脑干出血护理查房111(可直接使用)x课件.pptx

1、脑干出血患者的护理查房脑干出血患者的护理查房.,.,1目录目录 一、一、概念概念 二、基本构造二、基本构造 三、病因三、病因 四、临床表现四、临床表现 五、治疗五、治疗 六、病史资料六、病史资料 七、护理诊断七、护理诊断 八、护理措施八、护理措施 九、健康教育九、健康教育 .,.,2一、概念一、概念 脑干出血是神经系统急重脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出症，病死率极高。脑干出血量在血量在3ml3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%70%左右。脑干出血量在左右。脑干出血量在5ml5ml以上的，死亡率以上的，死亡率90%90%左左右。其中脑干出血量超过右。其中脑干出血量超过10ml1

2、0ml以上的，死亡率以上的，死亡率100%100%。.,.,3二、基本构造二、基本构造 中脑中脑 解剖解剖 脑桥脑桥 脑干脑干 延髓延髓 病理：中央型、旁中央型、被盖型病理：中央型、旁中央型、被盖型 意识意识血压、脉搏血压、脉搏呼吸呼吸.,.,4 三、病因三、病因 高血压动脉硬化是脑干出血的高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因主要病因，脑，脑干干出血主要来自出血主要来自 基底动脉基底动脉的的桥脑支桥脑支,尤其是其中的尤其是其中的旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，血流方向与基底动脉血流方从基底动脉发出，血流方向与基底动脉血流方向相反，故

3、易受血压影响而破裂出血向相反，故易受血压影响而破裂出血,该动脉荣获桥脑的“出血动脉”之称.,.,5四、临床表现四、临床表现 脑干出血的分型：脑干出血的分型：功能：意识丧失功能：意识丧失 昏迷等昏迷等 临床临床 颅内压改变颅内压改变 表现表现 并发症：如肺部感染、肾功能损伤等并发症：如肺部感染、肾功能损伤等轻轻中中重重特重特重.,.,6五、治疗五、治疗 1.1.一般治疗：绝对卧床休一般治疗：绝对卧床休息，严密观察神志、瞳孔息，严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化情况，及生命体征的变化情况，保持呼吸道通畅，吸氧，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质预防感染，维持水电解质平衡。平衡。.,.,7

4、治疗治疗2.2.脱水降颅压：脑干出血后脱水降颅压：脑干出血后4848小时脑水肿可使小时脑水肿可使颅内压升高，并脑疝形成，是导致病人死亡的颅内压升高，并脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑干出血急性期治疗重要环节。可选甘露醇快速干出血急性期治疗重要环节。可选甘露醇快速静脉滴注或甘油果糖静脉滴注。静脉滴注或甘油果糖静脉滴注。.,.,8治疗治疗3.3.控制血压：脑干出血后血压升高，是机体对控制血压：脑干出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性

5、期一般不予应用的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制，血压一般维持在略高于发病险，应及时控制，血压一般维持在略高于发病前水平。前水平。4.4.该患者采取了手术治疗。该患者采取了手术治疗。.,.,9六、病史资料六、病史资料 姓名：姓名：性别：性别：男男 年龄：年龄：4444岁岁 名族：名族：汉族汉族 住院号：住院号：入院日期：入院日期：2016-05-28 19:522016-05-28 19:52 诊诊 断：断：脑干出血并血肿形成脑干出血并血肿形成 代主诉：代主诉：5 5小时前突发头部胀痛，伴呕吐及

6、肢体无小时前突发头部胀痛，伴呕吐及肢体无 力、意识不清。在当地院治疗未见好转，力、意识不清。在当地院治疗未见好转，急诊入我院治疗。急诊入我院治疗。头颅头颅CTCT：脑干出血脑干出血(约约4ml4ml)伴周围水肿伴周围水肿 既往史：既往史：高血压高血压2 2年，最高收缩压达年，最高收缩压达200mmHg200mmHg。.,.,10病史资料病史资料 入院时体格检查：入院时体格检查：T:36.8 P:101T:36.8 P:101次次/分分 R:R:1 18 8次次/分分 BP:213/137mmHgBP:213/137mmHg 神经系统检查神经系统检查 意识：意识：嗜睡状，对答基本切题嗜睡状，对答

7、基本切题 查体：查体：合作合作 瞳孔：瞳孔：正圆等大正圆等大 ，直径约，直径约 2.5 2.5mmmm，对光反射迟钝，对光反射迟钝 BabinskiBabinski征征 ：阳性阳性 右侧肢体肌力右侧肢体肌力1 1级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力4 4级级.,.,11病史资料病史资料 于于06-0106-01：急诊在全麻下行开颅急诊在全麻下行开颅脑干血肿清除术脑干血肿清除术+颅内压探头置颅内压探头置入术，术后继续在入术，术后继续在NICUNICU监护治疗。监护治疗。于于06-0706-07：在局麻下行气管切开：在局麻下行气管切开术。术。于于06-1906-19：转入普通病房继续治：转入普通病房继

8、续治疗，带有胃管、气管套管、尿管，疗，带有胃管、气管套管、尿管，与妥善固定。与妥善固定。于于06-2106-21：患者神志清楚，拔除：患者神志清楚，拔除留置胃管及尿管。留置胃管及尿管。于于06-2706-27：拔除气管套管：拔除气管套管.,.,12七、护理诊断七、护理诊断针对该患者提出以下护理诊断：针对该患者提出以下护理诊断：1 1、意识障碍、意识障碍-与出血、脑水肿有关与出血、脑水肿有关2 2、潜在并发症：、潜在并发症：脑疝脑疝 、再出血、再出血3 3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效-与意识障碍不能自行咳痰、与意识障碍不能自行咳痰、痰液粘稠有关痰液粘稠有关4 4、有感染的危险有感染的危险-与

9、患者长期卧床及留置各与患者长期卧床及留置各 种管道有关种管道有关5 5、电解质紊乱电解质紊乱-与长期应用脱水剂及不能正常进与长期应用脱水剂及不能正常进 食有关食有关.,.,13护理诊断护理诊断6 6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险-与意识障碍、与意识障碍、偏瘫、营养状态的改变有关。偏瘫、营养状态的改变有关。7 7、有便秘的危险有便秘的危险-与病人卧床致肠蠕动减弱、与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。8 8、生活自理缺陷、生活自理缺陷-与疾病导致偏瘫及医源性与疾病导致偏瘫及医源性 限制卧床有关。限制卧床有关。.,.,14八、护理

10、措施八、护理措施1 1、脑干出血病人急性期应绝对卧床休息，不宜过多、脑干出血病人急性期应绝对卧床休息，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头，抬高床头15-3015-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。肿。2 2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。床边备、严密观察患者病情变化，监测生命体征。床边备好急救仪器、药品，随时做好抢救准备，积极与医好急救仪器、药品，随时做好抢救准备，积极与医生配合。生配合。.,.,15护理措施护理措施3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 脑出血病人多伴有昏迷，头部位

11、置不当常引脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身扣背，使呼吸道时吸出。为预防肺炎，应经常翻身扣背，使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。.,.,16护理措施护理措施3.3.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：此病人为气管切开的病人，此病人为气管切开的病

12、人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力。保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力。对于人工气道给予以下相应的护理措施对于人工气道给予以下相应的护理措施 人工气道湿化人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。的防止痰栓形成，降低肺部感染。.,.,17护理措施护理措施4.4.有感染

13、的危险有感染的危险1 1）颅内颅内感染感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防

14、止患者拔出引流管防止安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口下垫无菌小巾，如有污物随时更换，

15、防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，清洁干燥，如有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理。监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理。.,.,18护理措施护理措施2 2）肺部感染）肺部感染：予肺部体疗、做好人工气道的管理。：予肺部体疗、做好人工气道的管理。3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。做好会阴及留置导尿的护

16、理。5.15.1）神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热）神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。调，遵医嘱随时监测各化验指标。2 2）密切观察患者的意识瞳孔。）密切观察患者的意识瞳孔。3 3）准确记录每小时尿量及颜色。）准确记录每小时尿量及颜色。4 4）遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知）遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。医生。5 5）遵医嘱按时补充电解质及液体。）遵医嘱按时补充电解质及液体。6 6）观察病人用药后的反应

17、。）观察病人用药后的反应。.,.,19护理措施护理措施6.16.1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。时给与口腔护理。2 2）定期评估、观察、记录皮肤状况。）定期评估、观察、记录皮肤状况。3 3）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持床单位干净整洁，避免潮湿、摩擦及勤更换，保持床单位干净整洁，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。排泄物的刺激。4 4）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置

18、在骨）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医用气垫床。隆突处或使用医用气垫床。5 5）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。.,.,20护理措施护理措施7 7、1 1）多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕）多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕 动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促 进排便。进排便。2)2)尽可能多为患者饮水。尽可能多为患者饮水。3)3)必要时遵医嘱给予缓泻剂。必要时遵医嘱给予缓泻

19、剂。4 4）向家属讲解预防和处理便秘的措施。）向家属讲解预防和处理便秘的措施。8 8、协助生活护理、基础护理，加强偏瘫肢体功能协助生活护理、基础护理，加强偏瘫肢体功能 锻炼。锻炼。.,.,21九、健康教育九、健康教育1 1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。舒畅。2 2、饮食清淡，多吃含水分、含纤维素丰富的食物，多、饮食清淡，多吃含水分、含纤维素丰富的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3 3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便是、生活要有规律，养成定时排便的习惯，

20、切忌大便是用力过度和憋气。用力过度和憋气。4 4、避免重体力劳动，注意劳逸结合。、避免重体力劳动，注意劳逸结合。5 5、康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心、恒、康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6 6、定期测量血压、复查病情，及时治疗。、定期测量血压、复查病情，及时治疗。.,.,22 气管插管的观察与护理 妥善固定气管插管，保持头颈肩基本在一条直线，避免头颈过伸过屈，减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。气囊每8 h放气一次，每次5-10 min，放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物，以免流入肺内引起感染，气囊充气至不漏气为准。严密检查并做好气管插管的记录，每班护士均应准确记录并在交接班时严格查对，如有出入应及时查明原因并采取相应措施。插入深度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为2022 cm；在男性导管插入长度为2224 cm.,.,23.,.,24