手术室外的麻醉课件.ppt

1、手术室外的麻醉手术室外的麻醉中心医院 要点要点麻醉规范和患者监测的标麻醉规范和患者监测的标准，不因麻醉地点的改变准，不因麻醉地点的改变而变化。而变化。麻醉医师与在非手术室麻麻醉医师与在非手术室麻醉地点工作的医师之间开醉地点工作的医师之间开放性的交流对及时有效地放性的交流对及时有效地提供麻醉极为关键。提供麻醉极为关键。麻醉医师在正在应用放射麻醉医师在正在应用放射设备的区域工作时，必须设备的区域工作时，必须具备放射安全的相关知识，具备放射安全的相关知识，并谨慎小心以确保自身安并谨慎小心以确保自身安全。全。在放射学、神经放射学及心在放射学、神经放射学及心导管室应用碘显影剂时，可导管室应用碘显影剂时，

2、可引起明显的不良反应，必须引起明显的不良反应，必须密切监测患者。密切监测患者。为了在心导管室实施良好的为了在心导管室实施良好的麻醉管理，麻醉医师需要了麻醉管理，麻醉医师需要了解患者的病情以及将要实施解患者的病情以及将要实施的操作程序。的操作程序。麻醉医师在放射线治疗的区麻醉医师在放射线治疗的区域实施麻醉时需要充分了解域实施麻醉时需要充分了解放射线安全，并安装可在全放射线安全，并安装可在全麻时行远程监测患者的设备。麻时行远程监测患者的设备。碘显影剂可引起明显的不良反应，在放射学、神经放射学及心导管室应用时，必须密切监测患者。MRI室具有强大的磁场，要特别小心。并进行专业培训，以避免发生严重不良事

3、件。麻醉医师在手术室以外的环境对患者实施麻醉的要麻醉医师在手术室以外的环境对患者实施麻醉的要求日益增多，这些地点包括放射医学诊治室、心导求日益增多，这些地点包括放射医学诊治室、心导管室、心理治疗室等。需要在这些环境中实施麻醉管室、心理治疗室等。需要在这些环境中实施麻醉的原因是的原因是:患者的要求以及特殊设备如患者的要求以及特殊设备如CT,MRI等只等只能限制在医院的特定地点应用。麻醉医师在这些环能限制在医院的特定地点应用。麻醉医师在这些环境中实施麻醉时，必须维持和手术室麻醉同样高的境中实施麻醉时，必须维持和手术室麻醉同样高的标准。麻醉医师必须先勘查麻醉地点，判断此环境标准。麻醉医师必须先勘查麻

4、醉地点，判断此环境是否可进行安全的麻醉。不仅麻醉要求和患者状况是否可进行安全的麻醉。不仅麻醉要求和患者状况因为地点变化而改变，而且施行麻醉的条件因为这因为地点变化而改变，而且施行麻醉的条件因为这些地点可用的空间及设备而有较大的不同。尽管已些地点可用的空间及设备而有较大的不同。尽管已经发布了详尽的指南，但是最近一项针对已结案的经发布了详尽的指南，但是最近一项针对已结案的麻醉索赔医疗纠纷的分析仍表明，和手术室麻醉医麻醉索赔医疗纠纷的分析仍表明，和手术室麻醉医疗纠纷相比，手术室外麻醉医疗纠纷中出现严重损疗纠纷相比，手术室外麻醉医疗纠纷中出现严重损伤和麻醉不规范的情况更为常见伤和麻醉不规范的情况更为常

5、见.1994年版的非手术室麻醉指南中的建议包括可靠的备用供氧吸引装置废气清除装置满足基础监测得监护仪和一个自动充气的德人工复苏皮囊充分安全的电源插座具有蓄电池的照明设施能清楚地观察患者和麻醉机除颤仪，急救车，急救药一种可靠的能获得支援的双向交流方式满足设备的所有安全规定和正在建立的规范监测监测：恰当的患者监测对麻醉恰当的患者监测对麻醉安全是一项通用的要求安全是一项通用的要求ASA已制已制定并出版了基本麻醉监测的标准，定并出版了基本麻醉监测的标准，要求在整个麻醉过程中都必须有要求在整个麻醉过程中都必须有训练有素的麻醉医师在场，并持训练有素的麻醉医师在场，并持续监测患者的氧合、通气等。续监测患者的

6、氧合、通气等。设备和器材设备和器材：手术室外的麻醉手术室外的麻醉地点大多不具备管道气体、吸引地点大多不具备管道气体、吸引器和独立电源。麻醉医师必须熟器和独立电源。麻醉医师必须熟悉麻醉机的瓶装气源。简单来说，悉麻醉机的瓶装气源。简单来说，就是麻醉机应具有基本的安全性就是麻醉机应具有基本的安全性能，如最低气体比例、无氧供应能，如最低气体比例、无氧供应报警、性能良好的流量挥发罐等。报警、性能良好的流量挥发罐等。不符合以上标准的麻醉机在任何不符合以上标准的麻醉机在任何麻醉中都不得使用。麻醉医师在麻醉中都不得使用。麻醉医师在实施麻醉前必须常规检查麻醉机，实施麻醉前必须常规检查麻醉机，熟悉麻醉机的使用，它

7、可能与熟熟悉麻醉机的使用，它可能与熟悉的手术室内麻醉机区别很大。悉的手术室内麻醉机区别很大。人员：人员：手术室外麻醉环境中的手术室外麻醉环境中的非麻醉人员包括巡回护士和影像非麻醉人员包括巡回护士和影像学技师，通常他们对麻醉状态下学技师，通常他们对麻醉状态下患者的管理没有手术室工作人员患者的管理没有手术室工作人员熟悉。因此，他们往往不能提供熟悉。因此，他们往往不能提供训练有素的协助，而这种协助在训练有素的协助，而这种协助在其他环境中被麻醉医师认为是理其他环境中被麻醉医师认为是理所当然的。不同人员间进行坦率所当然的。不同人员间进行坦率交流是相当必要的，因为麻醉医交流是相当必要的，因为麻醉医师所需的

8、专业协助可能距离遥远。师所需的专业协助可能距离遥远。所以，麻醉施行地点旁边备有充所以，麻醉施行地点旁边备有充足的麻醉人员至关重要。就此而足的麻醉人员至关重要。就此而言，对手术室外麻醉的相关人员言，对手术室外麻醉的相关人员进行培训可能大有益处。进行培训可能大有益处。药物药物：手术室外麻醉所采用的技术从无麻醉，到浅手术室外麻醉所采用的技术从无麻醉，到浅度、中度、深度镇静度、中度、深度镇静/镇痛，再到全身麻醉，各种方镇痛，再到全身麻醉，各种方式都有。麻醉方式的选择取决于希望达到的麻醉深式都有。麻醉方式的选择取决于希望达到的麻醉深度、患者的术前情况以及拟施行的术式。镇静度、患者的术前情况以及拟施行的术

9、式。镇静/镇痛镇痛的结果是从抗焦虑到全身麻醉，一系列由浅及深不的结果是从抗焦虑到全身麻醉，一系列由浅及深不同深度的镇静。镇静同深度的镇静。镇静/镇痛是通过消除焦虑、不适及镇痛是通过消除焦虑、不适及疼痛，使患者能够忍受令人不愉快的手术过程，并疼痛，使患者能够忍受令人不愉快的手术过程，并使不合作者也能耐受要求他们静止不动的操作。中使不合作者也能耐受要求他们静止不动的操作。中度镇静度镇静/镇痛是患者仍保留对刺激的定向反应、需要镇痛是患者仍保留对刺激的定向反应、需要非气道干预，并且能够维持足够的通气和心血管功非气道干预，并且能够维持足够的通气和心血管功能。非麻醉专业人员即使经过复苏深度镇静能。非麻醉专

10、业人员即使经过复苏深度镇静/镇痛患镇痛患者训练，也仅能担任监护轻中度镇静者训练，也仅能担任监护轻中度镇静/镇痛患者的工镇痛患者的工作。当患者需要深度镇静或全身麻醉，或患者有复作。当患者需要深度镇静或全身麻醉，或患者有复杂合并症时，必须有经过专业培训的麻醉医师在场。杂合并症时，必须有经过专业培训的麻醉医师在场。手术室外麻醉的绝大多数操作均可在轻中度镇静手术室外麻醉的绝大多数操作均可在轻中度镇静/镇镇痛下完成。痛下完成。药物药物镇静与镇痛药物联用，如苯二氮草类与阿片类联用，可提供有效的中度镇静。由于联合应用镇静与镇痛药物可导致相加的、更严重的呼吸抑制，建议单独应用这两类药物，并根据患者情况仔细调节

11、剂量，以达到预期效果。采取静脉镇静/镇痛时，在手术过程中都应当维持静脉通路。此外，究竟是否需要静脉通路还要根据患者情况和拟行手术进行个体评估。当采取口服给药时，在追加药物之前必须给予充足的时间使药物完全吸收。由于药物吸收率不同，尤其不推荐重复非静脉途径给予镇静/镇痛药物。苯二氮草类与阿片类药物联合应用是静脉镇静/镇痛的主要方式。以上药物剂量可以调节，且有相应的拮抗剂:氟马泽尼可以拮抗苯二氮草类诱导的镇静作用，纳洛酮可以拮抗阿片作用。这两种拮抗剂应当有所保留，仅用于紧急情况，因为这两种药物除了副作用外，还可引起患者不适。ASA建议将巴比妥类或丙泊酚用于镇痛/镇静，可迅速达到全麻状态，最好由经过专

12、门培训的麻醉医师使用。由于氯胺酮除了可能引起气道阻塞、肺误吸之外，还有可能改变麻醉深度的标志，也应该仅供麻醉医师使用恢复治疗恢复治疗 通常，与在手术室进行麻醉相比，在非手术通常，与在手术室进行麻醉相比，在非手术室地点提供麻醉需要在麻醉结束后对患者进室地点提供麻醉需要在麻醉结束后对患者进行更长距离的转运才能到达恢复区行更长距离的转运才能到达恢复区(也见第也见第85章章)。必须在患者情况稳定后方能转运。患者。必须在患者情况稳定后方能转运。患者必须由实施麻醉或镇静必须由实施麻醉或镇静/镇痛的医师陪同送往镇痛的医师陪同送往恢复区，并根据患者病情维持相应监测。患恢复区，并根据患者病情维持相应监测。患者位

13、于转运车上时，必要情况下应有氧供和者位于转运车上时，必要情况下应有氧供和监测设备。应当提供恰当的恢复器材及人员。监测设备。应当提供恰当的恢复器材及人员。在恢复区内，要求记录并不断评估患者的情在恢复区内，要求记录并不断评估患者的情况，应保证经过高级心脏生命支持培训的工况，应保证经过高级心脏生命支持培训的工作人员能立即到场。患者只有达到特定转出作人员能立即到场。患者只有达到特定转出条件后方可离开恢复区。条件后方可离开恢复区。放射学治疗室内的麻醉放射学治疗室内的麻醉放射学诊治室内的麻醉不可轻视。从理论上讲，麻醉医师应当尽可能早地参与规划麻醉实施。放射学医师与麻醉医师应认真交流、早期磋商，才能及时提供

14、优质的麻醉服务，从而保证两个科室最有效地开展工作，并减少必要手术的延误或取消。制订镇静/镇痛指南，同时加强相关人员培训，是提供高质量麻醉服务非常重要的步骤。实施镇静/镇痛的非麻醉专业人员了解并掌握有关镇静/镇痛指南有助于发现患者是否属于镇静失败或易发生并发症的高危人群，并及时请求合适的麻醉专业人员提供帮助。放射学治疗室内的麻醉放射学治疗室内的麻醉过去，关于麻醉实施的现代指南中提及了许多不足，包括无术前评估、缺少知情同意和致力于小儿和成人镇静/镇痛监测的人员不足等。我们希望，随着麻醉医师越来越多地参与该领域，麻醉质量也将不断提高。许多麻醉技术都可以在放射学诊治室内应用。对进行影像学操作的绝大多数

15、患者给予轻中度镇静/镇痛即属于该范畴。对于大多数成年人来说，静脉联合应用苯二氮罩类和阿片类药物(如咪达哩仑和芬太尼)足以让患者在影像学操作过程中感觉舒适。正如前所述，丙泊酚、巴比妥类、氯胺酮等作用更强的麻醉药，最好还是由专业的麻醉医师使用。患者状况、预计刺激程度以及术中体位等均为需要考虑的重要方面。如预计手术将持续数小时，最好在一开始时就选择全麻，而不是在镇静/镇痛失败后才改用全麻，此时接近患者可能被放置的导管和影像学设备所阻碍。随着区域麻醉技术在不同治疗形式上的发展，我们希望区域麻醉在手术室外麻醉中也将发挥越来越多的作用放射学治疗室内的麻醉放射学治疗室内的麻醉小儿患者需要特别重视。一些放射学

16、操作要求患者小儿患者需要特别重视。一些放射学操作要求患者在相当长时间内保持不动，婴儿及儿童患者即使在在相当长时间内保持不动，婴儿及儿童患者即使在镇静镇静/镇痛下也很难做到这一点。估计拟行操作可在镇痛下也很难做到这一点。估计拟行操作可在镇静镇静/镇痛下完成时，对一些比较健康的婴儿和儿童镇痛下完成时，对一些比较健康的婴儿和儿童往往采取口服水合氯醛的方法往往采取口服水合氯醛的方法(4个月者个月者50 mg/kg)。长时间的介人操作。长时间的介人操作和一些除了放置静脉导管还需进行其他穿刺的操作，和一些除了放置静脉导管还需进行其他穿刺的操作，可能需要深度镇静、插管或不插管的全身麻醉等更可能需要深度镇静、

17、插管或不插管的全身麻醉等更强的麻醉方法。此外，存在潜在合并症的患者比无强的麻醉方法。此外，存在潜在合并症的患者比无合并症者更需要麻醉医师的参与。需要麻醉医师参合并症者更需要麻醉医师的参与。需要麻醉医师参与处理的情况包括呼吸暂停史、年龄与处理的情况包括呼吸暂停史、年龄1个月、呼吸个月、呼吸窘迫、严重的胃食管反流、口腔肌肉发育不良、窘迫、严重的胃食管反流、口腔肌肉发育不良、镇静镇静/镇痛药物过敏、新发疾病、心脏病史。在所有镇痛药物过敏、新发疾病、心脏病史。在所有需要进行小儿麻醉的地方，具有熟悉小儿麻醉的麻需要进行小儿麻醉的地方，具有熟悉小儿麻醉的麻醉医师和可施行小儿麻醉的麻醉机均至关重要。醉医师和

18、可施行小儿麻醉的麻醉机均至关重要。放射学治疗室内的麻醉放射学治疗室内的麻醉具有困难气道的患者，无论是否预见到具有困难气道的患者，无论是否预见到出现困难气道，在手术室外环境中都变出现困难气道，在手术室外环境中都变得困难重重。因为手术室内有训练有素得困难重重。因为手术室内有训练有素的助手和特殊的设备，故建议先在手术的助手和特殊的设备，故建议先在手术室内完成可预见的困难气管插管。控制室内完成可预见的困难气管插管。控制气道后，如果必须在手术室外进行放射气道后，如果必须在手术室外进行放射学操作，再将患者移至计划的相应场所。学操作，再将患者移至计划的相应场所。意料之外的困难气道可将手术室外的麻意料之外的困

19、难气道可将手术室外的麻醉医师置于非常困难的境地。醉医师置于非常困难的境地。介入神经放射学麻醉介入神经放射学麻醉在过去的25年，介人神经放射学有了显著的发展。那些曾经是高风险的实验性操作过程，现在已经在许多中心常规开展。相对常见的介入神经放射学的操作包括大脑和硬脑膜动一静脉畸形(AVMs)栓塞、脑动脉瘤血管内弹簧圈栓塞治疗、动脉粥样硬化血管成形术和急性血栓性卒中的溶栓治疗。介人神经放射学手术是一个复杂的诊断和治疗过程，包括进一步处理患者情况以达到最佳手术结果。这些操作包括控制性降压、控制性高碳酸血症、控制性大脑缺血;要求能在深度镇静/镇痛和清醒、有反应的状态之间互相快速转换，并处理潜在的并发症。

20、因此，有经验的麻醉医师的参与对于保证患者的良好结局非常重要。介入神经放射学麻醉 介人神经放射学介人神经放射学(又称血管内神经外科又称血管内神经外科学学)是指在放射学的指导下经血管到达中是指在放射学的指导下经血管到达中枢神经系统病变或与之相关的循环结构枢神经系统病变或与之相关的循环结构给予治疗性装置或药物的血管内操作技给予治疗性装置或药物的血管内操作技术。数字减影血管造影术的发展是该领术。数字减影血管造影术的发展是该领域发展的基础。到域发展的基础。到20世纪世纪90年代，适合年代，适合在颅内血管放置的微导管介入设备，如在颅内血管放置的微导管介入设备，如可分离的球囊和线圈的应用，使介人神可分离的球

21、囊和线圈的应用，使介人神经放射学得以快速发展。经放射学得以快速发展。介入神经放射学麻醉：麻醉管理介入神经放射学麻醉：麻醉管理 实施操作前的麻醉评估类似于神经外科术前实施操作前的麻醉评估类似于神经外科术前评估。显像时的头部体位妨碍术中气道管理，评估。显像时的头部体位妨碍术中气道管理，因此术前气道检查与术中气道管理同样重要。因此术前气道检查与术中气道管理同样重要。对于术前评估认为存在气道高风险的患者，对于术前评估认为存在气道高风险的患者，行气道早期监护和全身麻醉可以保障患者安行气道早期监护和全身麻醉可以保障患者安全。对有放射治疗史和显影剂过敏史的患者，全。对有放射治疗史和显影剂过敏史的患者，这一点

22、尤为重要。由于术中血压管理非常重这一点尤为重要。由于术中血压管理非常重要，所以术前评估及良好地控制已存在的高要，所以术前评估及良好地控制已存在的高血压同样很重要。血压同样很重要。介入神经放射学麻醉：麻醉管理介入神经放射学麻醉：麻醉管理与手术室外其他区域一样，麻醉医师和介人神经放与手术室外其他区域一样，麻醉医师和介人神经放射学医师之间良好的交流对确保最佳管理至关重要。射学医师之间良好的交流对确保最佳管理至关重要。术中对某些操作需要进行清醒神经学评估。超选择术中对某些操作需要进行清醒神经学评估。超选择性向脑循环的特定部位注射异戊巴比妥可用于评估性向脑循环的特定部位注射异戊巴比妥可用于评估患者的功能

23、依赖性，也可用球囊暂时性阻塞可能要患者的功能依赖性，也可用球囊暂时性阻塞可能要被栓塞的血管，来评估清醒患者的功能依赖性。显被栓塞的血管，来评估清醒患者的功能依赖性。显然，对于涉及术中神经学评估的患者，麻醉管理具然，对于涉及术中神经学评估的患者，麻醉管理具有一定的挑战性，因为患者在长时间操作的所有关有一定的挑战性，因为患者在长时间操作的所有关键步骤都必须保持完全不动，同时又在进行神经学键步骤都必须保持完全不动，同时又在进行神经学侧试时觉醒和有反应。术前训练有助于术中患者管侧试时觉醒和有反应。术前训练有助于术中患者管理。对于在麻醉期间不需要神经学测试的患者可给理。对于在麻醉期间不需要神经学测试的患

24、者可给予镇静予镇静/镇痛或全麻。镇痛或全麻。介入神经放射学麻醉：麻醉管理介入神经放射学麻醉：麻醉管理无论选择哪种麻醉方法都要建立标准化麻醉监测。无论选择哪种麻醉方法都要建立标准化麻醉监测。建立两条静脉通路，一条用于输注药物，另一条用建立两条静脉通路，一条用于输注药物，另一条用于输液及单次注射药物。从神经放射医师导人鞘的于输液及单次注射药物。从神经放射医师导人鞘的旁口进行有创动脉血压监测，但若术后仍需控制血旁口进行有创动脉血压监测，但若术后仍需控制血压，则可放置挠动脉导管监测血压。由于大剂量放压，则可放置挠动脉导管监测血压。由于大剂量放射性显影剂及渗透性利尿剂的频繁应用，需要放置射性显影剂及渗透

25、性利尿剂的频繁应用，需要放置尿管。注意在所有受压点予以衬垫，确保患者舒适，尿管。注意在所有受压点予以衬垫，确保患者舒适，避免长时间操作引起的体位性损伤。镇静可单用一避免长时间操作引起的体位性损伤。镇静可单用一种药物或两种以上药物联合应用种药物或两种以上药物联合应用:苯二氮罩类、阿片苯二氮罩类、阿片类、右旋美托咪或丙泊酚。全身麻醉也可采用不同类、右旋美托咪或丙泊酚。全身麻醉也可采用不同的技术，从吸入性麻醉到全凭静脉麻醉，同时应始的技术，从吸入性麻醉到全凭静脉麻醉，同时应始终牢记快速、平稳的苏醒有利于神经功能评估和避终牢记快速、平稳的苏醒有利于神经功能评估和避免并发症。免并发症。介入心脏病学介入心

26、脏病学 同介人神经放射学一样，介人心脏病学也是一个正同介人神经放射学一样，介人心脏病学也是一个正在快速发展的领域。介人心脏病学治疗包括冠状动在快速发展的领域。介人心脏病学治疗包括冠状动脉造影和心导管术、冠状动脉成形脉造影和心导管术、冠状动脉成形/支架术、瓣膜切支架术、瓣膜切开术、心内缺损血管内闭合术、血管内心脏瓣膜置开术、心内缺损血管内闭合术、血管内心脏瓣膜置换、旁路消融心电生理研究以及电复律等。麻醉人换、旁路消融心电生理研究以及电复律等。麻醉人员的参与有利于改善这些诊治措施的后果及患者的员的参与有利于改善这些诊治措施的后果及患者的舒适度，而麻醉医师必须熟悉患者的身体状况和治舒适度，而麻醉医师

27、必须熟悉患者的身体状况和治疗计划以便于开展与之相应的麻醉计划。虽然很多疗计划以便于开展与之相应的麻醉计划。虽然很多心导管室内的操作都可在轻或中度镇静下进行，但心导管室内的操作都可在轻或中度镇静下进行，但是也有部分操作对麻醉管理的要求较高，特别是发是也有部分操作对麻醉管理的要求较高，特别是发生并发症时，镇静的患者可能需要紧急转为全身麻生并发症时，镇静的患者可能需要紧急转为全身麻醉，心导管室内麻醉人员必须考虑到潜在的人员突醉，心导管室内麻醉人员必须考虑到潜在的人员突然变化。然变化。介入心脏病学介入心脏病学心导管室的环境不利于麻醉管理。与其他放心导管室的环境不利于麻醉管理。与其他放射学操作室类似，为

28、获得更好的荧光透视图射学操作室类似，为获得更好的荧光透视图像，房间经常很黑暗且满布设备和人员。与像，房间经常很黑暗且满布设备和人员。与其他应用其他应用X线的地方一样，心导管室也应注线的地方一样，心导管室也应注意辐射安全。而且，心导管室通常距手术室意辐射安全。而且，心导管室通常距手术室有一定距离。满足前述的麻醉设备和监测很有一定距离。满足前述的麻醉设备和监测很关键，同时麻醉医师应对患者情况的迅速变关键，同时麻醉医师应对患者情况的迅速变化保持警觉性，在这种易分散注意力的环境化保持警觉性，在这种易分散注意力的环境中，这种变化时常会发生。中，这种变化时常会发生。介入心脏病学：冠状动脉造影术和经皮冠状动

29、脉介入术介入心脏病学：冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入术 冠脉造影和心导管术发生明显的并发症的风险不到2%。发生并发症的危险因素包括血管穿刺相关的并发症(如出血、感染或缺血、冠脉疾病患者心肌缺血)、导管相关并发症以及显影剂相关的反应。严重并发症的风险在如下患者会增加:心源性休克、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肾衰竭、心肌病、心脏瓣膜病，充血性心力衰竭、高血压及住院患者所在的医院状况。考虑有较大风险需行心脏手术的病情较重、不稳定患者，应将其转送到能立即开展心脏手术的医院心导管术心导管术经静脉和动脉放置导管至心脏和大血管(心导管术)，可以明确心脏解剖、心室功能、瓣膜和肺血管解剖，也可通过这些导管来

30、测量心腔和血管的压力。通过注射显影剂可获得不同组织结构的放射学显像。注射指示剂后通过采集远端血样，运用Fick原理计算血流，另外，从不同部位采集到的血样通过测定血氧饱和度，鉴别是否存在旁路及其位置。尽管大多数信息(并非所有诸如此类的信息)可以通过心脏超声心动图获得，但心导管依然是精细诊断复杂心脏解剖异常的金标准。必须注意，为完成心导管术，需要多次测定和采样，但这些测定不能同时完成;为保证血流动力学和旁路指标计算的可靠性，相对稳定的心血管和呼吸状况是必要的。患者动脉血氧分压及二氧化碳分压必须“正常”，而且要保证整个测量阶段持续“正常”。这种特定场合下的麻醉必须维持平稳，以确保心脏病医师解释诊断资

31、料时可以不考虑麻醉的影响。这些限制使得这类患者的麻醉管理变得异常困难。心导管术心导管术 成人心导管术常与冠脉造影联合完成。右心通路通常从股静脉置管，经由静脉系统到达心脏右侧(即肺循环);左心通路指从股动脉、挠动脉置管，最常用的是从股动脉置管，到达心脏左侧(体循环)或冠状动脉。进入血管的并发症与冠脉造影术相同。因导管被置入心腔，故操作过程中常发生室上性和室性心律失常。这种操作通常在局麻下实施，但全身镇痛和镇静对患者大有裨益，因此常给予芬太尼和咪达唑仑，有时辅以丙泊酚或右旋美托咪啶。必要时吸氧，但如果操作过程中测定肺血流动力学，则应当维持患者平时的呼吸状态。对有严重瓣膜病和心肌功能不全的患者进行冠

32、脉造影术时，麻醉医师要充分做好处理急性血流动力学和呼吸变化的准备。心导管术心导管术儿科心导管术的麻醉管理具有独特的挑战性。这些患者年龄跨度从早产儿、新生儿到儿童年龄组的上限，心脏病变从相对单纯的房间隔缺损到复杂的先天性心脏畸形如左心发育不全综合征;分流程度也不同，患儿可能表现为严重发给，可能存在严重心室功能不全，还可能合并其他非心脏性的先天畸形。另外，这些小患者可能不合作，而他们的父母可能非常紧张而协助有限。对新生儿的研究常常是在很紧急的情况下进行的。新生儿常有严重发钳，病情严重。心脏异常的诊断通常是在进行心导管术前由超声心动图检查得出，而决定是否行外科手术治疗或导管治疗，则取决于心导管的检查

33、结果。心导管术心导管术 心导管术的并发症包括心律失常、血管通路处出血、导管所致心腔或大血管穿孔、血管壁瘤、血肿及栓塞。心律失常是最常见的并发症，其中室上性心律失常最多见，其常与导管前端所处位置有关，抽出导管即可解决。有时要刺激迷走神经、静脉给药或心脏复律以中止心律失常。也可见B度或m度传导阻滞。窦性心动过缓用阿托品治疗。重度心动过缓如引起血流动力学不稳定，则需临时进行心室起搏。心导管介入治疗心导管介入治疗房间隔球囊造口术(Rishkind法)用于需要建立肺循环与体循环交通以维持生命的婴儿。将末端套囊导管放置到房间隔，通过球囊充气切开房间隔，产生房间隔缺损，形成心房水平分流。大血管移位的患者，氧

34、合血流从肺流入左心房，然后与回心的静脉血流在右心房混合，再通过右心室进入体循环。准备接受这种治疗的新生儿，通常静脉注射前列腺素E1以维持动脉导管畅通，直到完成心房间隔切开术，并且确定缺口大小足够维持全身系统氧合，这非常关键。这是此种术式的麻醉与前面描述的不同之处。心导管介入治疗心导管介入治疗尖端球囊导管已用来扩张狭窄的心脏瓣膜和大血管。这种治疗已经用于先天性肺动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄和主动脉狭窄。球囊瓣膜成形术已经用于改善后天性三尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄。这种操作一般禁用于外科手术高度危险的患者。在球囊扩张过程中，循环被阻断，患者可能因虚弱而导致严重低血压，而且这种低血压

35、不会因球囊放气而很快恢复。强心和抗心律失常治疗是很必要的，并且要通过静脉输液使前负荷达到最佳化。这种操作的并发症与心导管介人术的并发症相似，另外，还可能引起瓣膜关闭不全。心导管介入治疗心导管介入治疗老年患者通常在导管穿刺处给予局麻就可耐受此操作。静脉应用芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚镇静可减轻由环境或球囊扩张带来的不适感。主动脉瓣扩张需插人两根静脉导管，其他瓣膜的瓣膜成形术只需要一根静脉导管。如果患者血流动力学不稳，球囊要立即放气。球囊扩张会引起迷走神经兴奋，需用阿托品治疗。如果确定发生严重并发症，需立即行外科手术。电生理学研究与异常传导电生理学研究与异常传导通路的导管消融术通路的导管消融术电生理学

36、研究包括在心腔安置特定的多极导管来确定心律失常的机制、起源和传导通路，并决定最佳治疗方式。通常经股动脉和股静脉置管，也可经颈内静脉置入其他的导管，但可能会影响气道管理。使用标准的经血管置管技术，并在不同部位采用程序化放电刺激。通过使用特殊的同步脉冲电流，使心律失常在特定条件下再次出现，可同时通过导管和体表心电图电极来进行监测。通过恰当放置的导管放电后除去致心律失常病灶及附属的旁路。心导管室可做的另一项介人治疗是准确放置电极，并连接植人式除颤器。电生理学研究与异常传导电生理学研究与异常传导通路的导管消融术通路的导管消融术 治疗前应停用抗心律失常药物，因为这些药物会妨碍术中发现副传导通路和致心律失

37、常的病灶。麻醉剂对传导通路可有轻微影响，当时的引导技术对其非常敏感，故以前此类操作均在镇静下进行。但是，随着技术的发展，已可忽略这些影响因素，因而越来越多的复杂电生理学操作逐渐在全麻下进行。应尽量避免使用影响交感神经系统的药物，因此类药物会影响电传导通路的确定。需使用强心药物时，应征求心脏科医师的意见。另外，如前所述，这些操作最好在临时心室辅助装置的支持下实施。起搏器与植入式心脏复律除颤器 常在心导管室植人永久性起搏器和植人式心脏复律除颤器。二者植入过程包括导联经静脉到达心腔，并通过皮下通路与放置在皮下的装置相连。此类操作大多数在镇静/镇痛作用下实施。测试ICD时需用全麻。当测试ICD时，可诱

38、发室性心动过速或室颤，置人装置检测到心律失常，并释放适合的复律除颤电能。另外，取出附着于瓣膜或瓣膜下结构的右室导联可能会引起严重的三尖瓣反流，但这种并发症通常无需紧急处理。植人超过1年的导联可能发生广泛纤维化，使得导联移除变得尤为困难。植人附加导联则可能引起更广泛的纤维化，并最终导致血管闭塞。因此，应在新的导联植人前先移除旧导联。很明显，当导联引起感染时也应取出。通过动力伸缩鞘使用激光或机械方法可将导联与周围的纤维粘连分离开来，有利于取出顽固性导联。择期心脏电复律心脏复律是通过传导同步直流电，使室上性和室性心律失常转为窦性节律。目前证据显示，双相电流优于以前采用的衰减正弦电流。当心律失常未导致

39、血流动力学不稳定或这种心律失常长期持续存在且药物治疗无效时，可择期甚至在门诊行心脏复律。这些患者的心血管状态和药物治疗在心脏复律前是最佳的。相反，当心律失常引起血流动力学不稳定或时间很紧，患者的条件又不允许等待全面评估及实施麻醉时，必须紧急实施心脏复律。择期心脏电复律择期心脏电复律是不舒服的，常常需用全麻。应用的药物包括巴比妥类、丙泊酚、依托咪醋、阿片类和苯二氮罩类。对于慢性房颤患者，心脏复律之前应行超声心动图检查以排除左房栓子的可能，后者可导致休克。一切准备就绪后，患者首先应预充氧，然后给予小剂量逐渐递增的麻醉药，直到睫毛反射消失。电复律电击前即刻移去面罩并确定没有任何人接触患者或病床。要恢复窦性心律常需不止一次进行电击，保持患者处于麻醉状态直到手术成功结束或中止电击为止，这非常重要。电复律后，给予患者纯氧通气，直到意识恢复并能维持气道通畅。注意此操作过程中不常规应用肌肉松弛剂。如果紧急行电复律，需要注意患者术前可能未禁食。为防止麻醉过程中误吸，应用快速诱导的同时按压环状软骨进行气管插管才是恰当的。谢谢