慢室率房颤处理策略-课件.ppt

1、慢心室率心房颤动的处理策略慢心室率心房颤动的处理策略南昌大学第二附属医院心内科南昌大学第二附属医院心内科 程晓曙程晓曙 李菊香李菊香一、房颤流行病学一、房颤流行病学美国：近美国：近220220万房颤患者万房颤患者Go AS,et al.JAMA.2019;285:2370-23756060岁后每岁后每1010年增加年增加1 1倍倍n20192019年调查：房颤发生率年调查：房颤发生率0.7%0.7%n全国：全国：10001000万万n20202020年：年：20002000万万n增加原因：增加原因：老龄化老龄化心梗存活率提高心梗存活率提高心脏手术增加心脏手术增加流行病学现状（流行病学现状（中国

2、中国）房颤按心室率分类房颤按心室率分类（1 1）慢速型（心室率）慢速型（心室率60180180次次/分）分）慢心室率房颤慢心室率房颤n房颤伴间歇性或持续性长房颤伴间歇性或持续性长RRRR间期，间期，holterholter大于大于3s3s的长间歇的长间歇n心室率心室率6060次次/分分房颤伴房颤伴IIIIII度度AVBAVB，VVIVVI起搏起搏房颤心室率慢的原因房颤心室率慢的原因n 药物？药物？n 房室结功能障碍？房室结功能障碍？n 迷走神经张力高隐匿性传导？迷走神经张力高隐匿性传导？房颤的主要危害房颤的主要危害 临床症状临床症状 心功能（房室搏动不协调）心功能（房室搏动不协调）栓塞（卒中占

3、栓塞（卒中占8080，外周血栓，外周血栓栓塞占栓塞占20%20%）临床症状临床症状n心悸、心慌心悸、心慌n心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙房颤伴长间隙 正常人的正常人的5 5倍倍,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19%阵发性和慢性房颤同样危险阵发性和慢性房颤同样危险栓栓 塞塞 血栓栓塞血栓栓塞-非常严重的问题非常严重的问题房颤发生血栓的机制房颤发生血栓的机制n房颤房颤 -一种血栓前状态一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTSProthromboticstate,PTS），是独立于是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大病因、

4、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态小和左室功能以外的一种状态房房 颤颤(1)(1)高凝血低抗凝高凝血低抗凝(2)(2)低纤溶低纤溶(3)(3)血小板活化血小板活化(4)(4)血管内皮损伤血管内皮损伤D-DimerD-Dimer纤维蛋白原纤维蛋白原 vwFvwF因子因子P-selectin ICAM P-selectin ICAM n 血流动力学异常血流动力学异常 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞房颤发生血栓的机制房颤发生血栓的机制房颤卒中的危险因素房颤卒中的危险因素1.4心衰心衰(C Chronic heart failure)hronic

5、 heart failure)2.5既往脑卒中或既往脑卒中或TIATIA发作（发作（S Stroketroke）1.6高血压高血压 (H Hypertension)ypertension)1.4年龄年龄(Age)1.7糖尿病糖尿病(D Diabetes mellitus)iabetes mellitus)相对危险度相对危险度 （RR）危险因素危险因素(J Am Coll Cardiol 2019;48:854 906.)卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 CHADS2 计分计分(非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤)CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)近期心衰史近期心衰史 CHF 1高

6、血压病史高血压病史 HP 1 75岁岁 AGE 1糖尿病糖尿病 DM 1脑卒中脑卒中TIA Stroke 2CHADS2 1，华法林，华法林，ASA 危险因素危险因素 记分记分Gage et al.JAMA,2019,285:28642870 二、治二、治 疗疗药物药物非药物非药物n心室率慢，无需控制心率心室率慢，无需控制心率n起搏治疗起搏治疗时机时机 (1)(1)心室率持续心室率持续4040次次/分分,(2)(2)房颤伴长间期房颤伴长间期5 5秒；秒；(3)(3)房颤心室率慢伴心力衰竭房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使需要使 用对房室结有抑制作用的药物用对房室结有抑制作用的药物心室率维持心室率维

7、持ACC/AHA/HRS Circulation 2019洋地黄类等洋地黄类等MUSTIC-AFMUSTIC-AF试验试验n随机、单盲、交叉试验随机、单盲、交叉试验n慢心室率心衰房颤患者慢心室率心衰房颤患者5959例，分别双室起例，分别双室起搏和右室起搏搏和右室起搏n3737例完成交叉试验，随访例完成交叉试验，随访1212个月个月CRT治疗治疗结果结果双室起搏提高患者双室起搏提高患者6 6分钟步行距离，分钟步行距离，但不如窦性心律患者但不如窦性心律患者Linde C et al,JACC,2019,40:111CRTCRT治疗治疗n心功能心功能III-IVIII-IV级级(非卧床非卧床)，LV

8、EF35%LVEF35%，QRSQRS时限时限0.12s0.12s,房颤心室率慢依赖心室房颤心室率慢依赖心室起搏患者（起搏患者（IIaIIa，B B）。）。n心功能心功能III-IVIII-IV级级(非卧床非卧床)，LVEF35%LVEF35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIaIIa，C C）。）。2019ACC/AHA/HRS guideline抗栓治疗抗栓治疗 药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板非药物治疗非药物治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎外科结扎LAAACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南20192019l无论何种类

9、型房颤，也无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状无论是否有严重症状l治疗上首要考虑的问题治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝之一即是是否需要抗凝肝素肝素抗血小板药物华法林抗血小板药物华法林复合抗血小板药物复合抗血小板药物单个抗血小板药物单个抗血小板药物华法林华法林直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗房颤的抗栓药物治疗华法林抗凝作用的荟萃分析（华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-Meta-analysisanalysis）02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90总计总计68%

10、5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 一项卒中危险因素的房颤患者一项卒中危险因素的房颤患者n阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷 VS 华法林华法林（INR2-3），随访随访1.28年年n主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）n双重抗血小板组：双重抗血小板组：5.6%/年年n华法林组：华法林组：3.9%/年年 n两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验主要终点事件联合用药组均高于华法林组主要终

11、点事件联合用药组均高于华法林组抗凝及抗血小板药物联合应用抗凝及抗血小板药物联合应用增加出血并发症增加出血并发症抗栓药物治疗现状抗栓药物治疗现状服用华法林服用华法林并监测并监测 INR（0.6%）服用华法林不服用华法林不监测监测 INR（4.4%）规则服用规则服用ASA（12%）偶尔服用偶尔服用 ASA无预防性抗栓无预防性抗栓治疗（治疗（33%）50%高龄房颤患者应用华法林的真实世界高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 21%21%处于安全性处于安全性原因停药原因停药 缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用华的患者其服用

12、华法林引起严重出法林引起严重出血的风险更大血的风险更大 Hylek.Circulation,2019:2689 亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加ICH ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.064.06倍！倍！Shen.JACC,2019:309 2-9%55%20-33%华法林应用现状华法林应用现状监测频繁监测频繁出血风险出血风险华法林抗凝华法林抗凝干扰因素多干扰因素多治疗窗口窄治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的原因华法林抗凝治疗依从性差的原因ACC/AHA/ESC2019ACC/AHA/ESC2019指南指南ACC/AHA/ESC2019指南指南瓣膜狭窄瓣

13、膜狭窄2019ACC/AHA新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 新口服抗凝药新口服抗凝药 的作用靶点的作用靶点 新口服抗凝药与华法林的比较新口服抗凝药与华法林的比较:固定剂量，无需监测，半衰期短固定剂量，无需监测，半衰期短Circulation 2019;116:131-133;进一步验证进一步验证n阿斯匹林阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群效果不及华法林，尤其高危人群n华法林华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INRINR；n临床尚无口服抗凝药符合临床尚无口服抗凝药符合方便方便有效有效抗栓药物总结抗栓药物总结非药物抗栓治疗非药物抗栓治疗左心耳与心源性血栓

14、左心耳与心源性血栓 90以上的非瓣膜病房以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为颤患者，这一比例为40406060Odell JA,et al.Ann Thorac Surg,2019,61:565-左心耳闭塞术左心耳闭塞术n手术方法：直视下手术方法：直视下/经胸腔镜切除经胸腔镜切除/结扎左心耳结扎左心耳n缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用Crystal E,et al.AM Heart J,2019,145:174-178经皮左心耳堵闭术经皮左心耳堵闭术PLAATOPLAATO

15、Sievert H,et al.Circulation,2019,105:1887-1889PLAATOPLAATO植入过程植入过程n非随机多中心非随机多中心111111例不能服用华法林，例不能服用华法林，房颤至少房颤至少3 3个月以上；个月以上；n操作成功率操作成功率108/111108/111（97.3%97.3%）；）；n5 5例心包填塞；例心包填塞；1 1例并深静脉血栓，后脑例并深静脉血栓，后脑出血死亡；出血死亡；n随访随访6 6个月，个月，TEETEE示所有患者封堵器位置示所有患者封堵器位置良好；中风发生率良好；中风发生率2.2%;2.2%;PLAATOPLAATO临床应用结果临床应

16、用结果结果似乎令人鼓舞结果似乎令人鼓舞,但但价格昂贵价格昂贵,样本量少样本量少Paul T,Journal of invasive cardiology,2019,20(4):4预防房颤血栓栓塞并发症的措施预防房颤血栓栓塞并发症的措施n经典方案经典方案：华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板n药物预防新近展药物预防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新药等抗栓新药n非药物手段非药物手段：左心耳结扎左心耳结扎/切除术切除术经皮左心耳堵闭术经皮左心耳堵闭术？维持窦律维持窦律二、维持窦律治疗二、维持窦律治疗（一）抗心律失常药物（一）抗心律失常药物n类类氟卡尼

17、、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A A）naa类类胺碘酮是合理选择（胺碘酮是合理选择（A A）nbb类类 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（足（C C）n类类 地高辛和索他洛尔不建议用来复律（地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（特在院外转复（B B）2019ACC/AHA/ESC2019ACC/AHA/ESC指南指南新型抗心律失常药物新型抗心律失常药物新希望？新希望？决奈达隆决奈达隆(dronedarone)不

18、含碘的胺碘酮类似物不含碘的胺碘酮类似物n是唯一能显著降低房颤是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病房扑患者发病率和死亡率药物率和死亡率药物n安全性安全性：较低的致心律失常（包括尖端扭转型较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速）室速）心外器官毒性低心外器官毒性低 ANDROMEDAANDROMEDA研究研究n决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!N Engl J Med,2019,358:2678-2687拭目以待决奈达隆的路是否一帆风顺？决奈达隆的路是否一帆风顺？试验试验PIAFAFFIRMRACESTAF HOT-CAFE发表发表20002019 20192019201

19、9例数例数2524060522200205年龄年龄6170686561房颤房颤7-360持续持续/阵发阵发1-3996M7-730随访随访1年年3.5年年2.3年年1.6年年1.7心律控制与室率控制的比较心律控制与室率控制的比较症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段 结果提示结果提示5 5项试验荟萃分析项试验荟萃分析没有差异没有差异Rhythm control Rate control=Primary AAFIRM study I

20、ntention-to-Treatment Analysis?SAFE SAFE研究：心律控制组事实上研究：心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律并没有达到维持窦性心律 窦性心律难以维持窦性心律难以维持心电图随访心电图随访平均随访平均随访1919 11 11月月起搏器记录随访起搏器记录随访Israel CW,J Am Coll Cardiol 2019;43:47 房房颤颤的的发发生生 随机多中心，随机多中心，6 6个国家个国家123123个中心个中心 节律控制组节律控制组682682例例VSVS心率控制组心率控制组694694例例两组病两组病人的基人的基本状况本状况平均平均随访随访3737个

21、个月月随访中两组随访中两组用药情况用药情况心律组心律组80%以上用可达以上用可达龙龙随访房颤的发生情况随访房颤的发生情况随访心血管原因死亡率随访心血管原因死亡率各种事件的发生均无差异各种事件的发生均无差异房颤药物治疗房颤药物治疗“无奈的选择无奈的选择”慢心室率房颤患者复律特殊性慢心室率房颤患者复律特殊性n起搏器保护下进行复律起搏器保护下进行复律?n复律后永久起搏器植入术？复律后永久起搏器植入术？有高度房室传导阻滞或有高度房室传导阻滞或心室率心室率5050次次/分未植起分未植起搏器前搏器前禁忌禁忌复律复律2019ACC/AHA/ESC2019ACC/AHA/ESC指南指南房颤的节律控制房颤的节律

22、控制导管消融导管消融 VS VS 抗心律失常药物抗心律失常药物A4 trial(HRS 2019)A4 trial(HRS 2019)阵发房颤阵发房颤 lF/U=365 days;Freedom from AF recurl Ablation group(53 pts):75%lAADs group(59 pts):7%APAF trial(ACC 2019)APAF trial(ACC 2019)阵发房颤阵发房颤 lF/U=9 mons;Freedom from AF recurlAblation group:87%lAADs group:29%比较研究的结果比较研究的结果比较研究的结果比较

23、研究的结果ARC-HF（2009）study 随机多中心研究，随机多中心研究，2009年年4月启动，随访月启动，随访12个月个月 观察观察 Catheter Ablation Versus Medical Rate Control for Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure 明年出结果明年出结果74%vs 4%Ablation Ablation PKPK AADs:AADs:慢性房颤慢性房颤Oral H,et al.NEJM,2019,354:934-41慢心室率房颤患者是否需要慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗？行射频消

24、融术治疗？窦律才是硬道理！窦律才是硬道理！房颤伴房颤伴IIIIII度房室传导阻滞射频消融的效果度房室传导阻滞射频消融的效果casen男男,47,47岁岁n因脑栓塞发现房颤心室率慢因脑栓塞发现房颤心室率慢,行行VVIVVI起起搏器植入术搏器植入术n超声心动图示左房超声心动图示左房40mm40mmn术后华法林抗凝治疗，术后华法林抗凝治疗，2 2个月后再次发个月后再次发生一过性生一过性TIATIAn3个月后入院行射频消融治疗个月后入院行射频消融治疗n术中转为窦性心律，心电图示术中转为窦性心律，心电图示III度房室度房室传导阻滞传导阻滞n术后抗凝术后抗凝6个月，随访一年余，未发生个月，随访一年余，未发

25、生脑栓塞脑栓塞导管消融治疗导管消融治疗房颤导管消融的干预靶点（房颤导管消融的干预靶点（2019201920192019）-肺静脉肺静脉focal房颤导管消融的干预靶点（房颤导管消融的干预靶点（2019201920192019）-肺静脉前庭肺静脉前庭房颤导管消融的干预靶点（房颤导管消融的干预靶点（20192019）-肺静脉前庭肺静脉前庭/心房神经丛心房神经丛/心房基质心房基质n节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物n安全性有保证，但安全性与术者经验有关安全性有保证，但安全性与术者经验有关n消融损伤对心房功能的影响有限消融损伤对心房功能的影响有限房颤导管消融：房颤

26、导管消融：已回答的问题已回答的问题n适应证问题？适应证问题？n远期效果如何？远期效果如何？n是否能降低卒中发生率？是否能降低卒中发生率？房颤导管消融：房颤导管消融：有待回答的问题有待回答的问题ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南20192019药物治疗无效的症药物治疗无效的症状性阵发性状性阵发性/持续性持续性房颤房颤ACC/AHA physician ACC/AHA physician consortium2019consortium2019国内新版房颤国内新版房颤“认识和建议认识和建议”建议如下：建议如下：1.年龄年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、岁、无或轻度器质性

27、心脏疾患、左房径左房径50mm反复发作的阵发性房颤反复发作的阵发性房颤,有经有经验的电生理中心验的电生理中心,可考虑作为一线治疗手段可考虑作为一线治疗手段2.对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤的持续性或永久性房颤,也应积极导管消融也应积极导管消融治疗。治疗。外科手术治疗房颤外科手术治疗房颤经典及改良的迷宫手经典及改良的迷宫手术治疗房颤，主要适术治疗房颤，主要适用于同时行其它心脏用于同时行其它心脏手术患者。手术患者。房颤各种治疗均存有各自的诟病房颤各种治疗均存有各自的诟病Thanks！Atrial fibrillation therapy:Atrial fibrillation therapy:A Long Way to Go!A Long Way to Go!nMUSTIC-AFMUSTIC-AF试验试验 随机、单盲、交叉试验随机、单盲、交叉试验 心室率慢的持续性房颤心室率慢的持续性房颤5959例例 分别双室起搏和右心室起搏，交叉进行分别双室起搏和右心室起搏，交叉进行 3737例完成交叉试验例完成交叉试验CRT治疗治疗结果结果随访随访1212个月，双室起搏个月，双室起搏6 6分钟步行试分钟步行试验改善验改善