胎盘早剥并发凝血功能障碍诊治课件.ppt
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- 胎盘 并发 凝血 功能障碍 诊治 课件
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1、胎盘早剥并发凝血功胎盘早剥并发凝血功能障碍诊治能障碍诊治20112011年全国孕产妇死亡分析资料年全国孕产妇死亡分析资料 死亡率 26.1/10万 第一位 产科出血 可避免 77.4%不可免 22.6%2 产科出血产科出血 孕产妇死亡第一位原因孕产妇死亡第一位原因 一、病种一、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13%孕晚期、产时孕晚期、产时-产前出血产前出血 产后产后 -产后出血产后出血80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、问题三、问题 早期识别、有效止血、容量的及时补充。早期识别、有效止血、容量的及时补充。3产科出血产科出血 胎盘滞留(胎盘滞留(53.33%)
2、前置胎盘前置胎盘(17.78%)宫缩乏力宫缩乏力(15.56%)凝血功能障碍及软产道损伤凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%)胎盘早剥(胎盘早剥(4.44%)45定义定义 孕孕20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎 儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。67 发生率发生率0.4%2.1%误诊率误诊率40%,B超检出率超检出率70%早产早产9.68%,胎儿窘迫为胎儿窘迫为54.2%,围产儿死亡率围产儿死亡率30%,产后出血率为产后出血率为27.1%,子宫卒中子宫卒中12.24%,DIC4.08%孔北华.妇产科学M.北京:高等教育出版社,
3、2005:1201 Ananth CV,OyeleseY,YeoL,eta.l Placental abruption in the United States,1979 through 2001:temporal trends and otential determinants J.Am J Obstet Gyneco,l 2005,192(1):191-19818高危因素高危因素妊娠高血压疾病、创伤;妊娠高血压疾病、创伤;子宫的高张力;子宫的高张力;胎盘早期剥离的病史;胎盘早期剥离的病史;无法解释的无法解释的MSAFPMSAFP升高;升高;胎盘功能异常或不足;胎盘功能异常或不足;孕妇有血栓
4、形成倾向孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。代谢异常。9胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断!早剥是一个临床诊断!不应以等待超声结果而延误手术!不应以等待超声结果而延误手术!一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿外出血、血性羊水、胎盘后血肿 (20%20%是隐性的),是隐性的),二、腹痛(无宫缩间歇)二、腹痛(无宫缩间歇)三、母儿生命体征变化三、母儿生命体征变化母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征:高度,压痛,宫缩无间歇子宫体征:高度,压痛,宫缩无间歇胎儿窘迫胎儿窘迫早产?早产?子宫破裂?子宫破裂?10SherSher氏分类氏分类 度:度:多见于分娩期,胎盘剥离
5、面积小,多见于分娩期,胎盘剥离面积小,症状、体征不明显。产后检查见胎症状、体征不明显。产后检查见胎 盘母体面有凝血块及压迹盘母体面有凝血块及压迹方确诊;方确诊;IIII度:度:剥离面剥离面1/3左右,症状、体征明显,左右,症状、体征明显,子宫肌紧张、压痛,胎儿存活;子宫肌紧张、压痛,胎儿存活;IIIIII度:度:剥离面超过剥离面超过1/2,胎儿死亡,胎儿死亡,IIIa IIIa 无凝血功能障碍(无凝血功能障碍(2/32/3)IIIb IIIb 有凝血功能障碍(有凝血功能障碍(1/31/3)1112 夜间发病者居多,占夜间发病者居多,占74.4%孕周孕周36周,占周,占58.9%13诊断诊断 一
6、部分症状不典型,临床检查不能明确者,一部分症状不典型,临床检查不能明确者,B超检查将极有帮助。超检查将极有帮助。我院我院10年资料,胎盘早剥年资料,胎盘早剥98例,其中症状例,其中症状不典型漏诊不典型漏诊18例例(18.4%)。症状不典型,特别是后壁胎盘,且剥离面症状不典型,特别是后壁胎盘,且剥离面积小,出血不多,是造成胎盘早剥漏诊的积小,出血不多,是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。主要原因。显性出血,超声检不能发现胎盘后血肿,显性出血,超声检不能发现胎盘后血肿,造成漏诊的可能。造成漏诊的可能。14 前壁胎盘前壁胎盘B超阳性率最高,后壁胎盘检出率超阳性率最高,后壁胎盘检出率较低,随病情加重,较低,
7、随病情加重,B超阳性率亦升高。超阳性率亦升高。超声图像特征:胎盘及宫壁间液性暗区、超声图像特征:胎盘及宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。腔内的肿块、胎盘增厚。15 要重视胎盘早剥的高危因素:异常的阴道要重视胎盘早剥的高危因素:异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。不要被不要被“先兆早产先兆早产”蒙蔽!蒙蔽!16 血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处
8、理都是重要的。胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥时脐动脉血流胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。值升高。血清血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。早标志。17治疗治疗 诊断明确,及时终止妊娠;诊断明确,及时终止妊娠;评估胎儿和母体的状况;评估胎儿和母体的状况;人工破膜:减张;人工破膜:减张;补充血容量;补充血容量;快速手术(不主张宫内转运,可转运新生儿)快速手术(不主张宫内转运,可转运新生儿)或阴道分娩(监测并发症);或阴道分娩(监测并发症);维持尿量在维持尿量在30ml/h30ml/h以上,以上,HCT30%HCT30%;做好新生儿复苏准备。做好新生儿
9、复苏准备。18阴道分娩阴道分娩 经产妇或宫口已开的初产妇;经产妇或宫口已开的初产妇;先行破水,降低宫内压力,压迫胎盘使之先行破水,降低宫内压力,压迫胎盘使之不再继续剥离;不再继续剥离;可加强子宫收缩,加速阴道分娩;可加强子宫收缩,加速阴道分娩;监护母婴生命体征。监护母婴生命体征。19剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠 对重型胎盘早剥;对重型胎盘早剥;短期内不能阴道分娩的轻型的患者;短期内不能阴道分娩的轻型的患者;破膜后产程无进展破膜后产程无进展 母婴生命体征异常。母婴生命体征异常。20 对有子宫卒中者,可选用温生理盐水和纱对有子宫卒中者,可选用温生理盐水和纱布热敷,按摩子宫,同时应用宫缩剂。布热敷,
10、按摩子宫,同时应用宫缩剂。对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。段子宫血管结扎。21产后出血的特异治疗产后出血的特异治疗22缩宫素缩宫素 肌肉或静脉滴注。肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位饱和后,增加药物剂量缺点是当在受体位饱和后,增加药物剂量将不会起作用。将不会起作用。小量持续给药比一次大量给药对预防产后小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。出血更有效且较安全。23麦角新碱麦角新碱 持续、强有力的宫缩;持续、强有力的宫缩;有心血管疾病禁用;有心血管疾病禁用;胎儿未娩出前禁用。胎儿未娩出前禁用。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异,缩
11、宫缩宫素和麦角在收缩方式上的差异,缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离,而麦角侧素比麦角更易诱发胎盘的剥离,而麦角侧更容易发生胎盘滞留。更容易发生胎盘滞留。24 前列腺素前列腺素PGF2或卡前列腺素或卡前列腺素(Hemabat,欣母沛欣母沛),能控制,能控制86其他方法无效的出血。其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药,子宫肌层内或肌注给药,250ug支,每支,每次用药一支,次用药一支,7分钟开始作用,持续分钟开始作用,持续1530分钟,可重复给药。分钟,可重复给药。前列腺素前列腺素25米索前列醇米索前列醇 米索前列醇联合缩宫素,能较好地预防剖米索前列醇联合缩宫素,能较好地预防剖宫产术后出血。宫产
12、术后出血。口服给药、直肠给药、阴道给药,预防产口服给药、直肠给药、阴道给药,预防产后出血无显著性差异,但由于阴道给药易后出血无显著性差异,但由于阴道给药易被稀释和冲出,影响药物吸收,故选择口被稀释和冲出,影响药物吸收,故选择口服或直肠给药为好。服或直肠给药为好。2627水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水,阴道内再填塞盐水,阴道内再填塞纱布固定塑料管,纱布固定塑料管,24-48h24-48h后取出。后取出。28髂内动脉栓塞(髂内动脉栓塞(成功率成功率85-90%)29 子宫动脉栓塞术后,病理显示子宫体肌层子宫动脉栓塞术后,病理显示子宫体肌
13、层 呈散在的、非连续性凝固性坏死,范围不呈散在的、非连续性凝固性坏死,范围不 超过肌层的超过肌层的1/4。卵巢辐射量在正常允许耐。卵巢辐射量在正常允许耐 受量范围内。受量范围内。30手术止血手术止血 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。宽度、单双侧等。全子宫或次全子宫切除术全子宫或次全子宫切除术31子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱子宫返折腹膜,大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm
14、穿过子宫肌层,穿过子宫肌层,后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 2-3cm1-3cm32333cm4cmB-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法1234567 背背 面面 观观 正正 面面 观观891034正面观背面观正面观35子宫切除子宫切除子宫虽可贵,子宫虽可贵,生命价更高!生命价更高!36胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍 胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血内凝血(DIC)
15、;是产科是产科DIC的主要原因之一;的主要原因之一;明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后;明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后;重视胎盘早剥合并重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。的紧急处理。37 1/3 1/3 发生在发生在IIIIII度胎盘早剥中度胎盘早剥中 如果胎儿存活,通常不常见;如果胎儿存活,通常不常见;病因:消耗性、病因:消耗性、DICDIC;补充血小板和新鲜冰冻血浆补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP);如果严重,可以补充因子如果严重,可以补充因子VIIIVIII或冷沉淀物;或冷沉淀物;根据血源情况,决定转院时机;根据血源情况,决定转院时机;评估孕妇血液动力学状态和凝血状态;
16、评估孕妇血液动力学状态和凝血状态;最好阴道分娩,除非有严重的阴道出血。最好阴道分娩,除非有严重的阴道出血。38胎盘早剥合并DIC的诊断 主要依据病史、出血倾向及实验室检查结主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。果进行诊断。实验室检查主要包括实验室检查主要包括DIC的筛选试验,如血的筛选试验,如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称简称3P试验试验),以及纤溶确诊试验,如以及纤溶确诊试验,如Fi试验即试验即FDP免疫免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。3
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