高血糖的早期诊断和治疗课件.ppt

1、从空腹血糖受损诊断截点下调 看高血糖的早期诊断和早期治疗内 容l 高血糖的诊断及其诊断标准的调整高血糖的诊断及其诊断标准的调整l IFG诊断截点下调的必要性及影响诊断截点下调的必要性及影响l IFG诊断截点下调对防治策略的影响诊断截点下调对防治策略的影响l 拜唐苹在糖尿病前期拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用阶段干预的应用糖尿病诊断标准的确立 早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状及并发症的表现 20世纪20年代末,OGTT逐渐应用于临床,以期对糖尿病作出早期诊断,诊断标准差别很大 Kelly West曾对20位著名糖尿病学家征询OGTT 2h血糖值的异常最低值介于6.711.1mmol/L及正

2、常最高值介于6.110.0mmol/L;用各家的标准诊断糖尿病,患病率最低者仅2%,而最高者达73%糖尿病诊断标准的确立 迄今为止,尚无定性的生物学标志作为糖尿病诊断标准将全部糖尿病与非糖尿病严格区分开 诊断标准使用的是与高血糖特征性的微血管病变相关的代谢异常,如高血糖状态而制定的糖尿病诊断标准的确立 微血管病变的发生是高血糖的直接后果,但是需要较长病程才会有较高频率发生,故采用微血管病变诊断糖尿病,早期敏感性太低 因此，如何确定诊断正常或高血糖状态的切割点至关重要l 当静脉血浆血糖达到某一“阈值”时，糖尿病性视网膜病变(DR)发病率显著增加，则该“阈值”为糖尿病的诊断标准l 1965年起，美

3、国NIH启动Pima印第安人群中前瞻性观察研究糖尿病与并发症之间的关系l 采用OGTT以研究静脉血浆血糖与微血管并发症之间的关系 糖尿病诊断标准的确立Pima印第安人群中DM性视网膜病变发病率与空腹及负荷2小时血糖的关系l n=220 年龄25 随访年随访年血糖域血糖域 总人数总人数 DMDM性视网膜病变发病率性视网膜病变发病率FPG7.8mmol/l 39(5)13%FPG11.1 60(7)12%PG2h11.1mmol/L 相关的相关的FPG介于介于6.7-7.0mmol/L 之间之间)FPG在在 7.0mmol/L 时,DR的发生明显升高1997年ADA下调糖尿病FPG的诊断标准The

4、 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes.Mellitus.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care.1997,20;118311971997年ADA对OGTT的诊断标准按1980年WHO标准保持不变 PG2h 7.8mmol/L为糖耐量正常 PG2h 7.8 11.1mmol/L为糖耐量减低 PG2h 11.1mmol/L为糖尿病 对OGTT的

5、诊断标准虽然保留，但不推荐此试验作为临床常规应用 在流行病学调查及临床诊断中只作FPG测定而不作OGTT 依据是：对病人不便，许多医生也觉得无必要 较测FPG更为费钱、费时 复查时重现性较FPG差1997年ADA确定FPG的正常标准 正常FPG的上限切割点被定在6.1mmol/L 当时的理论依据:6.1mmol/L接近B细胞胰岛素第一时相分泌缺失的血糖水平 发生大血管和微血管病变的危险显著增加 但是,当时也承认该切割点的证据尚显得有些不足l 同意同意1997年年 ADA 提出的标准提出的标准：FPG从从 7.8 mmol/L 7.0 mmol/L IFG被列入诊断标准作为糖调节失常被列入诊断标

6、准作为糖调节失常 的一种的一种 强调强调IFG的个体应该接受的个体应该接受OGTT以明以明 确是否有糖尿病存在的可能确是否有糖尿病存在的可能1998年 WHO发布糖尿病诊断、分型征求意见稿 1999年 WHO公布正式文件 在糖尿病的诊断中，推荐OGTT空腹及2h血糖 因实施或经济原因不能做到时，可测FPG 指出老年人、一些亚洲人群，以FPG值诊断糖尿病者与糖负荷2h血糖诊断者有差别 理想的糖尿病诊断方法为同时应用FPG和OGTT2h血糖值l 2003年年 ADA 再次提出：再次提出：IFG诊断下限截点从诊断下限截点从6.15.6 mmol/L 原因：原因：一些研究发现一些研究发现IFG与与IG

7、T的符合率较低的符合率较低.部分部分PG2h升高达到糖尿病诊断标准的患者升高达到糖尿病诊断标准的患者,FPG低于低于6.1mmol/L.FPG 下限调至下限调至5.6与与 PG2h有更好的相关性有更好的相关性.2003年ADA进一步提出下调IFG的诊断标准Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7IGT与IFG IGT与IFG合称为”葡萄糖调节受损”(IGR)IGT与IFG同属于正常糖代谢与糖尿病之间的中间状态,统称为”糖尿病前期”IGT反映糖负荷后的血糖调节功能受损 与外周组织胰岛素抵抗和B细胞早时相分泌缺陷有关 IFG反映基础状态下的血糖

8、调节功能受损 与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗有关FPG OGTTFPG 和和OGTT对糖代谢异常的诊断对糖代谢异常的诊断200mg/dl=11.1mmol/L140mg/dl=7.8mmol/L126mg/dl=7.0mmol/L110mg/dl=6.1mmol/L 100mg/dl=5.6mmol/LShaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et a

9、l.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.糖调节受损的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT6.1 5.6EuglycemiaCombined HyperglycemiaFPG下调是否真有必要下调

10、是否真有必要?内 容l 高血糖的诊断及其诊断标准的调整高血糖的诊断及其诊断标准的调整l IFG诊断截点下调的必要性及影响诊断截点下调的必要性及影响l IFG诊断截点下调对防治策略的影响诊断截点下调对防治策略的影响l 拜唐苹在糖尿病前期拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用阶段干预的应用 根据根据 OGTT OGTT 中中 PG2h PG2h 血糖血糖7.8mmol/L(11.1mmol/L)7.8mmol/L(11.1mmol/L)诊断诊断IGRIGR或预测糖尿病时或预测糖尿病时,利用利用ROCROC曲线计算其最曲线计算其最理想的应敏感性理想的应敏感性 特异性特异性FPGFPG切割点切割点 I

11、FG的下限诊断切割点的确定IFG的下限诊断切割点的确定 不同基线的FPG水平在预测未来进展为糖尿病，ROC曲线上在4.57.0mmol/L范围内,是最接近理想的100%敏感性及100%特异性的血糖值 在4.57.0mmol/L范围内,FPG对未来糖尿病发病危险的预测能力与PG2h7.8mmol/L(IGT下限)相当l国外资料：国外资料：国外不同人群研究显示预测国外不同人群研究显示预测糖尿病的最佳糖尿病的最佳FPG的下限截点为的下限截点为 荷兰人群荷兰人群 5.7mmol/L 毛里求斯人群毛里求斯人群 5.2mmol/L Pima印第安人群印第安人群 5.4mmol/L 圣安东尼奥研究圣安东尼奥

12、研究 5.2mmol/L 用受试者工作特征曲线(ROC)分析显示Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.用受试者工作特征曲线(ROC)分析显示国内资料：国内资料：自然人群自然人群:5.25.25.3mmol/L5.3mmol/L(上海上海)高危人群高危人群:5.6mmol/L5.6mmol/L(解放军总医院解放军总医院)100mg/dlAUC=0.67利用利用FPG筛查筛查IGR的的ROC曲线曲线张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398不同FPG切点对IGR的诊断价值 FPG 敏感性%特异性%4.4 100

13、.0 16.4 4.4 93.9 16.4 4.7 90.1 24.7 5.0 84.6 36.0 5.3 73.3 50.4 5.6 61.9 63.9 5.8 47.3 76.7 6.1 33.2 85.2 6.4 23.2 90.1 6.76.9 10.8 97.0100mg/dlAUC=0.85利用利用FPGFPG筛查糖尿病的筛查糖尿病的ROCROC曲线曲线张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398125mg/dlIFG和和IGT是是IGR的不同表现形式的不同表现形式 IFG和IGT 可能代表不同的发病背景及预 示不同的终点事件 即便是下调了FPG的下限,

14、但FPG和Ph2PG 在某些人群的差异仍然会存在IFG 和和 IGT临床特点主要区别I-IFGI-IGTIFG/IGT年龄年龄25岁-达峰达峰随年龄增加随年龄增加,65,65岁达峰岁达峰随年龄增加随年龄增加,55,55岁达峰岁达峰肥胖肥胖与与IGT相似相似与与IFG相当相当在在IGRIGR中最高中最高高血压高血压比比NGT增高增高比比IFG/IGT稍低稍低在在IGRIGR中最高中最高胰岛素抵抗部位胰岛素抵抗部位 肝脏为主肝脏为主肌肉、脂肪为主肌肉、脂肪为主二者都有二者都有代谢综合征频率代谢综合征频率 已经增高已经增高比比IFGIFG高高在在IGRIGR中最高中最高预测糖尿病危险预测糖尿病危险

15、有证据较弱有证据较弱较强较强最强最强预测心血管危险预测心血管危险 目前没有证据目前没有证据有证据有证据证据较多证据较多新诊断IFG人群的特点（FPG:5.6-6.1mmol/L）l新诊断IFG组与新诊断NGT组比较，肥胖、高血压、胰岛素抵抗、代谢综合征患病率显著升高 BMI25 上升 25%高血压 15%胰岛素抵抗 40%代谢综合征 46%l新诊断IFG组糖尿病家族史阳性比率明显增高王瑶 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),399-402 IFG IFG和FPGFPG切割点下调的意义预测糖尿病的危险预测糖尿病的危险预测心血管疾病的危险预测心血管疾病的危险基线不同FPG水平糖尿病

16、发病的危险性(1992-2000)(1992-2000)DM发病率 RR (95%CI)FPG 5.6 NGT 200/2.4%1 IGT 89/19.1%9.7 (3.5-26.3)FPG(NGT)5.6-6.0 137/22.2%12.4 (4.7-32.8)6.1-6.9 43/55.2%55.1 (20.4-148.7)FPG(IGT)5.6-6.0 71/31.1%19.8 (7.4-53.5)E.Shyong Tai Diabetes care 27:1728,2004大庆研究 468 例为例为1986年大庆研究中未进行生活方年大庆研究中未进行生活方式干预的下列人群式干预的下列人群

17、 NGT组组341例例 IGT例例127例例在在1988,1990,1992年分别测定年分别测定OGTT张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398对防治策略的影响n显著提高显著提高FPGFPG对糖尿病的预测能力对糖尿病的预测能力nIFG下限诊断切割点下调，相应增加了下限诊断切割点下调，相应增加了IFGIFG合并合并IGTIGT的绝的绝对人数和相对比例对人数和相对比例nIFG/IGT人群比单纯人群比单纯IGT、单纯、单纯IFG更接近更接近2型糖尿病型糖尿病n对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用-效益比效益比 基线空腹血糖不

18、同分组中糖尿病的累积发生率大庆糖尿病前瞻性研究结果FBG（mg/dl)例数糖尿病累积发病率P90(5)20/26115.3%90-99(5-5.5)26/13222.7%0.02100-109(5.6-6.0)25/4951.0%0.001110-125(6.1-7.0)24/2692.3%0.001张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398 不同空腹血糖分组中糖尿病发生风险率的比较大庆糖尿病前瞻性研究结果仅按FPG分组RRP95%CILowerUpper1001100-1093.30.00012.05.3110-1257.80.00014.713.0张波 杨文英

19、等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398大庆此项分析的结论大庆此项分析的结论 IFG诊断下限的下调使预测糖尿病的能 力显著增加,有利于糖尿病的预防上海社区研究:40 岁以上人群随访3年的糖尿病发病率糖尿病糖尿病/非糖尿病非糖尿病累积发病率（累积发病率（%）年发病率（年发病率（%）WHO（1999）NGT(FPG6.1mmol/l）28/9652.900.97（FPG 6.1-6.9mmol/l）32/15320.926.97ADA（2003）NGT（FPG 5.6mmol/l)19/8502.240.75IGR1（FPG 5.6-6.9mmol/l）41/26815.305

20、.10IGR2（FPG 5.6-6.1mmol/l）9/1157.832.61贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR(95%CI)P value5.67.819/850(2.24)15.67.8-11.17/78(8.97)4.31(1.59-11.32)0.000565.6-6.17.89/115(7.83)3.71(1.51-8.93)0.000815.6-6.17.8-11.15/32(15.63)8.10(2.44-25.34)0.0000056.1-7.07.89/23(39.13)28.

21、12(9.80-80.44)0.0000016.1-7.07.8-11.111/20(55.00)53.46(17.96-161.90)0.000001上海社区研究:40 岁以上人群随访3 年的糖尿病发病率贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395糖调节异常向糖尿病的转化率贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395IFG:39.1%IGT:10.9%IFG+IGT:55.0%IFG向糖尿病的转化率明显高于向糖尿病的转化率明显高于IGT IFG和FPG切割点下调后的影响预测糖尿病的危险预测糖尿病的危险预测心血管疾病的危险预测心血管疾

22、病的危险上海社区研究:40 岁以上人群随访5 年的心脑血管事件发病危险心脑血管事件发病相对危险95%可信区间心脑血管事件数心脑血管事件数 (n=66）心血管事件数心血管事件数（n=34）脑血管事件数脑血管事件数（n=37）基线基线FPG6.1-6.9mmol/L 1.25(0.18-8.7)2.04(0.29-14.47)基线基线FPG5.6-6.9mmol/L1.06(0.38-2.94)1.14(0.26-4.96)1.31(0.39-4.37)基线基线 FPG 5.6-6.1mmol/L1.01(0.31-3.22)1.44(0.33-6.27)1.1(0.26-4.68)n=971(男

23、男397/女女574),5年随访（年随访（1998-2003）贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395不同FPG水平对IHD的相对危险性（1992-2000）FPG 年龄年龄 病例数病例数 /人数人数 RR 5.6 35.9 94 4160 1 5.6-6.0 42.3 23/708 1.13(0.7-1.81)6.1-6.9 45.3 11/223 1.51(0.74-2.9)调整年龄、性别、种族后调整年龄、性别、种族后E.Shyong Tai Diabetes Care 27:1728-1734,2004小 结FPG切割点下调的切割点下调的IFG,已经有代

24、谢综合征及各组分已经有代谢综合征及各组分的显著增高的显著增高对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGT者更强者更强.IFG对心血管疾病的预测尚无证据对心血管疾病的预测尚无证据,但但IGT的预测性是的预测性是肯定的肯定的.内 容l高血糖的诊断及其诊断标准的确定高血糖的诊断及其诊断标准的确定lIFG诊断截点下调的必要性及影响诊断截点下调的必要性及影响lIFG诊断截点下调对防治策略的影响诊断截点下调对防治策略的影响l拜唐苹在糖尿病前期拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用阶段干预的应用IFG人群的临床特点人群的临床特点n发病年龄更年轻、青中年已达到发病高峰n具有显

25、著增高的代谢综合征和肥胖、高血压等患病率n是糖尿病和代谢综合征的高危人群n已具有预测糖尿病发病的能力，特别是在合并IGT者更强（IFG/IGT、IGT、IFG）n目前IFG对心血管疾病预测的证据不足对防治策略的影响n显著提高显著提高FPGFPG对糖尿病的预测能力对糖尿病的预测能力nIFG下限诊断切割点下调，相应增加了下限诊断切割点下调，相应增加了IFGIFG合并合并IGTIGT的绝的绝对人数和相对比例对人数和相对比例nIFG/IGT人群比单纯人群比单纯IGT、单纯、单纯IFG更接近更接近2型糖尿病型糖尿病n对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用-效益比

26、效益比对防治策略的影响对防治策略的影响 有关单纯IFG预测心血管事件和心血管死亡的研究未得到充分证据 缺乏有关IFG的前瞻性干预研究 目前只能认定IFG/IGT或单纯IGT与心血管疾病危险的关系 根据根据97ADA、99WHO和和03中国糖尿病防治指南中中国糖尿病防治指南中指出，指出，FPG6.1FPG6.16.9mmol/L6.9mmol/L的所有的所有IFGIFG个体均应接受个体均应接受OGTT检查检查 在在IFG切割点下调后，所有切割点下调后，所有FPG5.6mmol/L的个体，的个体，均应常规进行均应常规进行，可以大大提高糖尿病或糖，可以大大提高糖尿病或糖尿病前期的诊断效率，减少漏诊尿

27、病前期的诊断效率，减少漏诊对防治策略的影响对防治策略的影响对防治策略的影响对防治策略的影响 对受检个体对受检个体.6mmol/L同时后同时后小时血糖小时血糖.8mmol/L，应进行血压血脂及肥胖等，应进行血压血脂及肥胖等CVD危险因素的监测，积极进行多种方式的干预治危险因素的监测，积极进行多种方式的干预治疗疗 .6mmol/L,即使后小时血糖即使后小时血糖5.6mmol/L的个体应接受的个体应接受OGTTOGTT检检测，可以在较大程度上减少漏诊测，可以在较大程度上减少漏诊.l由于负荷后高血糖在中国人群中较普遍，因此用空腹血糖初筛结合由于负荷后高血糖在中国人群中较普遍，因此用空腹血糖初筛结合OGTTOGTT进行诊断，可扩大对进行诊断，可扩大对DMDM和和CVDCVD防治的高危人群；经济、简单、防治的高危人群；经济、简单、重复性好重复性好.l拜唐苹拜唐苹显著降低显著降低IGTIGT个体的个体的2 2型糖尿病和任一心血管事件发病危险，型糖尿病和任一心血管事件发病危险，并降低相关心血管危险因素（如并降低相关心血管危险因素（如IMTIMT等）等）l拜唐苹拜唐苹在在IGTIGT人群的收益在不同年龄、性别、种族、体重等均存在，人群的收益在不同年龄、性别、种族、体重等均存在，在中国人群效果更显著在中国人群效果更显著.