医学课件-咯血合并呕血护理个案教学课件.ppt

1、 一例咯血合并呕血的 个案护理分享单击此处添加文字思考讨论资源图示护理过程病例汇报基本资料基本资料 床号：床号：0909床床 姓名：蒋某某姓名：蒋某某 性别：女性别：女 年龄：年龄：8 80 0岁岁 职业：农民职业：农民 婚姻：已婚婚姻：已婚 籍贯：籍贯：民族：汉族民族：汉族 文化程度：小学文化程度：小学现病史现病史 1 1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗，于，于20152015年年1212月月0202日日17:50

2、17:50步行入我科步行入我科治疗治疗既往史：既往史：有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2 2年年，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史多年，最高血压多年，最高血压180/110mmHg180/110mmHg以上；有房颤病史多年；以上；有房颤病史多年；否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史个人史：个人史：出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，育史，无烟酒等不良嗜好，育4

3、4子女子女家族史：家族史：无家族遗传性疾病无家族遗传性疾病咯血伴咳痰咯血伴咳痰12-112-1咯血待查咯血待查反复痰中带血时有咯鲜血反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)(100ml)并伴有黑便并伴有黑便(500ml)(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血12-412-4至至12-712-712-212-2出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未见出血动脉，术后呕血见出血动脉，术后呕血5 500ml00ml并解黑便并解黑便600ml600ml，再次，再次多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素

4、口多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口服服 无呕血无黑便，少许痰中带血无呕血无黑便，少许痰中带血 12-912-9出现血便出现血便12-312-312-812-8项目日期血沉：血沉：72mm/h72mm/h抗酸杆菌检测：未见抗酸杆菌检测：未见痰细菌培养及药敏：正常菌群痰细菌培养及药敏：正常菌群 CTCT：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能胃镜：浅表性胃炎胃镜：浅表性胃炎(12-4)(12-4)肝肾功能：拒查肝肾功能：拒查ECG:ECG:拒查拒查 、主要诊断主要诊断 其他其他诊断诊断1 1 .肺部感染伴咯血肺部感染伴咯血 2.2.高血压高血压3

5、3级级 3.3.冠心病冠心病 4.4.上消化道出血上消化道出血 5.5.心房纤维性颤动心房纤维性颤动 、医嘱：医嘱：一级护理、心电、血氧、血压监测一级护理、心电、血氧、血压监测流质饮食流质饮食(后改禁食）、吸氧后改禁食）、吸氧抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营养支持养支持介入手术等治疗介入手术等治疗 抗生素抗生素头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林止血剂止血剂济克停、立止血、普鲁卡因济克停、立止血、普鲁卡因生长抑素、去甲肾上腺素生长抑素、去甲肾上腺素制酸制酸泮托拉唑、埃索美拉唑泮托拉唑、埃索美

6、拉唑营养支持营养支持转化糖电解质转化糖电解质复方氨基酸、氯化钾复方氨基酸、氯化钾钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液镇静镇静异丙嗪异丙嗪化痰平喘化痰平喘氨溴索、氨茶碱氨溴索、氨茶碱复方异丙托溴铵复方异丙托溴铵用用 药药单击此处添加文字思考讨论资源图示护理过程病例汇报诊断诊断评估评估计划计划实施实施评价评价吞咽情况：吞咽情况：无吞咽困难无吞咽困难休息情况：休息情况：睡眠质量差睡眠质量差排泄情况：排泄情况：大小便正常大小便正常自理能力：自理能力：8080分分3030分分活动能力：活动能力：卧床卧床皮肤情况：皮肤情况：皮肤完整，皮肤完整，BradenBraden评分评分1717分分1414分分营

7、养情况：营养情况：BMI:1BMI:19 9.6565kg/mkg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9)心理状态：心理状态：焦虑、恐惧、紧张焦虑、恐惧、紧张 视 诊 触 诊 听 诊 叩 诊贫血貌，口唇无紫绀，全身贫血貌，口唇无紫绀，全身无瘀点瘀斑，颈静脉无充盈无瘀点瘀斑，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，呼吸，双侧呼吸运动对称，呼吸稍促，肋间隙无增宽。稍促，肋间隙无增宽。淋巴结无肿大，腹淋巴结无肿大，腹软，上腹部深压不软，上腹部深压不适适双肺叩诊呈过清音，双肺肺双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界正常。下界正常。双侧呼吸音粗，可及少许双侧呼吸音粗，可及少许干湿性啰音；心率不齐，干湿性啰

8、音；心率不齐，第一心音强弱不等；肠鸣第一心音强弱不等；肠鸣音正常音正常12-02气体交换受损：与肺泡出血有关与肺泡出血有关12-02焦虑紧张：与病情反复，个体与病情反复，个体健康受到威胁有关健康受到威胁有关12-05有皮肤完整性受损的危险：与制与制动及营养不良有关动及营养不良有关12-02潜在并发症：大咯血，窒息大咯血，窒息血容量不足血容量不足12-02营养失调：低于低于机体需要量，与咯血机体需要量，与咯血与禁食导致机体消耗与禁食导致机体消耗有关有关12-08知识缺乏：与缺乏介入治疗与缺乏介入治疗相关知识有关相关知识有关1.1.休息和环境休息和环境2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.3.低

9、流量吸氧低流量吸氧5.5.心理护理心理护理4.4.体位引流体位引流卧床休息，保持室内空气流畅，卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖维持适宜的温湿度，注意保暖咯血后用清水或温开水咯血后用清水或温开水漱口，保持清新漱口，保持清新有大咯血时，可将患者取头有大咯血时，可将患者取头低脚高低脚高45俯卧位、拍背、俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂，迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口腔积血尽快清理口腔积血保持心情顺畅保持心情顺畅避免刺激，以减少耗氧量避免刺激，以减少耗氧量O：12-08评价：气体交换改善评价：气体交换改善I：护理措施：护理措施：1.1.卧床休息卧床休息2.2.床边准备吸引

10、器床边准备吸引器3.3.保持口腔的清洁舒适保持口腔的清洁舒适5.5.密切观察病情密切观察病情4.4.饮食指导饮食指导小量咯血时静卧休息，小量咯血时静卧休息，大量咯血大量咯血绝对绝对卧床休息，卧床休息，尽量避免搬动病人尽量避免搬动病人大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食凉或温的流质饮食避免饮用浓茶、咖啡、避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料酒等刺激性饮料咯血的量、色、性质及出血咯血的量、色、性质及出血的速度，生命体征及意识状的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息呼吸困难、发绀、面色苍白等

11、窒息征象。发生咯血窒息时，征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。以利血块排出。I：护理措施：护理措施：潜在并发症：大咯血、窒息I：护理措施：6、用药护理：普鲁卡因治疗咯血的主要机制是能抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺动脉压力；普鲁卡因还有镇静作用，可消除咯血患者的紧张情绪，有利于止血治疗。使用时注意观察有无过敏反应1O：12-09评价：患者未发生大咯血和窒息1 钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展M.北京:中国医药科技出版社,1994:722-733.潜在并发症：大咯血、窒息I：护理措

12、施：1、准确根据Braden评分表评估，白板记录，建立翻身卡，班班交接，挂警示标识2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洁皮肤3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；介入手术后，将身体抬高，适当按摩腰背部肌肉减轻痛苦24、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）5、使用护臀霜涂擦会阴及肛周6、使用便器时，抬高臀部，避免硬塞硬拽7、保持床单元清洁干燥无碎屑O：12-09评价：患者未发生压疮2季莲叶.1例先天性体动脉-肺动脉瘘患儿的护理J.护理学报,2012,19(10B):50-51.3、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险安慰安慰病人病人I：护理：护理措施措施 态

13、度态度 积极积极避免不避免不良刺激良刺激咯血污染的衣物或者床单位咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液痰液及时倾倒及时更换，咯出的血液痰液及时倾倒平时治疗时以积极的态度对待患者，平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心积极配合治疗使其信任，增加患者信心积极配合治疗4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关、焦虑恐惧：与疾病反复等有关介绍有关疾病和自我护理方面的知识介绍有关疾病和自我护理方面的知识使用放松技巧，比如家属陪伴，使用放松技巧，比如家属陪伴，听音乐等转移病人注意力。听音乐等转移病人注意力。大咯血时绝对卧床休息，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息头偏向一侧，以免发生窒

14、息介绍介绍知识知识I：护理：护理措施措施用药用药护理护理应用放应用放松技术松技术用深呼吸法放松（用鼻吸气，然后张用深呼吸法放松（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行）口慢慢呼气，反复进行）异丙嗪，由此引起的镇静作用有助患者入眠，并异丙嗪，由此引起的镇静作用有助患者入眠，并消除紧张、焦虑心理，从而有利止血。注意观察消除紧张、焦虑心理，从而有利止血。注意观察呼吸，防止呼吸抑制呼吸，防止呼吸抑制34、焦虑恐惧：与疾病反复等有关、焦虑恐惧：与疾病反复等有关O：12-09评价：患者焦虑恐惧减轻评价：患者焦虑恐惧减轻3罗冬姣,段明珍.睡前肌注异丙嗪防治肺结核咯血30例疗效观察J.中国防痨杂志.27(1):

15、74.1.1.提供良好的就餐环境提供良好的就餐环境2.2.选择温凉流质饮食选择温凉流质饮食3.3.避免过硬、过热食物避免过硬、过热食物5.5.肠道外营养肠道外营养4.4.保持口腔湿润清洁保持口腔湿润清洁I：护理措施：护理措施：5、10-16营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量O：12-09评价：患者体重评价：患者体重未测未测4陈一凡.力月西在支气管扩张大咯血中的应用及护理J.当代护士.2013,9:24-25.1.1.解释说明其必要性解释说明其必要性2.2.术前准备术前准备3.3.术中配合术中配合4.4.术后护理术后护理患者卧床休息患者卧床休息24小时，小时，穿刺侧肢体平伸穿刺侧肢

16、体平伸12小时小时12小时后可在床上轻微活动小时后可在床上轻微活动穿刺处用绷带加压包扎，穿刺处用绷带加压包扎，严密观察穿刺部位有无出血、严密观察穿刺部位有无出血、渗血、淤血情况，渗血、淤血情况，足背动脉搏动是否正常，足背动脉搏动是否正常，注意观察棉垫有无移位情况注意观察棉垫有无移位情况O：12-09评价：患者担心解除，能了解配合制动，家属学会做踝评价：患者担心解除，能了解配合制动，家属学会做踝泵运动泵运动5陆芹珍.介入治疗大咯血的临床观察和护理J.国际护理学杂志.2015,34(3):418-419.6唐明.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的护理进展J.华北煤炭医学院学报.2010，12(2):25

17、5-256.7李麟荪.介入护理学M.人民卫生出版社.2015:130-131.I：护理措施：护理措施：6、知识缺乏：与缺乏介入相关知识有关、知识缺乏：与缺乏介入相关知识有关1、大咯血时的自我救护2、消毒隔离患者咯出的血液或血痰应吐在内盛消毒液的带盖小桶中统一处理，并及时倾倒、更换被血液或分泌物污染的被服、衣裤应装入医用垃圾袋放在指定的污物处理处病室应每日通风23次，每次30分钟7、健康指导健康指导单击此处添加文字思考讨论护理过程病例汇报咯血 呕血出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液PH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史讨论1.1.面对咯血合并呕血的病人，如何正确区分出血性质？面对咯血合并呕血的病人，如何正确区分出血性质？2.2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？