心血管系统评估课件.pptx

1、心血管系统心血管系统综合评估综合评估常见常见 心血管心血管 重症重症心律失常 缓慢性心律失常 SSS,AVB 过速性心律失常 AF,A Flutter,SVT,Pulsed VT心衰 急性心衰 左心衰:收縮性心衰 vs 舒張性心衰 右心衰休克 低容性休克 心源性休克 分布性休克 败血性休克,神经源性休克,过敏性休克,血管迷走神经性休克 阻塞性休克冠心动脉综合症 ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗心管重症 动脉-外周血管病，主动脉瘤、主动脉夹层 静脉-深静脉栓塞(DVT)肺栓塞1.1评估是否有足够的心排量a）血压b）脉搏c）颈静脉充盈/中央静脉压d）心电图e）心音1.2评估是否有足够的组织灌注a)

2、外周组织灌注b)尿量c)血清乳酸心血管系統评估目的心排量(5 L/min)组织/器官组织灌注血糖氧气A)進行進行体检体检去評估心血管系统去評估心血管系统心血管系统心血管系统综合评估综合评估1)主诉主诉Chief Complaint胸痛气促,呼吸困难体位性水肿心悸昏厥a)心脏病的表征心脏病的表征动脉闭塞动脉闭塞 (外周血管病外周血管病,PVD),PVD)腿部疼痛或抽筋（间歇性跛行）四肢发冷感觉減低皮肤萎缩及毛发脱落皮肤发绀脉搏减弱组织缺血，坏疽，溃疡b)外周血管病的表症静脉阻塞静脉阻塞 (深静脉栓塞深静脉栓塞,DVT),DVT)n患肢变大变粗变實nHoman 表征2)目前病史目前病史Histor

3、y of Present IllnessO=Onset 发病P=Provocation/Palliation 恶化/减轻Q=Quality 质量R=Radiation 延伸性/幅射性S=Severity 严重性T=Time 时间例:胸痛a)OPQRST 方法（用來評估疼痛和不适)S=Symptoms 症状A=Allergy 敏感M=Medication used 使用药物P=Past health/Pregnancy 过去病史/怀孕L=Last meal 最后一餐E=Event 事件例:胸部创伤b)SAMPLE 方法（找出病史）i)i)过去病史过去病史 Past HealtPast Healt

4、h h主要疾病慢性疾病住院情况外科手术曾用药物过敏C)其他病史其他病史ii)ii)社会病史社会病史 Social HSocial Health Historyealth History职业有否吸烟或饮酒食物喜好恒常运动其他iii)iii)家族史家族史 Family Health HistoryFamily Health History家庭结构（家系图）家庭成员的主要疾病去找出遗传病3)生命表征生命表征Vital Signs脑心肺交感神经组织低血流灌注头晕混乱低血压血气交换异常心跳加速皮肤湿冷组织灌注不足，导致无氧代谢，产生乳酸及引起酸中毒当出现低血流灌注器官出现细胞缺氧病人会出現甚么?病人会出

5、現甚么?休克=SHOCK(并音)=低组织灌注灌注 =组织缺氧缺氧当血液(包括氧氣)不能达到我们的身体的重要器官/组织时，会产生 1234561)吸入氧气之浓度(e.g.缺氧)2)肺气泡通气(e.g.通气不足)3)通气灌流比异常a)分流(e.g.肺塌埳)b)死腔通气(e.g.休克)4)气体扩散(e.g.肺水肿)5)氧气输送(e.g.低血压,贫血)O2 flux=Q(Hb x SaO2 x 1.39)O2 flux=Q(Hb x SaO2 x 1.39)6)氧气抽取至身体组织 e.g.脓毒症低血压不是导致休克的唯一原因.导致细胞缺氧(休克)的各种原因休克种类休克种类机理机理例子例子体检特征体检特征

6、1)1)低血容休克低血容休克前负荷不足前负荷不足大量出血大量出血大量呕吐大量呕吐,腹泻腹泻血压低血压低,心跳快心跳快JVPJVP低低,手脚冷手脚冷2)2)心源性休克心源性休克收缩力下降收缩力下降心梗心梗心衰心衰血压低血压低,心跳快心跳快JVPJVP高高,手脚冷手脚冷3)3)分布性休克分布性休克静脉扩张静脉扩张动脉中血液被调动脉中血液被调配到静脉中配到静脉中,导致低血容导致低血容 a)a)败血性败血性感染感染血压正常血压正常,手脚暖手脚暖 b)b)过敏性过敏性药物药物/食物过敏食物过敏血压低血压低,心跳快心跳快JVPJVP低低,手脚冷手脚冷 c)c)神经源性神经源性脊椎受伤脊椎受伤血压低血压低,

7、心跳慢心跳慢手脚暖手脚暖 d)d)血管神经性血管神经性站立太久站立太久,受惊受惊血压低血压低,心跳快心跳快JVPJVP低低,手脚冷手脚冷4)4)阻塞性休克阻塞性休克下腔静脉及心脏下腔静脉及心脏受压受压,减低血流减低血流回流心脏回流心脏心包填塞心包填塞张力性气胸张力性气胸血压低血压低,心跳快心跳快JVPJVP高高,手脚冷手脚冷血压(Blood pressure,BP)是当心脏收缩和舒张时,把血流推过血管所产生的压力.BP=CO(心排)x PR(外周血管阻力)a)血压血压血压(BP)=心排出量(CO)X血管阻力(PR)CO=每搏量(SV)x心跳率(HR)BP=SV x HR x PR决定血压的重要

8、因素:每搏输出量(Stroke Volume,SV)SV=SV=前负荷前负荷,收缩力收缩力,后负荷后负荷心跳率(heart rate,HR)血管阻力(peripheral resistance,PR)1.前负荷前负荷=CVP2.收缩力收缩力=EF%3.后负荷后负荷=SVR123每搏量每搏量前负荷前负荷=CVP收缩力收缩力=EF%(射出分数)End-diastolic Vole.g.160Stroke VolE.g.70射出分数(EF%)=每搏量x 100=70 =40%舒张末容量 160EF=40%后负荷后负荷 =SVR=SVR 系统血管阻力系统血管阻力正常血压范围收缩压 sBP:90 mmH

9、g+age 成人 70 mmHg+(age x 2)儿童 45-60mmHg 婴儿舒张压 dBP :高血压，中风低收缩压-休克高/低舒张压-冠状动脉供血不足(心肌缺血)动脉血压监测动脉血压监测动脉血压监测动脉血压监测-导管插入位置导管插入位置外周血管小,但阻力大收缩压变得偏高舒张压变得偏低动脉血压系统传感器动脉血压系统传感器方型波测试方型波测试拉动冲注器后会出现方型波方型波后应出现2个波(正常)出现多于或少于2个波(不正常)代表传感器不正常传感器不正常1)Identifying the Resonant Frequency 共振频率Paper Speed:25 mm/s Distance be

10、tween 2 amplitude:1.5 mmResonant Frequency(Natural Frequency):25/1.5=172)Identifying the Damping Coefficiency 衰减系数A2=3 mm;A1=7 mmDamping Coefficiency:A2/A1=3/7=0.41.5Determining for Optimal Damping 最理想的衰减For HR 120 bpm,NF should 20For HR 180 bpm,NF should 30i)脉搏速度和节奏观察脉搏变化:心动过缓,心动过速,心律失常b)脉搏脉搏ii)脉搏量

11、和脉象比较两边脉冲量的差异评估脉象:上冲程速度顶峰的持续时间下冲程速度正常的脉搏压:40 mmHg脉搏量和脉象的变化脉搏量和脉象的改变或可以反映心输出量的改变:小而弱之脉(SV下跌)大而强之脉(SV增加)双峰脉(心瓣回流)交替脉(心衰)二联脉(早搏)奇异脉(心包填塞)组织灌注足够:四肢温暖微血管塡充时间 0.5 ml/KgBW/Hrc)组织灌注评估:留意:酸碱度,BE及乳酸 的改变当组织灌注充足时细胞内之氧气+血糖+ATP进行正常有氧代谢产生能量 令器官能正常运作当组织灌注不足时细胞缺氧会进行无氧代谢，产生乳酸产生乳酸不能产生能量 器官不能正常运作d)酸碱度pH,BE及乳酸心排量下降组织灌注不

12、足 (组织进行无氧代谢，导致乳酸释放)血清乳酸增加，引致酸中毒正常数值:高血容，心衰低 JVP -低血容方法45度角的半坐卧姿势将病人的头转至其左边从锁骨上评估颈静脉脉搏e)颈静脉充盈(JVP)颈静脉怒张以胸骨角作“0”点,把量度到之JVP+5cm颈静脉塌埳 JVP不明显=低CVP留意动脉供血不足的征兆/外周血管病外周血管病(PVD)疼痛软弱无力感官障碍四肢冰冷苍白/紫绀坏疽f)外周动脉视诊视诊留意留意:肌肉萎缩疤痕坏疽溃疡静脉曲张触诊检查检查:皮肤温度微血管回塡时间触诊亚伦氏试验亚伦氏试验 Allen Test(用于检测桡动脉及尺动脉通畅情形):用来诊断患者手部有否外周血管病(PVD)触诊博

13、格尔试验 Buergers test(用于检测腿部动脉血供情况):提高病人小腿 15-30度至30-60 sec如呈现苍白，代表下肢缺血之后让病人坐起,下肢皮肤首先呈紫绀(组织缺血反应),稍后再变回红润(反应性血管扩张反应).用来诊断患者足部有否外周血管病(PVD)Homans sign 何曼氏征象(用于检测腿部深静脉栓塞DVT):把病人小腿抬高，再把足部背屈，并挤压小腿肌肉，如小腿肌肉疼痛表示深静脉栓塞 DVT触诊触诊检查主要动脉脉搏检查主要动脉脉搏(比较比较2侧侧):桡动脉肱动脉股动脉腘动脉胫后动脉足背动脉脉搏相对较弱的一侧可能表示动脉闭塞动脉闭塞触诊检查桡脉搏与股脉搏延迟桡脉搏与股脉搏延

14、迟同时检查桡动脉和股动脉搏动股动脉搏动如有延迟股动脉搏动如有延迟，这可能表示主动脉狭窄主动脉狭窄检查和触诊主要动脉，应留意检查和触诊主要动脉，应留意:有没有脉搏有没有动脉血管杂音Bruits(代表动脉部份堵塞代表动脉部份堵塞)温度变化皮肤颜色变化听诊听诊颈动脉锁骨下动脉腹主动脉肾动脉股动脉用钟面去听用钟面去听4)血流动力监测血流动力监测Haemodynamic monitoringCVP反映右心回血填充压力CVP=平均右心房压高 CVP-高血容，心衰低 CVP -低血容正常范围 3-8 mmHg(4-11 cmH2O)f)中央静脉压(CVP)量度 CVP标志点(上腔静脉进入右心房位置)4th

15、ICS中腋下线量度CVP的体位量度CVP时,应采用病者平时所处于的位置量度,否则参数不准确CVPCVP出现负值出现负值低血容 +呼吸幅度较大在ICU把CVP接上监护仪可以看到的axvy波型a=心房收缩x=心房舒张v=心房填充y=心房排空CVP=a+x 2c=心室收缩的效果CVP=(a+x)2;并在病人呼气时量度.继续输液评估病者再决定是否输液停止输液补液后覌察补液后覌察CVP反应反应1 mmHg=1.36 cmH2OCVP3-8 mmHg(4-11 cmH2O)g)有创性血动力监测有创性血动力监测漂浮导管漂浮导管前负荷前负荷CVP,PCWP收缩力收缩力 LVSW,LVSWI后负荷后负荷 PVR

16、,SVR心排出心排出CO,CI肺水量肺水量#CVP=中央静脉压PCWP=肺毛压LVSW=左心室每搏工LVSWI=左心室每搏工指数PVR=肺血管阻力SVR=系统血管阻力CO=心排CI=心排指数有创性血动力监测有创性血动力监测PiCCOPiCCO脉波曲线连续性心排前负荷前负荷GEDV,GEDVIITBV,ITBVI收缩力收缩力 dP/dt maxSV,GEFCFI后负荷后负荷 SVR心排出心排出CO,CIPCCO,PCCI肺水量肺水量EVLW,EVLWIGEDV=全心舒张末期容积GEDVI=全心舒张末期容积指标ITBV=胸腔内血容积ITBVI=胸腔内血容积指标dP/dt max=左心室内压最大上升

17、速率SV=每搏量GEF=全心射出份数CFI=心功能指标SVR=系统血管阻力PCCO=脉波曲线连续心排PCCI=脉波曲线连续心排指标EVLW=血管外肺水EVLWI=血管外肺水指标無创性血动力监测無创性血动力监测 世界 ICU 趋势床旁床旁 B B 超超4)心脏检查心脏检查桶状胸鸡胸漏斗胸脊椎侧弯a)视诊观察:胸壁異常?有肺部病患(e.g.COPD)观察:接下来，应该看看病人的手。注意他的手是否温暖，这反映组织灌注是否良好。其他应该注意的特殊迹象包括：指甲杵状指，甲床出血，掌红斑。b)触诊杵状指显示:慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)先天性紫绀型心脏病患先天性紫绀型心脏病患甲床(线状)出血显

18、示:亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎其他红斑性狼疮类风湿关节炎硬皮病抗磷脂综合征旋毛虫病（寄生虫病）创伤掌红斑(肝掌)显示:慢性肝病慢性肝病其他怀孕，甲状腺功能亢进，类风湿关节炎，红细胞增多症(很少):慢性发热性疾病，慢性白血病，肩手综合征掌红斑也可能是皮肤病，如湿疹或牛皮癣的发现塌陷性脉搏:检查桡动脉时,会感到脉搏一出现就很快消失,提高病人的手时感觉更明显主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全其他:甲状腺功能亢进，贫血，高血压检查双眼:1)巩膜变黄(黄疸)2)黏膜苍白(贫血)3)出现角膜弓角膜弓（因老化导致的白色环）4)眼部周围的黄色瘤黄色瘤（因为胆固醇积聚在皮肤下的小玉瘤)检查口腔:下眼

19、睑下方黏膜疮白(贫血)舌头发绀(缺氧)口腔發红充血(舌炎/口腔炎)触诊找出异常心尖搏动异常心尖搏动(PMI)出现于二尖瓣区左侧（左心室肥厚or左心衰）出现于三尖瓣区(右心室肥厚or右心衰)出现于肺动脉区(肺动脉扩大)出现于主动脉区(主动脉瘤)出现于高上腹区（腹主动脉扩大）2)触诊b)震颤(Thrills)检查PMI时,同时感觉有否震颤(Thrills)感出现于心脏杂音第4th级 (1st最轻 6th最重)叩诊在心脏的检查上应用不大 只能以浊音与共鸣音的界限作为心脏大小的参考3)叩诊听诊器的应用听诊器的应用钟面:低音调（或低频率）的声音S3,S4,或二尖瓣狭窄的心杂音膜面:高音调（或高频率）的声

20、音S1,S2,或二尖瓣关闭不全的心杂音检查心音检查心音:钟面和膜面都用钟面和膜面都用检查动脉血管检查动脉血管:只用钟面只用钟面4)听诊听诊区听诊区主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间三尖瓣区:胸骨左缘第4肋间二尖瓣区:锁骨中线第5肋间3种类型的听诊声音听诊声音(心音心音)正常心音正常心音S1,S2附加心音附加心音 (异常异常)S3,S4,奔马律(急性心衰)开瓣音,射出性卡答声(心瓣狭窄)心杂音心杂音收缩性，舒张性，连续性心杂音 a)附加心音第三心音(S3)S3是发生在心舒早期，S2之后。S3常是心室肌肉在心衰时作代偿时过度收缩所产生的异常心音第四心音(S4)S4是发生在心舒

21、晚期，S1之前。S4常是心房肌肉在心衰时作代偿时过度收缩所产生的异常心音奔马律心跳过速，伴有附加心音(e.g.S3 or S4)表示:急性心衰射出性卡答声Ec发生在心缩早期，S1之后Ec是由于血液欲快速自心室射出时，硬化的主动脉瓣或肺动脉瓣突然被冲开所产生的声音开瓣音(Os)Os发生在心舒早期，S2之后Os由于血液流入心室射出时，硬化的二尖瓣或三尖瓣突然被冲开所产生的声音心包膜摩擦音心包炎征兆音调较为坚实而响，宛如皮革相互摩擦听心包膜摩擦音的位置通常在心尖与胸骨之间检查二尖瓣狭窄病人要转向其左侧病人要转向其左侧摒气用听诊器钟面在心尖(二尖瓣)区听检查主动脉瓣关闭不全病人要坐起病人要坐起摒气用听

22、诊器膜膜面在 主动脉区听b)心脏杂音心杂音的成因:心脏瓣膜瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全(产生反流)中隔缺損、开放性动脉导管心杂音级别:Grade 1:很模糊，须很仔细才听得到Grade 2:可以听得出确有杂音，声小Grade 3:很清楚，容易听Grade 4:声音大，且伴有震颤Grade 5:很大声，且有震颤Grade 6:十分大声，即使听诊微离开仍可以听到杂音，且有震颤的感觉分类:收缩期杂音收缩期杂音主动脉狭窄二尖瓣反流舒张期杂音舒张期杂音主动脉反流二尖瓣狭窄连续性心杂音连续性心杂音开放性动脉导管收缩期杂音心缩早期杂音(VSD LLSB)收缩期杂音心缩中期杂音(AS aortic area)收缩

23、期杂音心缩晚期杂音(MR apex)收缩期杂音总心缩期杂音(MR apex)舒张期杂音心舒早期杂音(AR LLSB)舒张期杂音心舒中期杂音(MS apex)心舒晚期杂音(MS apex)连续性心杂音动脉导管开放 LLSBB)分析分析化验报告化验报告去評估心血管系统去評估心血管系统心血管系统心血管系统综合评估综合评估可在心肌找到当心肌有损伤時,心肌损伤诊断标志物会释放到血液中急性心梗急性心梗的诊断的诊断缺血性症状（胸痛）心电图改变-ST段抬高心肌标志物上升1)心肌标志物心肌标志物 Cardiac markera)肌钙蛋白 T/I(Troponin,Tnt,TnI)肽多肽(Polypeptide)

24、连接着心肌的收缩元素Tnt or TnI达到高峯所需时间:3-4hrs恢复正常所需时间:10-15 days正常值 0.1(兩次兩次)适合急性心肌梗死的急性心肌梗死的 早期诊断早期诊断b)同功酶(Iso-enzymes)3同功酶(isoenzymes)CK-BB(脑),CK-MB(心脏),CK-MM(心脏及肌肉)达到高峯所需时间:3-8 hrs恢复正常所需时间:3天CK:218 u/lCK-MB:5 ug/l(有助于诊断继发性继发性心心梗梗)TnI/T:会在心肌损伤后的3-4个小时内升高，于1-2周内保持在较高水平。2)乳酸 Lactate正常:500 pg/mlRemarks:Atrial

25、Natriuretic Peptide(ANP)is different from BNP.ANP is high in Head Trauma,and presents with diuresis of sodium(&water),and result in hyponatraemia.C)分析分析心电图心电图去評估心血管系统去評估心血管系统心血管系统心血管系统综合评估综合评估为什么我们需要了解心电图为什么我们需要了解心电图?因为我们想知道心脏输送血液的能力有多好(特别是氧气)如果心脏跳动的速度太快，太慢，或不规则，会危及心输出量因此，我们需要学习阅读不正常心电图节奏:心律失常,心电传导阻

26、滞CO=SV x HR如果心脏收缩过于软弱，心输出量也会下降.因此，我们需要学习阅读不正常心电图节奏心肌梗死(MI)CO=SV x HR心电图形态心电图形态(PQRST)正常&异常常见心律失常常见心律失常致命的:VT,VF,PEA,Asystole心跳过缓:SB,1AVB,2AVB,3AVB心跳过速:AF,A Flutter,SVT,Pulsed VT心肌梗死心肌梗死STEMI(ST段抬高心梗)NSTEMI(非 ST段抬高心梗)1)心电图形态心电图形态P波代表心房去极振幅:2.5 mm阔度:0.1 sec (2.5 mm x 0.04s)高，宽和裂成两半的P波表示心房肥大心房肥大QRS波群表示

27、心室去极Q波组成QRS波群的一部分细q(R波的1/4)会出现于I,AVL,v5,v6.R波反映面对侧面对侧的电活动S波 反映相反侧相反侧的电活动 高QRS振幅表示心室肥大束支传导阻滞(双峯 R 波)RBBBLBBB心室肥大(R 振幅增高)RVHLVHT波代表终端心室复极期正常是直立的，除了主动脉瓣置换及v1.范围:5 mm标准导联 10 mm胸导联高T波发生于:高钾血症倒T波发生于:心肌梗死，心室肥厚，心肌缺血.PR段连接P波和QRS波群当心房出现病变时，PR段会被抬高或压低例如心房肥大，心房梗死PR 段抬高或压低.E.g.心房肥大，心房梗死ST段ST段连接QRS波群与T波代表最初心室复极期正

28、常:等电 1mm的抬高或1/2mm的压低是可以接受的。ST段抬高发生于急性心肌梗死或心包炎ST段压低发生于心肌缺血，心室劳损，Digoxin影响 心肌梗死PR间期反映了电冲动由窦房结发出，经房室结传入心室引起心室除极所需的时间测量由P波开始到PR段结束（或Q波开始)范围:0.12-0.2秒延长的PR间期为房室传导阻滞。房室传导阻滞QRS间期代表脉冲发送整个心室所需要的时间测量由Q波开始到S波结束范围:0.04-0.12秒延长的QRS间期表示心室肥厚和束支传导阻滞(BBB)QT间期QT间期是QRS波群开始到T波结束时的时间代表心室除极及心室复极所需时间范围:0.33-0.43秒延长的QT间期发生

29、于:低钙血症，低体温,低甲缩短的QT间期发生于:高钙血症，高体温,甲亢RST连接点(Junction Point,J点)J点是QRS波群结束和ST段的开始的位置J点用于ST段抬高或者压低的参照点体温過低(J 波)2)心律失常心律失常a)致命性心律失常无脉性室速室颤心停搏无脉电活动(无脉搏,合并任何心电图)室颤(VF)处理处理(AHA,2015)CPR除颤肾上腺素:1 mg Q 3-5 mins胺碘酮:300 mg 150mg找出并处理成因无脉性室速(VT)处理处理CPR除颤肾上腺素:1 mg Q 3-5 mins胺碘酮:300 mg 150mg找出并处理成因无脉电活动(PEA)处理处理CPR肾

30、上腺素:1 mg Q 3-5 mins找出并处理成因ECG withNo Pulse心停搏处理处理CPR肾上腺素:1 mg Q 3-5 mins找出并处理成因b)心动过缓窦性心动过缓一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 莫氏 I 型二度房室传导阻滞 莫氏 II 型三度房室传导阻滞 心动过缓处理处理IV-O2-监护仪阿托品0.5 mg(x 6)经皮起搏速率:70 bpm电压:40 mA往上多巴鞍/肾上腺素滴注经皮起搏适應症不穩定心動過緩不穩定心動過緩(包括房室包括房室傳導阻濟傳導阻濟).速率:70 bpm电压:40 mA往上c)心动过速心房扑动心房颤动室上性心动过速有脉性 室性心动过速C-i)不稳

31、定性不稳定性心动过速处理处理IV-O2-监护仪镇静(如病人清醒)电复律 (同步除顫)房颤 120J 往上有脉室速 100J up房扑/室上速 50J up血压低血压低同步除颤同步是与同步是与 R波同步波同步，避免出现避免出现 R-on-T现象现象 (电流击中T波).因为电流击中T波会把一个正常心律变成 VF(室颤).C-ii)稳定性稳定性心动过速处理处理IV-O2-监护仪12-导联ECGa)房颤 AF,房扑 A FluBeta受体阻济剂 (e.g.metoprolol 5 mg)钙通道阻济剂 (e.g.Diltiazem 15 mg)b)室上速 SVTATP强心腺苷 10mg 20 mg 20

32、 mgc)有脉室速 Pulsed VT胺碘酮 150 mg血压正常3)急性心肌梗死12-导联心电图12-导联心电图不同的导联反映了心脏的不同部分a)前璧V1,v2,v3,v4b)左侧璧V5,v6,I,aVLc)下璧II,III,aVFd)后璧v1 的镜像心肌缺血心肌缺血ST下降T倒置心肌损伤心肌损伤ST抬高心肌梗死心肌梗死深Q波心肌梗死分类(1)根据涉及范围根据涉及范围前壁心肌梗死(v1 v6)侧壁心肌梗死(I,AVL,v5,v6)下壁心肌梗死(II,III AVF)后壁心肌梗死(V1的镜像)右心室心肌梗死(v3R,v4R)aVLIIII,aVF,IIv1 v4V5,v6aVRv3Rv4RV1

33、 v4V5,v6v3Rv4RV9,V8,v71.左侧壁-I,aVL,v5,v62.下壁 II,III,AVF3.前壁 v1,v2,v3,v44.后壁 v1(倒影,镜影)倒影,镜影If the patient has a posterior MI,his ECG v1 will show:Tall R ST depression Upright TIf the patient has a posterior MI,his ECG v8(if there is)will show:Deep Q ST elevation Inverted TMirror Imageon v1侧壁心梗侧壁心梗下壁心梗

34、下壁心梗前壁心肌前壁心肌后壁心梗后壁心梗v1Posterior wallv1倒影,镜影心肌梗死分类(2)根据根据ST段变化段变化ST段抬高心梗急性心梗非ST段抬高心梗心肌缺血a)ST段抬高心肌梗死溶栓治疗 例如组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)，链激酶经皮冠状动脉介入治疗(PCI)b)非ST段抬高心肌梗死(ST段壓低)輔助/抗缺血治療肝素,阿司匹林,抗血小板糖蛋白b-a硝酸甘油,-受体阻滞剂D)分析分析 X線胸線胸片片去評估心血管系统去評估心血管系统心血管系统心血管系统综合评估综合评估AB案例1 哪一个的心脏体积正常，哪一个患有心脏肥大?心脏正常大小的心脏的心胸比例为:CT比例 0.5答案:B患

35、有心脏肥大心脏肥大心脏肥大 正常正常CT 0.5更多关于心脏肥大案例2男性/46岁交通意外私家车司机车子撞向树木方向盘压在他的胸口血压低JVP高心音低沈这病人可能患了?答案:心包填塞 (过多心包积液压住心脏 血压低)心脏肥大心脏轮廓更明显心脏变得不透明心包填塞正常心包填塞(B-超)Pericardial effusion with external compression of right atrium and right ventricle.案例 3女性/58岁过胖吸烟者患有主动脉瓣狭窄和高血压最近气促，容易疲倦和头晕这病人可能患了?心脏肥大肺水肿答案:充血性心脏衰竭案例 4男性/49岁马凡

36、综合症患有动脉粥样硬化与高血压因胸口痛和背痛入院接受进一步检查这病人可能患了?纵隔增宽e.g.胸主动脉瘤答案:纵隔增宽(胸主动脉瘤)纵隔宽度=胸腔直径1/3更多关于纵隔增宽(胸主动脉瘤)更多关于纵隔增宽(甲状腺肿块)更多关于纵隔增宽(主动脉夹层)案例 5男性/36岁胸部挫伤胸骨后疼痛呼吸困难这病人可能患了?答案:气胸(右)&纵隔气肿 心脏和纵隔間呈现空气阴影由于纵隔气肿，出现 continuous diaphragm更多关于纵隔气肿 更多关于纵隔气肿 ENDE)分析分析心脏起搏波形心脏起搏波形去评估心血管系统去评估心血管系统心血管系统心血管系统综合评估综合评估起搏代碼暫時性起搏暫時性起搏永久性

37、起搏永久性起搏ModeFunction适应症适应症AAISense&pace atriaWith normal AV conduction 竇房綜合征(SSS)但房室傳導正常VVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand ventricular pacingOnce the pacemaker detects an intrinsic ventricular sensed beat,it will inhibit the pacing beat,and allows the sensing beat to carry on the normal ventric

38、ular depolarization.房室傳導異常http:/www.aic.cuhk.edu.hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏暫時性起搏 3代碼代碼起搏起搏 感应感应 反应反应ModeFunction适应症适应症DVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand dual pacing.Once the ventricular sensor detects an intrinsic ventricular sensed beat,it will inhibit the pacing beat,and allows th

39、e sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.For synchronizing both the A&VCommonly used in ICULimitation:Absence of atrial sensing function lead to competitive atrial pacing&results in atrial rhythm disturbance.DDD(Most commonlyUsed pacing mode)It senses both atrial and ventricu

40、lar activity,and as needed,paces the atria,the ventricles,or both in synchrony.Universal dual pacing mode for both SSS and AV conductional disorders.4 modes1)No pacing:if pt shows sinus rhythm2)Atrial pacing:if sinus bradycardia occurs3)(P-sensed)ventricular pacing:if SA node is normal,but there is

41、AV block4)AV sequential:if bradycardia exists independently in both chambers http:/www.aic.cuhk.edu.hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏暫時性起搏 3代碼代碼起搏起搏 感应感应 反应反应起搏种类1)房性房性起搏起搏 A-pacing2)室性室性起搏起搏 V-pacing3)房室顺序房室顺序起搏起搏AV sequential pacing 房性起搏Abnormal P起搏钉起搏钉(pacemaker spike)在右心房产生激动,启动了一个異常的心房去极波心房

42、去极波。室性起搏Abnormal QRS起搏钉起搏钉(pacemaker spike)在右心室产生激动,启动了一个異常的心室去极波心室去极波。房室顺序起搏Abnormal PAbnormal QRS起搏钉起搏钉(pacemaker spike)首先在右心房产生激动,启动了一个心房的去极波心房的去极波。然后在右心室产生激动,启动了一个心室的去极波。8)起搏捕获 Pacing Capturinga)有效性捕获有效性捕获b)无效性捕获无效性捕获 i)Failure to discharge 输出输出(讯号讯号)失效失效ii)Failure to capture 捕获失效捕获失效iii)Underse

43、nsing 感知低下感知低下iv)Oversensing 超感知超感知有效性捕获每一个起搏钉起搏钉(pacemaker spike)都能启动一个去极波去极波。b)无效性捕获无效性捕获 i)Failure to discharge/output/pace 输出输出(讯号讯号)失效失效ii)Failure to capture 捕获失效捕获失效iii)Undersensing 感知低下感知低下=Overpacing 起博過度起博過度iv)Oversensing 超感知超感知 =Underpacing 起博不足起博不足a)输出(讯号)失效 Failure to discharge病者虽然有一段长时间

44、没有内在心率内在心率(intrinsic rate),但起搏器没有发出起搏讯号。成因:起搏器故障,电池没电Pacing rate=100 bpmb)捕获失效(前段心律)不是每个起博钉(pacemaker spike)都能启动一个去极被(depolarization complex)成因:起搏导线问题,输出阈值不足输出0-20 MA敏感度20-0 MV心率30 180 bpm开关Assess Output Threshold 評估及调节输出阈值目的:调节适合的输出阈值，防止病人产生“起搏器依赖”(pacemaker dependent)检查及调节输出阈值 Output thresholdDecr

45、ease the output slowly until the capture is lost.Then increase the output threshold until it just starts capturing(This is the Output threshold or Pacing threshold).Then,adjust the output to a 2-fold safety margin as reserve.Increase the pacing rate to over-ride the patients intrinsic rate first(The

46、 ECG will then become fully captured).目的:调节适合的敏感度阈值，以找出病人自己的内在起搏能力。敏感度敏感度固定(非同步)起搏(20 MV)-按需求起搏(0 MV)Assess Sensitivity Threshold 評估及调节敏感度阈值检查及调节敏感度阈值 Sensitive thresholdBring output to lowest value.+Turn sensitivity to highest value.Turn sensitivity from high value to low value,until an intrinsic b

47、eat appears(This is the sensitive threshold).Reduce sensitivity by 50%If patient has an intrinsic rate of 60 bpm.Then,set the pacing rate by 10 below patients intrinsic rate(e.g.set pacing rate at 50 bpm)(Then,the ECG will appear with all intrinsic beats,e.g.3 AV block).Sensitivity 敏感度The Greater th

48、e Number,the Less Sensitive the Device to Intracardiac Events(30-Async)The smaller the number,the Higher sensitive the device(0 Demand)Async 非同步非同步(强制强制)-30Demand 按需求按需求-0c)感知低下/起博过度Undersensing/OverpacingIf the sensitivity is set too low(towards asynchronized/fixed mode),the pacemaker cannot sense

49、the patients intrinsic beat,so it will keep on discharging signal despite the presence of intrinsic beats.Cause:Lead problem,electrical interference,sensing problemIntrinsic beat not sensedScheduled pace deliveredVVI/60d)超感过度(超感知)/起博不足 Oversensing/UnderpacingIf the sensitivity is set too high(toward

50、s demand mode),the pacemaker picks up all interference as the patients intrinsic beats,so it will not discharging signal despite there is no intrinsic beats.Cause:Lead problem,sensing problemMarker channel shows intrinsic activity.though no activity is present VVI/60F)分析分析IABP波形波形去評估心血管系统去評估心血管系统心血管