿刺时不恰当的无菌屏障当的无菌屏障长期使用长期使用静脉导管静脉导管导管的材导管的材质质洗手的问题洗手的问题维护不规范维护不规范导致静脉

6、导管感染的危险因素分析导致静脉导管感染的危险因素分析3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.Skin Contamination 皮肤污染皮肤污染Infections related to skin flora regrowth:感染相关皮肤微生物再生 Occur when organisms from the skin travel along the intercutaneous segment of the catheter 微生物沿着导管移行 Occur usually within first 2 weeks of insertion

7、通常出现在最早的前2周 Reduced with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防措施的减少10%Other30%Hub接接头头60%Skin皮肤皮肤3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.Sources of CRBSI:Extraluminal 腔外腔外Contamination 污染 60%Skin3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.Hub Contamination 接头污染接头污染Hub contamination infe

8、ctions oSeen in long-term catheters(cuffed,surgically implanted or tunneled)常见于长期导管（外科置入的或隧道式的）oOccur 2 or more weeks after insertion 穿刺后两周多见10%Other60%Skin30%Hub3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.Sources of CRBSI:Intraluminal腔内腔内Hub ContaminationContaminationNon-aseptic manipulations to hu

9、b and tubing Contaminated Infusate30%TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM穿刺前穿刺前教育作为预防策略的关键组成教育作为预防策略的关键组成 对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育相关感染的教育 教育内容教育内容-导管使用的适应症导管

10、使用的适应症-正确的穿刺和维护正确的穿刺和维护-中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略策略TMTM教育作为预防策略的关键组成教育作为预防策略的关键组成 确保所有人员完成教育项目确保所有人员完成教育项目定期评估相关人员的预防策略知识；保证定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性；相关策略实施的依从性；保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质来确保有穿刺的资质TMTMSherertz Ann Intern Med 2000预防中心静脉相关血流感染的教育预防中心静脉相关血流感染的教育感染控制(

11、1h)手卫生隔离,防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤有效碘无抗菌油膏清洁敷料更换敷料,接头/3天不定期更换CVCTMTM节省费用：节省费用：$800,000 超过超过18个月个月6个个ICUPrimary BSI血流感染Exit-siteInfection穿刺部位感染预防中心静脉相关血流感染的教育预防中心静脉相关血流感染的教育TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统

12、药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM不同的需求不同的需求,使用的导管各不相同使用的导管各不相同TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTMTMTM静脉输液对洗手的要求静脉输液对洗手的要求如果手没有明显污染，一般情况下强如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手烈建议用无水洗手液洗手 (IA)在放置中心

13、静脉导管时，戴无菌手套在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手前洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手不需外科操作的侵入性导管前洗手（IB）（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范,中国卫生部征求意见稿中国卫生部征求意见稿,2006TMTM静脉输液对洗手的要求静脉输液对洗手的要求选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品手用品,不应选择非酒精性擦手液不应选择

14、非酒精性擦手液.在手部无明显污染在手部无明显污染;在执行无菌操作前在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后完成操作脱去手套后;均应用酒精性擦手液或皂液洗手均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估护士应对洗手用品进行评估,包括洗包括洗手用品的感觉手用品的感觉/香味香味/皮肤刺激皮肤刺激,以及其以及其他皮肤护理用品如他皮肤护理用品如:手套手套/润肤露润肤露/保湿保湿剂对消毒洗手用品的兼容性剂对消毒洗手用品的兼容性INS，2011TMTM 酒精性免洗手消毒液建议使用区域酒精性免洗手消毒液建议使用区域TMTM先进技术应用先进技术应用 建议使用电子化的，建议使用电子化的，声音提示的设备来提声音提

15、示的设备来提醒操作者，保证洗手醒操作者，保证洗手的效果以提高洗手的的效果以提高洗手的依从性依从性 Swoboda SM,Earsing K,Strauss K,et al.Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decreased nosocomial infections in an intermediate care unit.Crit Care Med.2004;32:358363.TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训

16、 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM无菌操作无菌操作p 在置管和血管内导管的护理时在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术应保持无菌的操作技术 (IA)p 清洁清洁或无菌手套或无菌手套 (IA)TMTM 中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障-Cap帽子帽子-Mask 口罩口罩-Sterile gown灭菌衣灭菌衣-Sterile gloves灭菌手套灭菌手套-Large sterile drape 最

17、大化的灭菌铺巾最大化的灭菌铺巾2.Maximal Sterile Barrier Precaution穿刺中穿刺中SHEA 2008CDC 2011INS 2011NewTMTMYesFull Body DrapeNo最大化的无菌屏障最大化的无菌屏障MSB(Maximal Sterile Barrier)建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统

18、静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择p 水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰p 2%碘酊碘酊,用酒精脱碘用酒精脱碘p 10%碘伏碘伏,含含1%有效碘有效碘p 70%异丙醇异丙醇(Isopropyl alcohol)p 所有消毒剂所有消毒剂,都必须等到完全干燥后都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作才进行下一步操作p 小于小于2月的新生儿不建议使洗必泰月的新生儿不建议使洗必泰-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008TMTMCHG在国际上的地位在国际上的地位2011年美国CDC导管相关血流

19、感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂，在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂2008年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前,使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位”2011年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”2008年美国医疗卫生改善协会IHI证实，预防中心静脉导管感染的干预措施 中心静脉导管护理集束5要素：1.手卫生 2.最大无菌屏障 3.洗必泰皮肤消毒剂 4.选择适当的导管部位 5.每天评估导管留置的必要性TMTM选择合适穿刺部位选择合适穿刺部位外周静脉外周静脉:成人成人 -前臂前臂 (II)婴儿婴儿 -手或足或头手或足或头 (II)TM

20、TM选择合适穿刺部位选择合适穿刺部位短期短期CVC置于锁骨下优于颈内置于锁骨下优于颈内/股静脉股静脉 (IA)(IA)透析导管置于颈内透析导管置于颈内/股静脉优于股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄锁骨下以免静脉狭窄 (IA)(IA)建议床旁超声导入穿刺以减少机建议床旁超声导入穿刺以减少机械性的并发症械性的并发症 (IB)2011 CDC成人避免使用股静脉来作为中心成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺静脉的穿刺 2008 SHEANewNewTMTM敷料更换敷料更换p 外周静脉导管外周静脉导管 在静脉导管更换的同时（在静脉导管更换的同时（72-96小时），更换透明敷料小时），更换透明敷料 -CDC,

21、IB 透明敷料下若有纱垫透明敷料下若有纱垫,则应则应48小小时更换时更换.TMTMp中心静脉导管中心静脉导管 透明敷料更换频率透明敷料更换频率:根据敷料的材料根据敷料的材料/病人的年龄病人的年龄/疾病状况疾病状况/本机构内的感染本机构内的感染率率/环境因素以及供应商的指导意见而环境因素以及供应商的指导意见而定定,但至多放置但至多放置 7天天-INS,2011敷料更换敷料更换TMTMp中心静脉导管中心静脉导管 敷料面积敷料面积 10cm10cm左右左右 更换频率可以为更换频率可以为 1-2次次/周周 推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间TMTM血管导管感染的监

22、测准则血管导管感染的监测准则p 每天对病人局部或全身的感染每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估症状进行有效评估:看看/听听/感觉感觉p 患者病历中应记录患者穿刺部患者病历中应记录患者穿刺部位的情况位的情况-INS,2006TMTM静脉导管敷料的记录标准静脉导管敷料的记录标准敷料上的标签必须含有下列内容敷料上的标签必须含有下列内容:导导管的类型管的类型/尺寸尺寸/长度长度,护士更换敷料护士更换敷料的日期的日期/时间时间/签名签名TMTM有关导管滑脱的问题有关导管滑脱的问题:导管的固定导管的固定导管固定翼装置导管固定翼装置无菌胶带无菌胶带外科缝线外科缝线必须是无菌的必须是无菌的胶带或缝线绝对

23、不可以直接固胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管定在导管,一定固定在导管的一定固定在导管的活动固定翼上活动固定翼上.定期移除以便观察穿刺部定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测位和对皮肤损伤的监测-INS,2011TMTM免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ,et al.Sutureless securement device reduces complication of PICC.J.Vasc Interv Radiol 2001有关导管滑脱的问题有关导管滑脱的问题:导管的固定

24、导管的固定TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM穿刺后维护穿刺后维护:注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽p注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽 PIV:3-4 天天 CVC/PICC:7天天 p插入导管前插入导管前,使用使用70%的酒精或碘剂消毒所的酒精或碘剂消毒所有导管接头有导管接头,无针系统接头和注射口无针系统接头和注射口 B

25、-II-SHEA 2008NewTMTM操作后维护操作后维护:注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽为尽可能减低污染，使用恰当的消毒剂为尽可能减低污染，使用恰当的消毒剂用力摩擦接头（用力摩擦接头（CHG,CHG,碘，碘，70%70%酒精），酒精），并且使用无菌技术处理接头并且使用无菌技术处理接头-SHEA,2008-CDC,2011注射接口和肝素帽清理注射接口和肝素帽清理-PIV:PIV:每每3-43-4天清理天清理1 1次次-CVC/PICC:CVC/PICC:每每7 7天清理天清理1 1次次未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,

26、2011 INS,2008 SHEA 教育和培训教育和培训 各类导管及其应用各类导管及其应用 洗手洗手 无菌屏障无菌屏障 敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 品质监控品质监控TMTM在在ICU或其他人群中进行或其他人群中进行CRBSI感染率的监控，帮助鉴感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的不足别感控措施中的不足(IA)不论成人、儿童都以不论成人、儿童都以感染数目感染数目/1000导管留置日导管留置日表达感染表达感染率率(IA)每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测 CDC 20

27、11 SHEA 2008品质监控TMTM最佳实践方法推荐：集束化管理INSCenter for Disease Control疾病控制预防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美国流行病学会Infusion Nursing Society美国输液学会Association forProfessionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病学专委会Infectious Diseases Societyof America美国传染病学会TMTMCentral Line Bundle中心静

28、脉的集束化管理 is a group of interventions related to patients with intravascular central catheters that,when implemented together,result in better outcomes than when implemented individually.Institute for Healthcare Improvement是一组预防CVC BSI 的有效方法,整体执行整体执行较单项使用有效的多TMTM美国财政赤字减少支出美国财政赤字减少支出 2008.10.1起起,医疗保险将拒

29、绝向医院支付如下费用医疗保险将拒绝向医院支付如下费用Catheter-associated urinary tract infections 导尿管相关的尿路感染导尿管相关的尿路感染Pressure ulcers 压疮压疮Vascular catheter-associated infection 血管导管相关感血管导管相关感染染Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery 冠脉搭桥术后纵隔炎冠脉搭桥术后纵隔炎Fractures,dislocations,or other hospital-acquired Injuries

30、骨折脱臼及其他院内损伤骨折脱臼及其他院内损伤Objects left in during surgery 手术物品遗留体内手术物品遗留体内Air embolisms 空气栓塞空气栓塞Blood incompatibilities 输血错误输血错误TMTM“Bundles”組合式照護組合式照護http:/www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.htm-Proper hand hygiene 手部衛生手部衛生-Maximal barrier precautions

31、 upon insertion of catheter 最大無菌面防最大無菌面防護護-Optimal Catheter Site Selection,with Avoidance of the Femoral Vein for Central Venous Access in Adult Patients 慎選置入慎選置入部位：成人避免置放中心靜脈導管於部位：成人避免置放中心靜脈導管於股靜脈股靜脈-Chlorhexidine skin antisepsis 含含CHG消毒劑消毒劑-Daily review of the line necessity with prompt removal of

32、 unnecessary line.每日評估是否拔除導管每日評估是否拔除導管TMTMBest PracticesMaximum Sterile Barriers最大无菌屏障最大无菌屏障Use of strict sterile procedure with maximum barriers reduces infection严格严格无菌操作、最大化无菌屏障减少了感染无菌操作、最大化无菌屏障减少了感染Incorporation of full body drapes improves sterile procedure when ultrasound is used for CVC insert

33、ion病人病人从头到脚的无菌巾覆盖，从头到脚的无菌巾覆盖，使用超声波的使用超声波的CVC插入插入Personal protective equipment is standard with mask,head cover,sterile gown and sterile gloves 个人防护装备标个人防护装备标准的面具，头罩，无菌手术衣和手套准的面具，头罩，无菌手术衣和手套Incorporation of a Central Line Checklist will aid compliance with sterile technique and best practices CVC维护核查

34、表保证无维护核查表保证无菌技术及最佳实践的依从性菌技术及最佳实践的依从性OGrady N,et al.2011 CDC GuidelinesPratt R,et al.2007 EPIC2Pronovost P,et al.2006 NEJMSaver C.2006 Nurs Man www.IHI.org Maki D.1994 Inf Contr Hosp EpidRaad I,et al.1994 Infect Contr Hosp EpidTMTMMaintenance Bundle 维护集束维护集束 Maintenance Best Practices 维护最佳实践维护最佳实践-Di

35、sinfect before access 先进行皮肤消毒先进行皮肤消毒-Remove nonessential catheters 移除不必要的导管移除不必要的导管-Change dressings weekly and when loose using CHG skin antisepsis 每周每周/敷料松脱时更换，使用敷料松脱时更换，使用CHG消毒皮肤消毒皮肤-New tubing for new catheter or every 96 hours,exceptions apply 每每96小时更换导管就输液器小时更换导管就输液器-Keep connected intermitten

36、t sets connected to maintain closed system and reduce contamination-Consider disinfecting caps for tubing and CVC access points-Perform surveillance for infection and compliance 进行进行感染和依从性的监测感染和依从性的监测Halton et al.,2009;Parencevich&Pittet,2009,ESPEN 2009 TMTM中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗

37、护理技术操作规范原文：原文：6.1.7.PICC穿刺及穿刺及PICC、CVC、PORT维护时，宜使维护时，宜使用用专用护理包专用护理包2013年年11月发布，月发布，2014年年5月起施行月起施行 中国卫计委中国卫计委TMTM-保证流程的标准化保证流程的标准化-减少差错减少差错-减少浪费减少浪费=减少成本减少成本SHEA 2008CDC 2011CVC CartCVC kit建议使用包括所有用品换药包建议使用包括所有用品换药包 换药车换药车TMTM中央静脉置管术换药包中央静脉置管术换药包包括包括:-一次性无菌铺巾一次性无菌铺巾,-一次性无粉无菌手套一次性无粉无菌手套1付付-75%酒精棉棒酒精棉

38、棒 3根根/包包,-1%有效碘碘伏棉棒有效碘碘伏棉棒 3根根/包包,-Tegaderm HP1张张,-无菌免缝胶带无菌免缝胶带 3根根/片片,-75%酒精棉片酒精棉片 1片片/包包,-一次性无菌小方纱一次性无菌小方纱 1片片中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程SOP，严格的无菌屏障，促进病人的安全TMTM减少减少ICU导管相关血流感染的前瞻性研究导管相关血流感染的前瞻性研究Study design:外科外科ICU群组性的前瞻性研究群组性的前瞻性研究Intervention:Jan 1998-Dec 31,2002-Staff education 人员教育人员教育-Catheter in

39、sertion cart 导管穿刺车导管穿刺车-Daily removal reminders 每天移除导管的提示每天移除导管的提示-Evidence-based guideline checklist 有循证依据的核对表有循证依据的核对表-Nurse empowerment 护士的授权护士的授权Measurement:CVC-BSIs and guideline adherence.感染率及规范依从性感染率及规范依从性Results:CVC-BSI rate decreased from 11.3 to 0 per 1,000 CVC-days.43 CVC-BSIs,8 deaths,an

40、d$1,945,922 saved.中心静脉的导管相关的血流感染从千导中心静脉的导管相关的血流感染从千导管日管日11.3降到了降到了0，据估算在这个期间有避免了，据估算在这个期间有避免了43例的中心静例的中心静脉的导管相关的血流感染，避免了脉的导管相关的血流感染，避免了8人死亡，节省了超过人死亡，节省了超过190万美金万美金 Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20.TMTM中国台湾案例：导管感染率监测中国台湾案例：导管感染率监测實施點實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,张黎露(2007)TMTM中国台湾案例：穿刺部位护理套餐中国台

41、湾案例：穿刺部位护理套餐手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露(2007)TMTM查对查对,解释解释洗手，戴口罩洗手，戴口罩戴清洁手套戴清洁手套,去掉旧敷料去掉旧敷料手手消毒、消毒、开敷料包开敷料包独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含独立包装含2%CHG，消毒皮肤（直径，消毒皮肤

42、（直径15cm），待干），待干手手消毒消毒戴无菌手套戴无菌手套 建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管更换接头更换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部酒精棉片摩擦消毒接头部位位，并冲管。，并冲管。按实际需要选择包裹接头按实际需要选择包裹接头脱去手套脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管整理用物并整理用物并洗手洗手 记录皮肤穿刺点处导管长度的标记记录皮肤穿刺点处导管长度的标记中心静脉导管更换敷料

43、程序（供参考）TMTMPICC更换敷料操作流程 -撕除旧敷料n撕除时注意绷紧皮肤n可用零度角或180度角撕除敷料TMTMPICC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管n酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂n注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒n含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂n机械摩擦力n消毒范围（15 15cm）n自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干导致的化学性损伤TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒n含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂n机械摩擦力n消毒范围（15 15c

44、m）n自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干导致的化学性损伤TMTMPICC更换敷料操作流程-皮肤保护剂n用于消毒液干燥后、透明敷料固定前n30秒快干，迅速成膜n透明，透气，无异物感、干后无粘性n可减少敷料撕除时对角质层的伤害TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴第一条免缝胶带粘贴第一条免缝胶带n无菌的免缝胶带可粘贴于敷料下n注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上n可代替缝线，避免感染TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴透明敷料粘贴透明敷料n注意无张力粘贴n捏-抚 压 的步骤n边撕边框边按压TMTM使用透明敷料的要点：使用透明敷料的要点：二、操作三步曲

45、：1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥张力性损伤TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴第二、三条免缝胶带粘贴第二、三条免缝胶带n用第二条免费胶带做蝶形交叉固定n第三条免缝胶带贴于敷料边缘TMTM接头部位消毒更换小纱布包裹接头呈u型固定PICC更换敷料操作流程-接头的维护TMTM使用高举平台法固定接头管路压出的血泡TMTM换药完毕换药完毕 整理用物整理用物 手消毒手消毒 记录记录TMTM首选透明敷料固定留置针首选透明敷料固定留置针贴膜质量因素？患者个体因素？护士操作手法？选对透明敷料正

46、确选择穿刺部位规范的固定手法TMTM留置针操作流程（一）留置针操作流程（一）1输液前准备输液前准备（1）核对医嘱）核对医嘱（2）洗手，戴口罩）洗手，戴口罩（3）备齐用物，携至患者床边）备齐用物，携至患者床边2患者准备患者准备（1）核对患者，并向患者家属解释用）核对患者，并向患者家属解释用（2）连接输液连接输液3准备注射准备注射（1）排气）排气（2）选择静脉）选择静脉（3）穿刺点上方）穿刺点上方6cm扎止血带扎止血带（4）消毒，消毒，用含用含0.5%有效碘有效碘的碘伏或的碘伏或2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液葡萄糖酸氯己定乙醇溶液皮肤消毒剂皮肤消毒剂以穿刺点为中心，消毒以穿刺点为中心，消毒2遍，遍，消

47、毒消毒范围为范围为8cm8cm，待干，待干（5）打开）打开3MTegaderm透明敷料外包装，待用透明敷料外包装，待用TMTM留置针操作流程（二）留置针操作流程（二）4.穿刺穿刺（1）连接连接留置针留置针，排气，排气（2）于血管上方以）于血管上方以15-300进针进针（3）见回血后，压低角度再进少许，）见回血后，压低角度再进少许，后撤后撤针芯针芯于导管内于导管内（4）送套管，松止血带，抽出针芯）送套管，松止血带，抽出针芯5透明敷料固定透明敷料固定留置针留置针（1）敷料中央对准穿刺点）敷料中央对准穿刺点（2）无张力持膜）无张力持膜（3）贴膜手法：捏、抚、压）贴膜手法：捏、抚、压TMTM操作小技巧

48、操作小技巧无张力持膜塑型：稳妥固定导管自内向外抚压整片敷料边撕边框边按压记录胶带辅助固定TMTM操作小技巧关注导管固定细节关注导管固定细节延长管呈U型固定肝素帽高于导管尖端，用高举平台法固定记录标签纸封闭针座处TMTM留置针操作流程（三）留置针操作流程（三）6洗手，并记录洗手，并记录（1）调节滴速并记录）调节滴速并记录（2）告知患者或家属注意事项）告知患者或家属注意事项7再次核对，协助患者躺卧舒适，再次核对，协助患者躺卧舒适，整理床单位整理床单位8清理用物，归还原处清理用物，归还原处9洗手洗手TMTM操作技巧篇固定静脉留置针的透明敷料，原则上无需定期固定静脉留置针的透明敷料，原则上无需定期更换

49、，可随留置针拔出时一起撕除更换，可随留置针拔出时一起撕除00角撕除1800角撕除1.轻巧起边-用胶带轻巧带起敷料边缘或用拇指搓起2.撕膜技巧-00或1800度角撕除贴膜3.透明敷料周边撕松后留置针与敷料一同移除TMTM肘上肘上PICC的固定，的固定，16831 塑型：捏牢导管周边2 自内向外按压整片敷料3 边去除边框边按压4 撕取加强固定胶带TMTM5 加强固定6 记录操作者及时间日期肘上肘上PICC的固定，的固定，1683TMTM制定护理常规制定护理常规中需要注意什中需要注意什么么?TMTM -以怎样的态度制定护理常规以怎样的态度制定护理常规/流程流程?-制定的常规与临床实践有距离制定的常规

50、与临床实践有距离,如何处置如何处置?-如何确保常规如何确保常规/流程在临床实践的依从性流程在临床实践的依从性?-护士的能力鉴定护士的能力鉴定?-护理新技术如何引入护理新技术如何引入?TMTM循证护理循证护理q“循证护理循证护理（EBN）”是护理人员在计划其护理活动过程是护理人员在计划其护理活动过程中，将中，将科研结论科研结论与与临床经验临床经验、病人需求相结合，病人需求相结合，获取实证，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程作为临床护理决策的依据的过程q循征护理是循征护理是指导当前指导当前临床实践和临床实践和影响今后影响今后的临床实践的一个的临床实践的一个连续性过程连续性过程 -Robin B