临床合理用血及输血评估课件.ppt

1、临床血液成份合理应用及临床血液成份合理应用及 有效评价有效评价12临床用血现状临床用血现状1.血源供不应求血源供不应求-常态危机常态危机34目前我市供血情况目前我市供血情况 总体供血稳定总体供血稳定 偏型紧张情况时有发生（偏型紧张情况时有发生（O O型、型、A A型）型）血小板供应紧张血小板供应紧张5浙江省实施浙江省实施献血法献血法办法办法 （2014.1.1)2014.1.1)一、一、互助金：互助金：取消临床用血互助金；取消临床用血互助金；二、二、本人终身免费用血条件本人终身免费用血条件:（1 1）捐献全血累计）捐献全血累计？（原来？（原来1000ml1000ml）；）；或（或（2 2）捐献

2、单采血小板者（相当于全血）捐献单采血小板者（相当于全血800ml800ml）或（或（3 3）稀有血型献血者）稀有血型献血者或（或（4 4）捐献造血干细胞）捐献造血干细胞三、献血者的三、献血者的直系亲属（直系亲属（?）五年内均可享受二倍免费用血，五年外五年内均可享受二倍免费用血，五年外享受等量免费用血。享受等量免费用血。400ml子女、父母、配偶子女、父母、配偶6四、四、累计献血累计献血8000ml8000ml：（1 1）授于）授于“国家无偿献血奉献奖国家无偿献血奉献奖”;（2 2）享受终身免费用血）享受终身免费用血;（3 3）除直系亲属外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年内）除直系亲属

3、外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年内均可享受二倍免费用血，五年外享受等量免费用血均可享受二倍免费用血，五年外享受等量免费用血;（4 4）凭相关证件可以）凭相关证件可以免费游览免费游览政府投资主办的公园、旅游风景区等场政府投资主办的公园、旅游风景区等场所，到非营利性医疗机构就诊所，到非营利性医疗机构就诊免交门诊诊疗费免交门诊诊疗费，免费乘坐免费乘坐城市公共城市公共交通工具。交通工具。五、献血者享受优先用血权利（除临床急救用血外），五、献血者享受优先用血权利（除临床急救用血外），优先保障优先保障献血献血者及其直系亲属的临床用血。者及其直系亲属的临床用血。六、明确在临床用血供应紧张时，患者

4、家庭、亲友、所在单位可以六、明确在临床用血供应紧张时，患者家庭、亲友、所在单位可以互互助献血助献血，但应遵循自愿原则。，但应遵循自愿原则。七、鼓励医疗机构积极采用成分输血，自体输血，节血手术等先进技七、鼓励医疗机构积极采用成分输血，自体输血，节血手术等先进技术，提高科学用血水平，保证医疗质量和安全。术，提高科学用血水平，保证医疗质量和安全。7临床用血现状临床用血现状2.2.输血风险输血风险-最常见器官移植最常见器官移植容量性输血风险容量性输血风险感染性输血风险感染性输血风险免疫性输血风险免疫性输血风险8输血不良反应输血不良反应 即即 发发 反反 应应 迟迟 发发 反反 应应免免 发热反应发热反

5、应 溶血反应溶血反应疫疫 过敏反应过敏反应 移植物抗宿主病移植物抗宿主病性性 溶血反应溶血反应 输血后紫癜输血后紫癜反反 输血相关的输血相关的 血细胞或血浆蛋白血细胞或血浆蛋白应应 急性肺损伤急性肺损伤 同种异体免疫同种异体免疫 细菌污染反应细菌污染反应 含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症非非 循环超负荷循环超负荷 血栓性静脉炎血栓性静脉炎免免 空气栓塞空气栓塞疫疫 出血倾向出血倾向 输血相关性疾病输血相关性疾病性性 枸橼酸中毒枸橼酸中毒反反 非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应应应 电解质紊乱电解质紊乱 肺微血管栓塞肺微血管栓塞9输血不良反应输血不良反应输血与感染的相关性输血与感染的相关性 国内外

6、文献报道：输血能使直肠癌患者术后感染率增高，国内外文献报道：输血能使直肠癌患者术后感染率增高，输血组为输血组为25%25%，未输血组，未输血组7%7%；输血量增加，输血后感染率也显著增加输血量增加，输血后感染率也显著增加，且不随患者年龄、，且不随患者年龄、性别或潜在机制、损伤严重程度而改变。性别或潜在机制、损伤严重程度而改变。EdnaEdna认为创伤患者输血量与死亡无明显关系，但输血量影认为创伤患者输血量与死亡无明显关系，但输血量影响输血效应，它是响输血效应，它是判断创伤时感染性并发症的独立性指标。判断创伤时感染性并发症的独立性指标。FranctsFrancts和和FordFord等人认为等人

7、认为术中输血术中输血比术前和（或）术后输比术前和（或）术后输血更具有危险性，可使感染机会大大增加血更具有危险性，可使感染机会大大增加10输血不良反应输血不良反应输血与肿瘤复发相关性输血与肿瘤复发相关性降低免疫功能降低免疫功能促进癌症转移和复发促进癌症转移和复发降低患者生存率降低患者生存率研究表明：研究表明：输全血与血浆与肿瘤复发有明显相关性；输全血与血浆与肿瘤复发有明显相关性；输输3U3U浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似肿瘤患者围术期或放化疗期输血量与生存期呈负相关肿瘤患者围术期或放化疗期输血量与生存期呈负相关 摘自李志强摘自李志强简明临床输血理

8、论与实践简明临床输血理论与实践11输血对患者病情转归的影响输血对患者病情转归的影响摘自钱开诚幻灯12输血相关性疾病输血相关性疾病输血相关性病毒性肝炎输血相关性病毒性肝炎获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症梅毒梅毒巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染疟疾疟疾输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤成人成人T T细胞白血病细胞白血病1 1、4 4时存活时存活48-72h48-72h；4040时失去传染性，时失去传染性，100100时立即死亡时立即死亡2 2、尽量输注、尽量输注44保存保存3 3天以上的红细胞制剂或全血天以上的红细胞制剂或全血多见于免疫功能

9、低下受血者，多见于免疫功能低下受血者，如早产儿、低重儿、先天性免如早产儿、低重儿、先天性免疫缺陷、输血次数越多，量大疫缺陷、输血次数越多，量大而感染率增高而感染率增高存在于各种血细胞和血浆、冷沉淀中，有疟疾史者，病愈3年后才能献血1、发病率、发病率0.01%-0.1%;病死率高达病死率高达80%-90%2、临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊、临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊3、常因感染而死亡、常因感染而死亡4、应用、应用 射线辐照血液制剂是预防唯一可靠方法射线辐照血液制剂是预防唯一可靠方法近亲可以输血吗？近亲可以输血吗？13输血禁忌症输血禁忌症 1.急性肺水肿，肺栓塞急性肺水肿，肺栓塞2.充

10、血性心力衰竭、恶性高血压充血性心力衰竭、恶性高血压3.红细胞增多症红细胞增多症4.严重肾功能缺损严重肾功能缺损5.年轻妇女无继续严重出血年轻妇女无继续严重出血 14临床用血现状临床用血现状3.3.不合理备血、用血观念不合理备血、用血观念改变观念改变观念 老观念：用血越多，手术越难老观念：用血越多，手术越难 新观念：用血越多，手术越不成功新观念：用血越多，手术越不成功 新认识：贫血是有害的，输血也是有害的新认识：贫血是有害的，输血也是有害的 贫血病人不合理的过度输血更加有害贫血病人不合理的过度输血更加有害 输血相关性血色病输血相关性血色病15 如何将有限的血液用到最需要的人如何将有限的血液用到最

11、需要的人“人情血人情血”“”“安慰血安慰血”“”“保险血保险血”输血涉及到病患的身体素质、病症不同、手术情输血涉及到病患的身体素质、病症不同、手术情况不同，都会影响合理用血的剂量况不同，都会影响合理用血的剂量 合理用血合理用血考验医生功力考验医生功力临床如何合理用血临床如何合理用血16血液制品的制备、特点及适应症血液制品的制备、特点及适应症17可提供的血液品种可提供的血液品种 全血类全血类 红细胞类红细胞类 血浆类血浆类 血小板类血小板类 白细胞类白细胞类18红细胞悬液红细胞悬液全血离心，尽量移除上层血浆全血离心，尽量移除上层血浆再把添加剂加入红细胞内即制成再把添加剂加入红细胞内即制成新鲜冰冻

12、血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）全血采集后于全血采集后于6 68 8小时内分离出血浆小时内分离出血浆并迅速在并迅速在3030以下冰冻成块即制成以下冰冻成块即制成 普通冰冻血浆（普通冰冻血浆（FP）1、从保存已超过从保存已超过6-8小时的全血小时的全血 中分离出来的血浆；中分离出来的血浆；2、存期、存期1年以后新鲜冰冻血浆，年以后新鲜冰冻血浆，-18以下可保存以下可保存5年。年。冷沉淀冷沉淀新鲜冰冻血浆在新鲜冰冻血浆在16融化后，分离出大部融化后，分离出大部分的血浆，并将剩余的冷不溶解物质在分的血浆，并将剩余的冷不溶解物质在1小时内小时内速冻呈固态的成分血。速冻呈固态的成分血。含含10倍于全血

13、的凝血因子倍于全血的凝血因子 洗涤红细胞洗涤红细胞红细胞悬液经过无菌生理盐水红细胞悬液经过无菌生理盐水反复洗涤红细胞（常规洗涤反复洗涤红细胞（常规洗涤3次）次）最后加最后加50ml生理盐水悬浮即制成生理盐水悬浮即制成 机器单采血小板（机器单采血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集每袋内含血小板每袋内含血小板2.51011个个 红细胞含量红细胞含量100g/L100g/L，可以不输。，可以不输。2 2血红蛋白血红蛋白770g/L0g/L，应考虑输。，应考虑输。3 3血红蛋白在血红蛋白在70-100g/L 70-100g/

14、L 之间，之间，根据根据患者的贫血程度、心肺代偿患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。提高血液携氧能力提高血液携氧能力21血小板输注血小板输注适应证适应证 Plt20Plt2010109 9/L/L，需输需输 Plt50Plt5010109 9/L/L，可输可输 Plt50Plt5010010010109 9/L/L，据情，据情况况进行进行 Plt100Plt10010109 9/L/L，不输，不输 血小板功能障碍例外血小板功能障碍例外 若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/31/3

15、1/21/2 单采血小板单采血小板1 1单位（含血小板总数约单位（含血小板总数约2.52.510101111/单位）单位）约提升血小板约提升血小板101010109 9/L/L22新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)的适应证的适应证 肝病病人获得性凝血功能障碍肝病病人获得性凝血功能障碍(INR(INR 1.51.5；APTT APTT 正正常常1.51.5倍倍)大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂（华法林）过量引起的出血口服抗凝剂（华法林）过量引起的出血 抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)缺乏的补充缺乏的补充 血栓性血小板减少性紫癜的治疗血栓性血小板减少性紫癜

16、的治疗 血浆置换时的置换液血浆置换时的置换液 补充凝血因子补充凝血因子23如何判断血浆不合理应用？如何判断血浆不合理应用？241.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血浆用量大，红细胞用得少。浆用量大，红细胞用得少。2.搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。3.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。病病人输血浆，每天或隔天输注。血浆不理应用血浆不

17、理应用254.促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。5.补充蛋白：输血浆补充蛋白：输血浆？总蛋白总蛋白52g/L以下，白蛋白以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化以下，或肝硬化病人白病人白/球倒置，球倒置，在无白蛋白供应的前提下在无白蛋白供应的前提下血浆不合理应用血浆不合理应用伤口大面积渗血伤口大面积渗血26冷沉淀的适应证冷沉淀的适应证 甲型血友病及甲型血友病及因子缺乏症因子缺乏症 血管性血友病（血管性血友病（vWD vWD）纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症(200(200300mg/300mg/单位单位)大量输血大量输血单独使用单独使用FFPF

18、FP如纤维蛋白原仍如纤维蛋白原仍1g/L 1g/L 尿毒症伴凝血异常尿毒症伴凝血异常 溶栓治疗中的出血溶栓治疗中的出血 不易愈合的创面：下肢溃疡（局部涂敷）、胃十二指肠溃不易愈合的创面：下肢溃疡（局部涂敷）、胃十二指肠溃疡（内窥镜导入局部注射、喷涂）、角膜溃疡（滴眼）等疡（内窥镜导入局部注射、喷涂）、角膜溃疡（滴眼）等27病例病例1 年青女性，因年青女性，因 面色苍白、头晕乏力面色苍白、头晕乏力1 1月月 入院入院 患者近一月来反复无诱因在家自行发现面色苍白，感头晕患者近一月来反复无诱因在家自行发现面色苍白，感头晕乏力，活动后感心慌胸闷，无气急，无胸痛，日常活动逐乏力，活动后感心慌胸闷，无气急

19、，无胸痛，日常活动逐渐受限，稍走几步即感明显乏力，曾至当地医院就诊，予渐受限，稍走几步即感明显乏力，曾至当地医院就诊，予以补血药物治疗，具体诊断及药物不详，病情无好转，并以补血药物治疗，具体诊断及药物不详，病情无好转，并有逐渐加重趋势，进食后即感恶心，并呕吐数次胃内容物，有逐渐加重趋势，进食后即感恶心，并呕吐数次胃内容物，无黑便及鲜血便无黑便及鲜血便，无呕血及咖啡样物，无肉眼血尿及酱油无呕血及咖啡样物，无肉眼血尿及酱油样尿样尿 急诊查血常规示急诊查血常规示“WBC“WBC 2.472.4710109 9/L/L，RBC1.08RBC1.0810101212/L/L，Hb41g/L,PLTHb4

20、1g/L,PLT 585810109 9/L”/L”急诊紧急予以输注新鲜血浆急诊紧急予以输注新鲜血浆350ml+350ml+红细胞悬液红细胞悬液3 3单位单位28不合理用血分析不合理用血分析 红细胞使用有无指征？红细胞使用有无指征？是否必要？是否必要？血浆使用有无指征？血浆使用有无指征？29 临床诊断：巨幼红细胞性贫血临床诊断：巨幼红细胞性贫血 临床处理：临床处理：1 1、查胃镜，是否是由于吸收障碍引起叶酸、查胃镜，是否是由于吸收障碍引起叶酸、VitB12VitB12缺乏缺乏 2 2、补充叶酸、补充叶酸、VitB12VitB12；30案例案例2患者患者1010余天前无明显诱因家中逐渐出现乏力、

21、双膝关节酸痛不适，程余天前无明显诱因家中逐渐出现乏力、双膝关节酸痛不适，程度不剧，伴双下肢散在针尖样紫癜，双上肢散在大小不等瘀斑，无明度不剧，伴双下肢散在针尖样紫癜，双上肢散在大小不等瘀斑，无明显发热寒战，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无尿急尿痛，无肉眼血尿，显发热寒战，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无腹胀腹痛无腹胀腹痛腹部超声示：肝囊肿腹部超声示：肝囊肿肝功能示肝功能示:TBIL44.5umol/L:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/LDBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/LIDBIL33.81umol/L大便常规示：隐血大便常规示

22、：隐血3+3+血常规示：血常规示：Hb79g/LHb79g/L，RBC 2.31RBC 2.3110101212/L,/L,PLT 18PLT 1810109 9/L/L门诊拟门诊拟“血小板减少血小板减少”收住院收住院31初步诊断初步诊断 特发性血小板减少症性紫癜特发性血小板减少症性紫癜 继发性贫血继发性贫血 肝囊肿肝囊肿预约血小板预约血小板查原因查原因32 骨穿活检：血栓性血小板减少性紫癜骨穿活检：血栓性血小板减少性紫癜 急性急性TTPTTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全神经系统症状、发热和肾功能不全 治疗：治疗：1

23、 1、血浆置换疗法血浆置换疗法 2 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 3 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 不宜用血小板输注不宜用血小板输注33案例案例3刘某某，男，刘某某，男，2020岁，因岁，因 外伤致右小腿肿痛活动受限外伤致右小腿肿痛活动受限2 2天半天半天天 入院，诊断为入院，诊断为“右小腿挤压伤右小腿挤压伤”于全麻下行于全麻下行“切开减切开减压和压和VSDVSD覆盖引流术覆盖引流术”术后回术后回ICUICU10.11 HB10.11 HB：52g/L HCT:0.14 RBC:1.9952g/L HCT:0.14 RBC:1.9910101212/L/L（术前）（术前）PT:17.2PT

24、:17.2秒秒 APTTAPTT：88.788.7秒秒 Fig:0.9g/LFig:0.9g/L术中出血：术中出血：200ml 3U+380 ml200ml 3U+380 ml回回ICU 5U+600mlICU 5U+600ml34353610.12 HB 65g/L HCT 0.19 PLT 9410.12 HB 65g/L HCT 0.19 PLT 9410101212/L/L PT 13.4 PT 13.4秒秒 APTT 57 APTT 57秒秒 输红悬输红悬3U+3U+新鲜冰浆新鲜冰浆300ml300ml转科至骨科转科至骨科10.17 10.17 又出现又出现“失血性休克失血性休克”症

25、状，减压创口数个部位症状，减压创口数个部位不均匀渗血不均匀渗血 11 11：49 49 输血科发血：红悬输血科发血：红悬4U+4U+新鲜冰浆新鲜冰浆300ml300ml 13 13：33 33 危急值危急值 APTT APTT：106.8106.8秒秒 16:33:02 16:33:02 输血科发冷沉淀：输血科发冷沉淀：10U10U（第一次输）（第一次输）37383910.20 HB 67g/L HCT 0.21 RBC2.4810.20 HB 67g/L HCT 0.21 RBC2.481012/L1012/L APTT 84.5 APTT 84.5秒秒 渗血不明显渗血不明显 输红悬输红悬4

26、U+4U+新鲜冰浆新鲜冰浆340ml340ml建议转上级医院建议转上级医院10.21 10.21 新鲜冰浆新鲜冰浆360ml360ml10.22 10.22 冷沉淀冷沉淀10U 10U 10.25 10.25 新鲜冰浆新鲜冰浆800ml+800ml+冷沉淀冷沉淀10U10U10.29 10.29 新鲜冰浆新鲜冰浆600ml+600ml+冷沉淀冷沉淀10U10U11.3 11.3 新鲜冰浆新鲜冰浆540ml+540ml+冷沉淀冷沉淀10U10U 40用血体会用血体会大量输血会伴发凝血功能障碍，及时补充大量输血会伴发凝血功能障碍，及时补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀监测

27、血常规、血凝分析，外伤患者密切观察伤口渗血情况，做好输血评估监测血常规、血凝分析，外伤患者密切观察伤口渗血情况，做好输血评估血浆使用量早期、足量使用。美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。有数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原 3 3次、既往输血量次、既往输血量 10U,10U,妊娠次数妊娠次数 2 2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）起）49评价指标评价指标血小板制剂输注血小板制剂输注（1 1）实验室指标）实验室指标 粗略计算粗略计算 一

28、般一般50kg50kg体重患者输注输注单采血体重患者输注输注单采血小板小板1U1U（含血小板总数（含血小板总数2.22.210101111），可使血小板），可使血小板计数升高计数升高303010109 9/L/L。应排除出血、应排除出血、DICDIC等倾向。等倾向。（2 2）临床出血症状与体征改善或消失。）临床出血症状与体征改善或消失。50评价指标评价指标血浆与冷沉淀输注血浆与冷沉淀输注（1 1）实验室指标）实验室指标 精确计算精确计算 以凝血因子以凝血因子活性增高为疗效评估指标。活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆15ml/kg15ml/kg或冷沉淀或冷沉淀15IU/kg15IU

29、/kg，每，每12h12h输注输注1 1次，连续输注次，连续输注2 2次，凝血因子次，凝血因子活性可增高活性可增高30%30%。粗略计算粗略计算 APTTAPTT或或/和和PTPT或或/和和INRINR或或/和和出凝血时间出凝血时间改善改善或恢复至正常或恢复至正常（2 2）临床出血症状改善或消失临床出血症状改善或消失。51病历摘录病历摘录52病历摘录病历摘录53病历摘录病历摘录54影响输血疗效的因素影响输血疗效的因素 血制品质与量、使用剂量、使用的时间血制品质与量、使用剂量、使用的时间 输注过程操作问题输注过程操作问题 患者自身的疾病、出血、免疫条件患者自身的疾病、出血、免疫条件 使用药物使用

30、药物55关注操作过程中的问题关注操作过程中的问题 你知道血小板输注速度吗？你知道血小板输注速度吗？是否有操作不当的问题是否有操作不当的问题 血小板输注前血小板输注前静置静置于工作台面时间过长于工作台面时间过长 将血小板置于将血小板置于44冰箱冰箱临时保存临时保存 血小板输注血小板输注速度过慢速度过慢、时间过长、时间过长 血浆输注血浆输注速度过慢速度过慢 血制品出库后未及时输注血制品出库后未及时输注 越快越好？越慢越好？越快越好？越慢越好？44冰箱保存？冰箱保存？22222C2C？56输血的注意事项输血的注意事项 成分血输注时间表成分血输注时间表 项目项目 开始开始 结束结束 全血全血/红细胞红

31、细胞 离开冰箱离开冰箱30分钟以内分钟以内 4小时以内（室温过高则需小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）要在更短时间内结束）单采血小板单采血小板 立即立即 以病人可以耐受的最大速度输注以病人可以耐受的最大速度输注 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 30分钟以内分钟以内 一般一般20-30分钟输注完毕分钟输注完毕/200ml (5-10ml/min)5758合理、安全输血原则合理、安全输血原则尽量应用自身输血尽量应用自身输血成份输血成份输血严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证权权衡利弊，衡利弊，可输可不输的血坚决不输可输可不输的血坚决不输，如果需要输，如果需要输一定要足程、足量一定要足程、足量59谢谢！谢谢！Thanks!Thanks!60