护理质量控制工作课件.ppt

1、会议内容会议内容 一、不良事件管理培训一、不良事件管理培训一、背景一、背景l 20022002年年8 8月卫生部印发月卫生部印发重大医疗过失行为和医疗事重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定故报告制度的规定l三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）相关要求年版）相关要求l20122012年年7 7月月3131日日-8-8月月1 1日，中国医院协会专家组到我院日，中国医院协会专家组到我院进行进行20112011年度年度“北京地区十八所三甲医院检查北京地区十八所三甲医院检查”工作工作l检查内容：检查内容：现场检查、信息分析、门诊患者体验与满现场检查、信息

2、分析、门诊患者体验与满意度测评意度测评第一名：儿童医院第一名：儿童医院综合医院前三名：人民、协和、宣武综合医院前三名：人民、协和、宣武我院自评我院自评A+B+CA+B+C项：项：37+7+4=4837+7+4=48检查结果检查结果A+B+C+DA+B+C+D项：项：13+18+9+8=4813+18+9+8=48标准编号标准编号评价要点评价要点检查员现场所见结果检查员现场所见结果3.2.3.13.2.3.1危急值报送危急值报送追踪检查危急值报告各环节，检验科溯源断裂追踪检查危急值报告各环节，检验科溯源断裂查看四份病历，医生未能及时对危急值报告结果进行追踪与处理查看四份病历，医生未能及时对危急值

3、报告结果进行追踪与处理3.5.1.13.5.1.1特殊药品管理特殊药品管理放射治疗室地面标识存在问题放射治疗室地面标识存在问题3.5.1.23.5.1.2药品储存药品储存药库、门诊药房后边、急诊门诊、放射科治疗车，警示标识不明晰药库、门诊药房后边、急诊门诊、放射科治疗车，警示标识不明晰3.9.1.13.9.1.1不良事件报告不良事件报告医务人员对鼓励报告不良事件相关制度和程序知晓率不足医务人员对鼓励报告不良事件相关制度和程序知晓率不足100%100%4.9.2.14.9.2.1ICUICU出入标准出入标准未制定重症患者疾病严重程度评估未制定重症患者疾病严重程度评估未见医生对制度、职责等的培训及

4、考核未见医生对制度、职责等的培训及考核4.15.5.24.15.5.2抗生素联合管理抗生素联合管理检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告情况检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告情况落实未达到要求落实未达到要求4.20.5.24.20.5.2临床科室、微生物实验室、院感部门在多重耐药菌管理方面的协作机临床科室、微生物实验室、院感部门在多重耐药菌管理方面的协作机制落实未达到要求制落实未达到要求5.3.2.15.3.2.1优质护理管理优质护理管理医院未能提供有关奖励优质护理激励机制的相关资料医院未能提供有关奖励优质护理激励机制的相关资料护理人员书面承诺未完全做到

5、（口服药管理）护理人员书面承诺未完全做到（口服药管理）6.8.7.16.8.7.1消防管理消防管理心内三病房消防通道设为护士更衣室心内三病房消防通道设为护士更衣室安贞医院存在问题安贞医院存在问题l20132013年年1 1月月1414日，下日，下发安贞字发安贞字【20132013】3 3号号文文二、目标二、目标三、定义三、定义 医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件 影响病人的诊疗结果影响病人的诊疗结果增加病人的痛苦和负担增加病人的痛苦和负担可能引发医疗纠纷或医疗事故可能引发医疗纠纷或医疗事故影响医务人员人身安全影响医务人员人身安全影响医疗工作的正常运行影响医疗工作的正常运行诊疗活动中诊疗活

6、动中造成或未造成造成或未造成后果的事件后果的事件四、等级划分四、等级划分五、报告原则五、报告原则1 1、自愿性、自愿性：各科室、部门和个人自愿参与各科室、部门和个人自愿参与2 2、保密性：、保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密的信息完全保密3 3、非处罚性非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据罚的依据4 4、公开性：、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于

7、医院和科室的质量持续改进科室的质量持续改进六、参与人员与职责六、参与人员与职责一线工作人员一线工作人员相关职能处室相关职能处室医务处医务处1、识别与报告2、落实持续质量改进措施1 1、审核、初步分析，反馈相关科室，提出改进建议、审核、初步分析，反馈相关科室，提出改进建议2 2、对涉及本部门的事件分类统计、汇总，制定并督、对涉及本部门的事件分类统计、汇总，制定并督促落实整改措施促落实整改措施3 3、护理部、药剂科、医学工程科、保卫处转填统一、护理部、药剂科、医学工程科、保卫处转填统一表格表格 1 1、汇总全院事件，统计、分析，并上报至中国医院、汇总全院事件，统计、分析，并上报至中国医院协会协会2

8、 2、将发生频率较高的事件汇总，组织相关部门讨论、将发生频率较高的事件汇总，组织相关部门讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会讨论员会讨论七、报告流程七、报告流程一线工作人员一线工作人员发现医疗安全（不良）事件发现医疗安全（不良）事件登陆院内局域网，按事件分类上报登陆院内局域网，按事件分类上报护理安全（不良）护理安全（不良）事事 件件医疗器械安全医疗器械安全（不良）事件（不良）事件医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件事件药物治疗不良药物治疗不良事件事件安全保卫安全保卫不良事件不良事件护理部护理部审核、转审核、转报统一表格报统一表格相

9、关部门审核相关部门审核（门诊部、输血门诊部、输血科、总务处科、总务处）保卫处保卫处审审核、转报核、转报统一表格统一表格医工科医工科审核、审核、转报统一表格转报统一表格药剂科药剂科审核、审核、转报统一表格转报统一表格医务处医务处外网上报中国医院协会外网上报中国医院协会八、奖惩八、奖惩（一）以下（一）以下所有奖惩意见所有奖惩意见，经，经医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 委员会讨论委员会讨论，形成建议，形成建议，报主管院长审批为准报主管院长审批为准（二）对于（二）对于主动报告主动报告医疗安全（不良）事件的个人，医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获根据报告的先后顺序

10、、事件是否能促进质量获 得重大改进，得重大改进，给予给予相应的相应的奖励奖励（三）（三）每年每年以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告事件报告质量贡献奖质量贡献奖（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生 后后未及时上报导致事件进一步发展的未及时上报导致事件进一步发展的；医务；医务 处从其它途径获知的，虽未对患者造成人身处从其它途径获知的，虽未对患者造成人身 损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗 时间或增加了不必要的经济负担的，予当事时间或增加了不必要的经济负担的

11、，予当事 人或科室人或科室相应的处理相应的处理（五）（五）已构成医疗纠纷已构成医疗纠纷的医疗安全（不良）事件，的医疗安全（不良）事件，按医院医疗纠纷处理的按医院医疗纠纷处理的相关制度执行相关制度执行重点重点 每人均可在院内局域网上报每人均可在院内局域网上报 非惩罚性，鼓励主动上报非惩罚性，鼓励主动上报 可疑即报可疑即报科室二级培训科室二级培训保证人人知晓！保证人人知晓！二、护理查房相关知识二、护理查房相关知识一月急诊科护理查房（院级）一月急诊科护理查房（院级）2013.2.272013.2.27完成完成参与查房参与查房 1717人人（本科室13人，外请4人）观摩查房观摩查房 1717人人共共3

12、434人人大科大科科护士长科护士长护士长护士长护士护士急诊1310心内000心外140大内131大外121ICU000手麻000门诊100社区100准时到场准时到场2828人、迟到人、迟到6 6人人参加人员对护理查房评价：参加人员对护理查房评价：EICU工作：专业重点突出、危重病人护理到位、管理到位 护理查房与医疗疑难病例讨论有所区别，突出护理要点困惑 什么是什么是 护理查房？护理查房？如何查房？如何查房？需要注意需要注意什么？什么？护理查房概念护理查房概念 护理查房：是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者

13、在业务上有所收获。根据查房内容不同根据查房内容不同分类分类：类别类别查房内容查房内容行政管理查房行政管理查房重在发现问题、协调解决问题重在发现问题、协调解决问题，可以是管理中的问题，可以是管理中的问题，也可以是其他方面的问题也可以是其他方面的问题如：如：危重病人的护理质量；规章制度的执行情况；岗位职危重病人的护理质量；规章制度的执行情况；岗位职责落实情况；护理安全隐患等方面。责落实情况；护理安全隐患等方面。业务查房业务查房主要针对病人主要针对病人目的：目的：运用业务知识和技术帮助解决病人的问题运用业务知识和技术帮助解决病人的问题，所，所以一定要针对所查的病人，是知识和技术在具体病人以一定要针对

14、所查的病人，是知识和技术在具体病人身上的应用。身上的应用。护理查房要回答的是护理查房要回答的是“怎么办怎么办？”的问题。的问题。如：解决临床护理工作中疑难问题（病例讨论）；如：解决临床护理工作中疑难问题（病例讨论）；结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。教学查房教学查房分析典型病例，指导护生运用护理程序；分析典型病例，指导护生运用护理程序；检查教学计划、教学目标落实情况；检查教学计划、教学目标落实情况；指导或示范护理技术操作等。指导或示范护理技术操作等。区别与联系区别与联系行政查房行政查房业务查房业务查房业务学习业务学习病例讨论病例讨论发现

15、问题、协调发现问题、协调解决问题解决问题学习新知学习新知识；识；培养培养解决临床解决临床护理难点护理难点的能力和的能力和了解护理了解护理新进展新进展解决解决护理中的疑点、难点护理中的疑点、难点问题问题；总结经验、发现不足；总结经验、发现不足；回答回答“为什么？为什么？”“”“是什么？是什么？”帮助帮助解决解决病人的病人的问问题题；“怎么怎么办？办？”根据层级查房根据层级查房分级分级护理部主任护理部主任全院性全院性护理行政管理；护理业务查房；护理会护理行政管理；护理业务查房；护理会诊。诊。科护士长科护士长对对大科大科间整体护理情况比较评价，新技术间整体护理情况比较评价，新技术/新业新业务应用的标

16、准推广；健康教育观摩查房；急危务应用的标准推广；健康教育观摩查房；急危重症护理指导查房。重症护理指导查房。护士长护士长对对科室科室间整体护理情况比较评价，新技术间整体护理情况比较评价，新技术/新业新业务应用的标准推广；健康教育观摩查房；急危务应用的标准推广；健康教育观摩查房；急危重症护理指导查房。重症护理指导查房。责任护士间责任护士间对所对所分管病人分管病人分析病人情况变化，心理状况等分析病人情况变化，心理状况等提出护理问题，指导护士落实护理措施，评价提出护理问题，指导护士落实护理措施，评价护理效果。护理效果。护理查房的形式护理查房的形式 对比性查房：同一疾病，不同个体中找出共性和个性 评价性

17、查房：集体评价该组责护护理程序实施方法、效果的查房。个案护理查房：针对疑难、重症、少见病人 系列查房：对1例疑难或多发病病人，不同病种护理计 划的查房 讨论式查房：围绕几个问题，集体讨论护理查房重点对象护理查房重点对象 新收危重患者，大手术患者，特殊检查治疗患者；住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危；诊断未明确或护理效果不佳的患者；潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等高危患者等）；压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮；典型、疑难、死亡病例；新技术开展护理查房的程序护理查房的程序n 查房前p由护士长选择适当的病例，提前通知所有参加人员p选定主持人与查房负责人p准

18、备思考题p充分准备：评估病情、查阅病历、复习疾病相关知识、有效利用信息资源例：护理病例讨论例：护理病例讨论n 准备阶段p病例选择：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。p确定主持人与参加人员：护理专家、相关医生、科室主任、科室护士等。p记录人员：责任护士或专业组长进行记录。p准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。护理查房的程序护理查房的程序n 查房中 汇报病人的基本情况 收集资料，针对性的查体并讲解 提出护理问题，讨论、补充 必要的提问及小结 有关技术操作的考核或示教 护理效果评价 以往此类病例的经验教训 特别注意：加强互动、讨论护理查房的程序护理查房的程序n 查

19、房后总结（护士长）总结：简明扼要 如：疾病的主要特点 要加强注意 新进展例：护理病例讨论例：护理病例讨论n 组织程序p责任护士进行病史汇报p主持人提出需要讨论与解决的问题p记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施p参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。p主持人进行讨论意见的总结。我院护理查房中常见问题我院护理查房中常见问题 护理查房与业务学习相混淆：重知识传授，轻能力培养 查房目的不明确：范围过大，重点不突出，不能真正解决实际问题 查房中护理问题、护理措施理论多，实际少：缺乏针对性，纸上谈兵 查房前责护准备多，其他护

20、士准备少：针对患者问题的讨论缺乏，不重视护理评价20132013年护理查房要求年护理查房要求护理部层面：每月协助组织1次查房；（科护士长、专业组）要求：本大科护士长全体参加，其它大科护士长组织1-2名护士长参加。科护士长层面：每月参加一个科室的查房护士长层面：每月组织1次护理查房，参加人员：本科护士不少30%2013年院级护理查房计划第一季度第一季度第二季度第二季度1月月2月月3月月4月月5月月6月月急诊科急诊科（疑难病例）（疑难病例）门诊门诊2（社区）（社区）手术室手术室静疗组静疗组心内心内护理部护理部第三季度第三季度第四季度第四季度7月月8月月9月月10月月11月月12月月皮肤组皮肤组心外

21、心外门诊门诊1大内大内ICU大外大外 三、重要通知三、重要通知通通 知知一、病区上报隐患事件：一、病区上报隐患事件：由于病人未到接收科室前，已被其从电脑转移 入科，导致转出科室部分医嘱无法打印、执行请严格按照转科流程进行请严格按照转科流程进行：1.转出科室护士护送病人到接收科室并交接 接收科室接收病人后、电脑上将病人转移入科 （避免影响原病房医嘱处理工作）2.凌晨3:00后打印次日医嘱 （避免提前打印出现医嘱丢失现象）二、质控员手册上交情况：二、质控员手册上交情况：2012年质控员手册上交41人，其中，迟交3人未交科室：心内：17、28病房 心外：4（2）+PICU2、5病房、5A病房 大内：27（高血压）病房 大外：8（血管）病房 抢救：33急观、35急综、EICU 手麻：麻醉科 门诊：三大室、门诊、体检、供应室通通 知知通通 知知三、辅助人员收集空饮料瓶、便盆在病区内储存、变卖，形成安全隐患加强管理四、2013.3.8前以大科为单位上交人员素质、优质 护理、护理操作及制度考核检查单