学院血脂教案(5月17日)课件.ppt

1、Pfizer Internal Use遵循指南遵循指南规范诊治社区血脂异常患者规范诊治社区血脂异常患者浙江大学心血管病研究所浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院胡申江胡申江主要内容主要内容解读指南，关注胆固醇，关注解读指南，关注胆固醇，关注LDL-CLDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好第一部分第一部分解读指南，关注胆固醇，关注解读指南，关注胆固醇，关注LDL-CLDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗依据指南，高危患者积极他汀治疗如

2、何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好动脉粥样硬化：全球死亡的首因动脉粥样硬化：全球死亡的首因癌症癌症21%心血管疾病心血管疾病50%疟疾疟疾2%糖尿病糖尿病3%肺结核肺结核5%HIV/艾滋病艾滋病8%慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病11%什么是血脂什么是血脂社区常见血脂检查指标社区常见血脂检查指标1.1.总胆固醇总胆固醇 (TC)(TC)TCTC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.2.甘油三酯甘油三酯 (TG)(TG)临床上所测定的临床上所测定的TGTG是血浆中各脂蛋白所含是血浆中各脂蛋白所含TGTG的总

3、和的总和3.3.低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)(LDL-C)LDL-CLDL-C浓度基本能反映血液浓度基本能反映血液LDLLDL总量，具有致总量，具有致ASAS作用作用4.4.高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)(HDL-C)HDL-CHDL-C具有抗具有抗ASAS作用作用LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首LDL-C进入内皮启动进入内皮启动动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死如果没有如果没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发

4、生！在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首作为首要目标要目标对于特殊的血脂异常类型，对于特殊的血脂异常类型，如轻、中如轻、中度度TG升高，升高，LDL-C达标仍为主要目标达标仍为主要目标只有当只有当重度重度TG升高升高5.65 mmol/L(500 mg/dl)时，时，为防止急性胰腺炎为防止急性胰腺炎，才积极降低才积极降低TG中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419因此，中国成人血脂异常防治指南指南强因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调：调：降低降低LDL-CLDL-C是首要目标是首要目标n动脉粥样硬化性疾病是全球人口死亡的首因动脉

5、粥样硬化性疾病是全球人口死亡的首因nLDL-CLDL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首是动脉粥样硬化的罪魁祸首n指南指出：调脂治疗的首要目标是降指南指出：调脂治疗的首要目标是降LDL-CLDL-C小结小结第二部分第二部分解读指南，关注胆固醇，关注解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，安全性好如何选择他汀：强效降脂，安全性好指南指出：指南指出：不同患者，不同患者，LDL治疗目标值不一样治疗目标值不一样危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值(mg/dL)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)LDL-C160中危：中危：(1

6、0年危险性年危险性5%10%)LDL-C130高危高危:1)冠心病或其等危症（包括卒中，糖尿冠心病或其等危症（包括卒中，糖尿病等）病等）2)10年危险性年危险性10%15%LDL-C100极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C80社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高危患者是高危患者Source:2009 CHC Report.心血管病心血管病报报告告%依据指南，依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗 患者患者危险分层危险分层LDL-C

7、达标值达标值(mg/dl)LDL-C达标幅度达标幅度 冠心病冠心病高危高危10030%40%卒中卒中高危高危10030%40%糖尿病糖尿病高危高危10030%40%冠心病冠心病+糖尿病糖尿病极高危极高危40%ACS极高危极高危40%中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419无论血脂化验单有无无论血脂化验单有无“箭头箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂高危心血管病患者都应积极降脂血脂化验单的血脂化验单的“参考值范围参考值范围”是基于正常健康人群设定的，是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者不适用于高危心血管病患者贯彻指南：降脂治疗贯彻指南：降脂治疗首选他汀

8、首选他汀他汀降低他汀降低LDL-C最有效最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007；35(5):390-409n血脂异常患者危险分层越高，血脂异常患者危险分层越高，LDL-CLDL-C治疗目标值越低治疗目标值越低n冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病，冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病，LDL-CLDL-C应降到应降到100 mg/dl100 mg/dl以下以下,降降LDL-CLDL-C幅度应不小于幅度应不小于30-40%30-40%。n指南指出：降指南指出：降LDL-CLDL-C首选他汀首选他汀小结小结主要内容主要内容

9、解读指南，关注胆固醇，关注解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好如何选择强效且安全性更好的他汀？如何选择强效且安全性更好的他汀？药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg阿托伐他汀阿托伐他汀31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg满足

10、社区常见高危患者积极降脂的需求满足社区常见高危患者积极降脂的需求选择符合指南强化降脂要求的他汀选择符合指南强化降脂要求的他汀阿托伐他汀阿托伐他汀能稳定能稳定/逆转斑块逆转斑块研究名称治疗干预评估手段研究时间对斑块影响ASAP阿托伐阿托伐80mg vs.辛伐辛伐40mgCIMT2年年逆转逆转ARBITER阿托伐阿托伐80mg vs.普伐普伐40mgCIMT1年年逆转逆转GAIN阿托伐平均阿托伐平均32.5mg vs.常规常规IVUS1年年稳定稳定ESTABLISH阿托伐阿托伐20mg vs.常规常规IVUS6个月个月逆转逆转REVERSAL阿托伐阿托伐80mg vs.普伐普伐40mgIVUS18

11、个月个月阻断进展阻断进展不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块阿托伐他汀阿托伐他汀他汀使用常见安全性顾虑他汀使用常见安全性顾虑他汀在肝脏方面的安全性良好他汀在肝脏方面的安全性良好转氨酶升高水平转氨酶升高水平发生率发生率1-3xULN20%(临床试验结果临床试验结果)3xULN5xULN(PPP)0.5%ALT9xULN(PPP)0.2%他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害肝脏损害Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C美国脂质学会美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：他

12、汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高的原因不某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高的原因不明，明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应应。”他汀相关肝酶异常的预后良好他汀相关肝酶异常的预后良好他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常减量减量/停药停药,肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，即使不调整剂量，70%可自行下降可自行下降(一过性肝酶异常一过性肝酶异常)肝酶增高，继

13、续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关及肝衰竭有关立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010年年GREACE肝功能亚组分析肝功能亚组分析Lancet 2010;published online Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.入选患者入选患者(n=437)n 主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性死亡、非致死性

14、MI、血管重建、血管重建、UA、充血性心衰、卒中、充血性心衰、卒中n 次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和eGFR的影响的影响 CHD+轻中度肝功能不全轻中度肝功能不全 ALT或或AST升高升高3 ULN 主要为主要为非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝(NAFLD,超声确诊超声确诊)除外酒精滥用、乙肝、丙除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能疫性肝病等引起的肝功能异常异常他汀他汀(主要是立普妥主要是立普妥)N=227未给予他汀治疗未给予他汀治疗N=210治疗治疗3年年结果：立普妥显著降低结果：立普妥显著降低NA

15、FLD患者的心血管终点事件患者的心血管终点事件Lancet 2010;published online Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.心血管终点事件数心血管终点事件数/100/100病人年病人年肝功能受损组肝功能受损组肝功能正常组肝功能正常组未接受他汀未接受他汀接受他汀（主接受他汀（主要是立普妥）要是立普妥）39%（p0.001）68%（p0.001）心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件(非致死性非致死性MI、血运重、血运重建、建、UA和充血性心衰和充血性心衰)、或卒中、或卒中P=0.0

16、074 This study is the first to show an additional benefits of reducing cardiovascular events in patients with abnormal liver-function tests.首个首个在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心血管事件的研究血管事件的研究立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能Lancet 2010;published online Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(1

17、0)61272-X.月0 6 12 18 24 30 36月-谷氨酰转移谷丙转氨酶谷草转氨酶与基线相比，三组P10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%James M,et al.Am J Cardiol.2006;97(Suppl):89C-94C立普妥：肌肉安全性好立普妥：肌肉安全性好对对44项立普妥项立普妥高质量研究，共高质量研究，共 16,495名名患者患者的回顾性分析证实，的回顾性分析证实，立普妥的立普妥的肌肉安全性良好肌肉安全性良好 最常见的肌肉不良反应为肌痛最常见的肌肉不良反应为肌痛(4%)无无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发

18、生 仅仅1例患者例患者CK升高升高10ULN，且不伴肌肉症状，且不伴肌肉症状Newman CB,et al.Am J Cardiol 2003;92:6706762010年11月16日国家食品药品监督管理局（SFDA）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告辛伐他汀安全性发布警告需警惕辛伐他汀肌肉不良反应，需警惕辛伐他汀肌肉不良反应，尤其辛伐他汀与胺碘尤其辛伐他汀与胺碘酮联合使用时，日剂量不能超过酮联合使用时，日剂量不能超过20mg，单用辛伐则，单用辛伐则需谨慎大剂量使用，可增加横纹肌溶解风险。需谨慎大剂量使用，可增加横纹肌溶解风险。National Kidney Foundation.Am J Kid

19、ney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5 mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量的患者初始剂量5 mg/d，但使，但使用剂量不能超过用剂量不能超过10 mg/d不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整立普妥立普妥1530肾功能不全患者他汀治疗肾功能不全患者

20、他汀治疗剂量调整建议剂量调整建议小结小结u强效降脂稳定逆转斑块：强效降脂稳定逆转斑块：l阿托伐他汀满足高危极高危患者降脂需求阿托伐他汀满足高危极高危患者降脂需求u安全性：安全性：立普妥可改善非酒精性脂肪肝转氨酶轻度升高患者立普妥可改善非酒精性脂肪肝转氨酶轻度升高患者的肝功能，并降低心血管事件的肝功能，并降低心血管事件 立普妥治疗中立普妥治疗中肌肉不良事件的发生率低肌肉不良事件的发生率低只有立普妥治疗只有立普妥治疗肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量uLDL-C是动脉粥样硬化的元凶，指南指出降是动脉粥样硬化的元凶，指南指出降LDL-C是是降脂首要目标降脂首要目标u冠心病、卒中及糖尿病是社区常见高危患者，需积极冠心病、卒中及糖尿病是社区常见高危患者，需积极他汀治疗他汀治疗u晶体型阿托伐他汀可强效降脂，稳定逆转斑块，安全晶体型阿托伐他汀可强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好性好谢谢 谢谢