急危重症护理学-课件.ppt

1、 重症监护重症监护 1ppt课件学习目标学习目标Y1、掌握ICU的概念；监护指标的正常值以及临床意义。Y2、熟悉ICU的收治对象与治疗；熟悉血流动力学监测的方法；ICU监护内容及监护分级。Y3、了解ICU的设置；ICU的管理；ICU感染控制。Y 2ppt课件ICUICU概述概述 Y1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。Y加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。Y我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研

2、讨会。3ppt课件一、一、ICUICU发展史发展史YICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 Y 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。Y 铁肺重症监护病房的最早尝试4ppt课件ICUICU发展史发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。5ppt课件第一节第一节 ICUICU的设置与管理的

3、设置与管理一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制6ppt课件 一、一、ICUICU的设置的设置 （一）（一）ICUICU的模式的模式 1.1.综合性综合性ICU(general ICU)ICU(general ICU)、2.2.专科专科ICU ICU：CCU CCU 冠心病冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease c

4、are unit)CPICU CPICU 心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICU UICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICU IICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房 3.3.部分综合性部分综合性ICU ICU ECU ECU 急诊急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICU PICU 儿科儿科ICU(pediatric ICU)IC

5、U(pediatric ICU)SICU SICU 外科外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)7ppt课件（二）（二）ICUICU规模规模Y床位设置床位设置Y500张床以下的综合性医院应设综合性ICUYICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%Y一个ICU8-12张床Y每张床占地不小于20平米，以25平米为宜Y床位间隔大于1.5cm。Y床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。Y每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。Y温度241.5，相对湿度50-60。8ppt课件中心中心ICU病房病房 9ppt课件ICUICU人员结构及护

6、士要求人员结构及护士要求YICU主任YICU主治医师1-2名YICU住院医师2-4名YICU医生与病人之比为1-2:1。YICU护士长1-2名YICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。YICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。10ppt课件ICUICU护士的能力护士的能力Y有效地获取知识的能力Y敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)Y突出应变能力Y非语言交流能力Y情绪的调节与自控能力YICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。11ppt课

7、件ICUICU设备设备Y监测设备:Y 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。Y 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。Y治疗设备:Y 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。12ppt课件监护仪监护仪Y心功能监测系统心功能监测系统13ppt课件心电图机心电图机14ppt课件便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功

8、检验仪15ppt课件呼吸机16ppt课件除颤器除颤器17ppt课件自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统Y新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P-3000P型血液回收机型血液回收机”18ppt课件制氧机制氧机Y血氧饱和仪血氧饱和仪19ppt课件二、二、ICUICU管理管理Y（一）（一）ICUICU的基本功能的基本功能Y有心肺复苏能力Y有呼吸道管理及氧疗能力Y有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力Y有紧急心脏临时起搏能力Y有对检验结果做出快速反应的能力Y有对各脏器功能长时间的支持能力Y有进行全肠道外静脉营养支持的能力Y能熟练地掌握各种监测技术及操作技术Y转送病人有生命支持的能力2

9、0ppt课件（二）（二）ICUICU收治对象收治对象Y创伤、休克、感染引起MODS者Y心肺脑复苏后继续支持Y严重的多发性复合伤Y理化因素所致危急病症Y严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛Y术后重症患者或高龄术后意外高危者Y严重水电解质酸碱渗透压失衡Y严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)Y大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者Y器官移植后监测21ppt课件（三）ICU的管理及守则Y监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 Y报警信号就是呼救，必须立即检查Y Y用机械通气时，护士绝不能离开现场Y应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心

10、静脉压下降有所减增Y工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次22ppt课件三、ICU感染控制控制内源性感染控制内源性感染1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。3.治疗潜伏病灶。4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。控制外源性感染控制外源性感染1.布局设计合理。2.加强病人管理。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3,物体表面5cfu/m223ppt课件第二节第二节 危重病人监护危重病人监护Y一、ICU收容与治疗Y二、监护内容及监护分级24ppt课件 一、一、ICUICU的收容与治疗的收容与治疗Y收治程序收

11、治程序 病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。治疗原则治疗原则 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。25ppt课件二、监护内容及分级二、监护内容及分级一级监测一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。二级监测二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。26ppt课件第三节 监测技术Y一、血流动力学监测Y二、心电图监测Y三、呼吸功能监测Y四、体温监测Y五、脑功能监测Y六、肾功能监

12、测Y七、动脉血气分析和酸碱监测27ppt课件一、血流动力学监测一、血流动力学监测Y方法：方法：Y无创：心率无创：心率 无创动脉压监测无创动脉压监测Y有创：中心静脉压有创：中心静脉压 漂浮导管的应用漂浮导管的应用Y 28ppt课件一、心率一、心率(heart rate,HR)(heart rate,HR)Y正常值正常值60-10060-100次次/分分Y心率监测心率监测临床意义临床意义 1.1.判断心输出量判断心输出量(CO)(CO)COCO每搏输出量每搏输出量(SV)(SV)HR(50HR(50HRHR160)160)2.2.求算休克指数求算休克指数HR/SBpHR/SBp 正常正常0.50.

13、5，指数为，指数为1 1表示失血表示失血20-30%20-30%，指数大于，指数大于1 1表示失血表示失血30-50%30-50%3.3.估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVO(MVO2 2)MVOMVO2 2与与HRHR成正比，成正比，HRHR与收缩压与收缩压(SBp)(SBp)的乘积的乘积(Rpp)(Rpp)反映心肌耗氧。反映心肌耗氧。Rpp RppHRHRSBpSBp，正常，正常1200012000，大于，大于1200012000表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加29ppt课件二、动脉压二、动脉压(arterial blood presssure,Bp)Y影响血压的因素影响血压的因素心排血量循环

14、血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度30ppt课件血压测量方法血压测量方法Y无创性血压监测无创性血压监测无无创创测压无无创创测压(NIBP)(NIBP)Y有创血压监测有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点：连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本31ppt课件血压监测的意义血压监测的意义Y收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供Y舒张压：维持冠状动脉灌注压Y平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.32ppt课件三、中心静脉压三、中心静脉压(central venous pressure,CVP(centra

15、l venous pressure,CVP)Y指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O OY临床意义：临床意义：CVPCVP2-52-5cmHcmH2 2O O cmHcmH2 2O O为血容量不足或右心充盈不为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；佳（静脉回流受阻）；CVPCVP15-20 15-20 cmHcmH2 2O OO O为输入液体过多或为输入液体过多或右心功能不良。右心功能不良。Y主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量Y持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义Y结合其他

16、血流动力学参数综合分析，具有很高的价值结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值Y适应症适应症 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。33ppt课件34ppt课件CVPCVP注意事项注意事项Y注意事项注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。Y影响因素影响因素 病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。Y并发症并发症Y 感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。35ppt课件36ppt

17、课件（四）肺动脉压（四）肺动脉压(PAP)PAP)监测方法监测方法-漂漂浮导管浮导管37ppt课件基本原理基本原理38ppt课件并发症并发症Y心律失常 常见Y气囊破裂Y血栓形成和栓塞Y肺栓塞Y导管扭曲、打结等Y肺出血和肺动脉破裂Y感染39ppt课件肺动脉压监测肺动脉压监测临床意义临床意义Y1、估计左右心功能Y2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后Y3、选择最佳的PEEPY4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置40ppt课件监测数据监测数据YCOCOYCVPCVPYPAWPPAWPYPAPPAP41ppt课件（五）心排出量（五）心排出量（cardiac output,CO)

18、cardiac output,CO)Y心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量Y意义：反映心泵功能的重要指标Y方法：热稀释法42ppt课件二、心电图监测 ECGYECGECG临床意义临床意义Y及时发现和识别心律失常Y心肌缺血或心肌梗塞Y监测电解质改变Y观察起搏器的功能DP-2.0DP-2.0型手持式型手持式心电图分析仪心电图分析仪(三三导联）导联）43ppt课件ECGECG监测的方法监测的方法Y心电监护系统Y动态心电监测(Holter)Y遥测心电监护系统Y心电导联连接及其选择44ppt课件三、呼吸功能的监测三、呼吸功能的监测Y床旁观察既简单又实用。Y一般观察:意

19、识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。Y简易测定法:屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。45ppt课件（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察Y呼吸频率呼吸频率(RR)(RR)正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RRY异常呼吸类型异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸46ppt课件（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定Y1 1、肺容量测定、肺容量测定 潮气量(t

20、idal volume,VT)肺活量(vital capacity,VC)肺泡通气量（alveolar ventilation,VA）功能残气量(functional residual capacity,FRC)47ppt课件潮气量潮气量(tidal volume,VT)(tidal volume,VT)Y指平静呼或吸的气体量。Y成人约400-500ml(5-7ml/kg)。Y用呼气流量表或呼吸监测仪测定。YVT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。YVT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。48ppt课件肺活量肺活量(vital capacity,VC)(vital capacity,VC)Y

21、指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。Y主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。Y用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。Y正常值30-70ml/kg。Y15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。Y15ml/kg为撤掉呼吸机指标。49ppt课件Y肺泡通气量肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。Y功能残气量功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。50ppt课件2、通气功能测定、通气功能测定Y每分通气量(minute ventila

22、tion,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/minY每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA=(VTVD)RR，正常值70ml/sY最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。Y时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)Y死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD/VT正常值0.2-0.35。VD/VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。51ppt课件（三）脉搏血氧饱和度（三）脉搏血氧饱

23、和度(SpO(SpO2 2)第第5 5生命体征生命体征Y是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。YSpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素Y正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。Y体温因素:低体温致SpO2降低。Y低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸Y碱剩余(BE):-3+3mmol/LY缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。Y血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LYTCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L57ppt课件58ppt课件