小儿癫痫的诊治现状-课件.ppt

1、2023-2-13小儿癫痫的诊治现状小儿癫痫的诊治现状河北省儿童医院神经内科孙素真2023-2-13癫痫发作、癫痫及癫痫综合征（一）癫痫发作癫痫发作：指脑神经元群超同步化异常放电所造成的临床现象。癫痫：癫痫：是慢性脑部疾患,其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。以反复性、发作性、短暂性、相对刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。2019年中国癫痫诊疗指南年中国癫痫诊疗指南2023-2-13癫痫发作、癫痫、癫痫综合（二）癫痫发作、癫痫、癫痫综合（二）l每一次的发作称为癫痫发作l持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫l具有特

2、殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征如婴儿痉挛、大田原综合征等2023-2-13癫痫的危险因素和可能的病因癫痫的危险因素和可能的病因l热性惊厥史（febrile seizures）、遗传因素、脑结构异常等 FC是小儿时期特有的惊厥性疾病之一，1988年ILAE将其列入特殊癫痫综合征；2019年ILAE的新分类将其归入有癫痫发作表现但不应诊断为癫痫之列。单纯性FC日后发展为癫痫的比例是24%，复杂性FC发展为癫痫的比例是2040%。2023-2-13脑积水及胼胝体发育不良脑积水及胼胝体发育不良2023-2-132023-2-13 脑白质发育不良脑白质发育不良2023-2-

3、13Down 综合征，其染色体核型为47，xy+212023-2-13Sturge-Weber 综合征（脑面血管瘤病）2023-2-13 巨脑回畸形巨脑回畸形2023-2-13结节性硬化结节性硬化 皮肤鲨鱼皮样斑皮肤鲨鱼皮样斑 面部血管纤维瘤面部血管纤维瘤2023-2-13婴儿期有更高的癫痫发病率2023-2-13诊断癫痫的主要依据1、发作期症状学：病史、发作时间、背景及 发作详细经过。2、发作类型：依据发作时的表现和脑电图特 点，确定发作类型。3、CT、MRI、SPECT等帮助寻找癫痫的病因。即确定是特发性、症状性抑或隐源性。2023-2-13癫痫的诊断l诊断癫痫“三步曲”：l1、是否癫痫？

4、l2、哪一类型的癫痫或癫痫综合征？l3、病因？特发性、症状性、隐源性2023-2-13小儿癫痫的特点l多样性：同一个患儿，可有几种不同类型的 发作形式。l易变性：有些儿童的癫痫变幻无常，在不同 时期可有不同类型的发作。l顿挫性：发作往往是不完全的，而是中止于 发作的某一阶段。2023-2-13癫痫的分类l癫痫发作的分类l癫痫和癫痫综合征的分类2023-2-13癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（一）一、部分性（局灶性、限局性）发作一、部分性（局灶性、限局性）发作1、简单部分性发作（发作时无意识障碍）运动性发作 感觉性发作 植物神经性发作 精神症状性发作2、复杂部分性发作（发作时有意识障碍）3

5、、部分性发作演变为全身性发作2023-2-13癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（二）二、全身性（全面性、广泛性、弥漫性）发作 1、失神发作 2、肌阵挛性发作 3、阵挛性发作 4、强直性发作 5、强直-阵挛性发作 6、失张力性发作三、其他各种分类不明的发作2023-2-13儿童（小于15周岁）癫痫发作类型的构成Hauser WS.Epilepsia.1992;33(suppl 4):S6-S14.复杂部分性复杂部分性 23%23%其他部分性发作其他部分性发作 7%7%肌阵挛性肌阵挛性 7%7%原因不明原因不明/多种发作多种发作 9%9%单纯部分性单纯部分性 11%11%其他全面性发作其他全面

6、性发作 11%11%失神失神 13%13%强直强直-阵挛性阵挛性 19%19%2023-2-13癫痫综合征的国际分类（一）2019 ILAE良性家族性新生儿惊厥 肌阵挛站立不能性癫痫婴儿早期肌阵挛性脑病 Lennox-Gastaut综合征大田原(Ohtahara)综合征 Landau-Kleffner综合征婴儿游走性部分性癫痫 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫West综合征 儿童失神癫痫良性婴儿肌阵挛性癫痫 进行性肌阵挛性癫痫良性家族性婴儿惊厥 不同表型的特发性全面性癫痫良性非家族性婴儿惊厥 青少年失神癫痫Dravet综合征 青少年肌阵挛癫痫偏侧抽搐偏瘫综合征 仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫非进

7、行性脑病中的肌阵挛状态 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫早发性良性儿童枕叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)肌阵挛失神癫痫2023-2-13癫痫综合征的国际分类（二）反射性癫痫反射性癫痫 新皮层癫痫新皮层癫痫 特发性光敏性枕叶癫痫 Rasmussen综合征 其他视觉敏感性癫痫 有癫痫发作但不诊断为癫痫的情况有癫痫发作但不诊断为癫痫的情况 原发性阅读性癫痫 良性新生儿惊厥 惊吓性癫痫 热性惊厥常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 反射性发作家族性颞叶癫痫 酒精戒断性发作全面性癫痫伴热性惊厥附加症 药物或其他化学物质有法的发作不同部位的家族性局灶性癫痫 外伤后即刻或早发性发作症状性（或可能为症状性）局

8、灶性癫痫 单次发作或单次簇性发作 边缘叶癫痫 极少发作的癫痫样发作 伴海马硬化的内侧颞叶癫痫 根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫 根据部位和病因确定的其他类型2023-2-13癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（部分性发作）部分性发作v同一及邻近脑回内传递 Jackson发作（部分性发作扩展型）v皮质起源,同一脑回内传递：2023-2-13癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（继发性全面性发作）半球间通过联合结构传递：继发性全面性发作2023-2-13癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（继发性全面性发作）半球间通过脑干网状结构传递：继发性全面性发作2023-2-13癫痫放电的起源、

9、传递方式与癫痫发作的类型（全面性发作）皮质-网状理论/中央脑向两半球传递:原发性全面性发作(A、B)中央脑理论(Penfiel等);中央脑(丘脑,丘脑下部,脑干)兴奋对称性投射到两侧半球 继发性全面性发作(C、D)皮质-网状癫痫理论(Gloor):皮质异常兴奋与脑干网状结构互相作用,产生两侧同步性异常放电2023-2-13癫痫的治疗癫痫的治疗2023-2-13 2023-2-13开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长），可以暂时推迟药物治疗

10、有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。2023-2-13首次发作后开始首次发作后开始AEDs治疗的情况治疗的情况l并非真正的首次发作l有预示再次发作风险的因素l典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等l患者本人及监护人认为再次发作难以接受2023-2-13BECT，双侧，双侧Rolandic棘慢波棘慢波2023-2-13正确选择AED单药治疗l第一单药选择十分重要它带来无发作的可能性最大2023-2-13癫痫初始治疗药物的选择非常重要首次单药治疗：首次单药治疗：无发作比率无发作比率47%第二次单药治疗：第二次单药治疗：

11、无发作比率无发作比率13%第三次单药治疗：第三次单药治疗：无发作比率无发作比率1%首次单药治疗第二次单药治疗第三次单药治疗2023-2-13抗癫痫药的分类广谱抗癫痫药广谱抗癫痫药窄谱抗癫痫药窄谱抗癫痫药丙戊酸盐、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡马西平、加巴喷丁、噻加宾*、奥卡西平、普加巴林*是多数患者的合理首选药物，无论何种类型癫痫发作和综合征仅适用于局部发作相关的癫痫伴部分和继发性全身发作特发性全身性癫痫综合征疗效优于窄谱抗癫痫药对特发性全身性癫痫综合征疗效不如广谱抗癫痫药，甚至有可能加重这些患者中的某些发作类型2023-2-13抗癫痫药物分类抗癫痫药物分类l传统：传统：80年代以前

12、年代以前l苯巴比妥l丙戊酸钠l卡马西平l苯二氮卓类l苯妥英钠l新型：新型：80年代以后年代以后l托吡酯l拉莫三嗪l左乙拉西坦l唑尼沙胺l氨己烯酸2023-2-13联合用药联合用药l联合用药：单药治疗无效，考虑联合用药，不宜超过3种；尽量选择作用机制不同的药物联用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等2023-2-13抗癫痫治疗目标 癫痫需长期规范化治疗 治疗的最终目标是尽量达到无发作最小的不良反应最佳的生活质量LMT-2019-SS-03-00702023-2-13发作类型发作类型一线癫痫治一线癫痫治疗药物疗药物辅助癫痫治辅助癫痫治疗药物疗药物可考虑使

13、用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物避免使用药物（可能加重发作）避免使用药物（可能加重发作）全面强直全面强直-阵挛发阵挛发作作卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平a a丙戊酸钠丙戊酸钠氯巴占氯巴占a a拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯(如果有失神或肌阵挛发作，或如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑怀疑JME)JME)、卡马西平、加巴喷、卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾巴林、噻加宾氨己烯酸氨己烯酸强直或失张力性强直或失张力性发作发作丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪a a卢非酰胺卢非酰胺a a托吡酯托

14、吡酯a a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾、氨己平、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸烯酸失神发作失神发作乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸钠氯巴占氯巴占a a、氯硝氯硝西 泮、左 乙 拉西 泮、左 乙 拉西坦西坦a a、托吡酯托吡酯a a、唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸宾、氨己烯酸肌阵挛发作肌阵挛发作左乙拉西坦左乙拉西坦a a丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯a a左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸钠丙戊

15、酸钠托吡酯托吡酯a a氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮吡拉西坦吡拉西坦唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸宾、氨己烯酸2023-2-13局灶性局灶性卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦奥卡西平奥卡西平丙戊酸钠丙戊酸钠卡马西平、氯巴占卡马西平、氯巴占a、加巴加巴喷丁喷丁a、拉莫三嗪、左乙拉拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸西坦、奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯钠、托吡酯醋酸艾司利卡西平醋酸艾司利卡西平a拉科酰胺拉科酰胺苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林a噻加宾噻加宾氨己

16、烯酸氨己烯酸唑尼沙胺唑尼沙胺a社区中长时间或反复社区中长时间或反复发作及癫痫持续状态发作及癫痫持续状态咪达唑仑口颊含服咪达唑仑口颊含服地西泮直肠给药地西泮直肠给药b静脉给予劳拉西泮静脉给予劳拉西泮住院时惊厥性癫痫持住院时惊厥性癫痫持续状态续状态静脉给予劳拉西泮静脉给予劳拉西泮静脉给予地西泮静脉给予地西泮咪达唑仑口颊含服咪达唑仑口颊含服静脉给予苯巴比妥静脉给予苯巴比妥苯妥英苯妥英难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态静脉给予咪达唑仑静脉给予咪达唑仑b丙泊酚丙泊酚b（不能用于儿（不能用于儿童）童）硫喷妥钠硫喷妥钠b2023-2-13癫痫综合征癫痫综合征一线癫痫治疗药物一线癫痫治疗药物辅助癫痫治疗药辅

17、助癫痫治疗药物物可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物避免使用药物（可能避免使用药物（可能加重发作）加重发作）儿童失神癫痫或儿童失神癫痫或其他失神综合征其他失神综合征乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸钠氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮左乙拉西坦左乙拉西坦a a托吡酯托吡酯a a唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡马西平卡马西平加巴喷丁加巴喷丁奥卡西平奥卡西平苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林噻加宾、氨己烯酸噻加宾、氨己烯酸青少年失神癫痫青少年失神癫痫或其他失神综合或其他失神综合征征乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸

18、钠乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸钠丙戊酸钠氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮左乙拉西坦左乙拉西坦a a托吡酯托吡酯a a唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡马西平卡马西平加巴喷丁加巴喷丁奥卡西平奥卡西平苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林噻加宾噻加宾氨己烯酸氨己烯酸青少年肌阵挛癫青少年肌阵挛癫痫痫拉莫三嗪拉莫三嗪a a左乙拉西坦左乙拉西坦a a丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯a a拉莫三嗪拉莫三嗪a a左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯a a氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡马西平卡马西平加巴喷丁加巴喷丁奥卡西平奥卡西平苯妥英、普瑞巴林苯妥英、普瑞巴林噻加宾、氨己烯酸噻

19、加宾、氨己烯酸2023-2-13按癫痫综合征列出的按癫痫综合征列出的AEDAED用药选择用药选择EXP.2019 A2023-2-13癫痫综合征列出的癫痫综合征列出的AED用药选择用药选择EXP.2019 Apr.LTG-2019-SS-04-11132023-2-13NEUROLOGY 2019;69(Suppl 3):S17S222023-2-132023-2-132023-2-132023-2-13长期随访l随访时间随访时间l3-6个月一次个月一次(最长不超过最长不超过12个月个月)l 随访内容随访内容l患儿一般情况、相关症状体征、癫痫发作、生长发育、不良患儿一般情况、相关症状体征、癫痫

20、发作、生长发育、不良反应、共患疾病、心理行为、认知及睡眠等。反应、共患疾病、心理行为、认知及睡眠等。l应建立完善的癫痫随访登记系统和随访制度，确立相关随访应建立完善的癫痫随访登记系统和随访制度，确立相关随访指标，进行相应的实验室及辅助检查。指标，进行相应的实验室及辅助检查。2023-2-13长期随访l治疗疗效的评估指标治疗疗效的评估指标l癫痫发作控制（癫痫发作控制（seizure free,SF）的时间）的时间l癫痫发作频率减少癫痫发作频率减少50%的比例的比例l药物治疗的保留率药物治疗的保留率l共患病改善的水平（如共患病改善的水平（如ADHD，头痛，认知，睡眠等），头痛，认知，睡眠等）202

21、3-2-13不良反应的监测lAEDs的不良反应主要包括的不良反应主要包括5个方面：个方面：l急性期的不良反应：主要出现在用药初期，以中枢神经系统急性期的不良反应：主要出现在用药初期，以中枢神经系统表现和胃肠道表现为主。表现和胃肠道表现为主。l特异性不良反应：如过敏反应、视野变窄、再生障碍性贫血特异性不良反应：如过敏反应、视野变窄、再生障碍性贫血等。等。l慢性药物不良反应：如体重增加慢性药物不良反应：如体重增加/减少、钙磷代谢异常、脱减少、钙磷代谢异常、脱发、心理、情绪、认知损害、睡眠障碍发、心理、情绪、认知损害、睡眠障碍,内分泌内分泌,体重等体重等l药物的胎儿致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。药

22、物的胎儿致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。l药物之间的不良相互作用：涉及到联合用药时药物之间的相药物之间的不良相互作用：涉及到联合用药时药物之间的相互影响。互影响。2023-2-13不良反应的监测l医生应将相关药物的不良反应与患儿及家长充分的沟通，并依据医生应将相关药物的不良反应与患儿及家长充分的沟通，并依据相应可能出现的不良反应和相互作用，进行相应的检查和药物的相应可能出现的不良反应和相互作用，进行相应的检查和药物的调整，使不良反应的发生降低到最小程度。调整，使不良反应的发生降低到最小程度。l同时，积极进行不良反应的预筛查，例如卡马西平药物过敏的药同时，积极进行不良反应的预筛查，例如卡马西平药

23、物过敏的药物遗传学筛查；一旦出现严重不良反应或癫痫发作明显加重，应物遗传学筛查；一旦出现严重不良反应或癫痫发作明显加重，应立即换药，并予以相应的及时地对症处理。立即换药，并予以相应的及时地对症处理。2023-2-13停药停药特发性癫痫完全控制至少2年以上、脑电图正常时;局灶性发作在完全控制发作4-5年后，若无脑部结构性病灶、多次脑电图检查无痫样放电，可考虑逐渐减量停药。对于脑部有病灶的继发性、难治性癫痫，即使完全控制发作脑电图亦无痫样放电，停药亦需十分慎重，否则容易复发青春期来临易致癫痫复发，要避免在这个年龄期减量与停药临床发作长期控制的癫痫患儿，不应仅因EEG痫样放电而继续给予AEDs治疗，

24、应结合其它相关因素综合考虑是否停药。2023-2-13停药l停药方法遵循逐渐减量的原则，减量应缓慢进行，应该持续6月甚至1年以上，以降低复发风险2023-2-13儿童癫痫复发的管理l70%-80%的复发在的复发在AEDs减量至停药后第减量至停药后第1年内出现，其中年内出现，其中48%发生在减发生在减药过程中，完全停药后复发率逐年下降。药过程中，完全停药后复发率逐年下降。l停药后至少临床随访停药后至少临床随访2年。年。l减停药期间出现复发应立即终止减药，并恢复减药前的剂量或复发前的减停药期间出现复发应立即终止减药，并恢复减药前的剂量或复发前的剂量，仍不能控制者可加用或换用其他剂量，仍不能控制者可

25、加用或换用其他AEDs。l完全停药后又复发，可恢复原治疗方案；也可选择认为更恰当的其它完全停药后又复发，可恢复原治疗方案；也可选择认为更恰当的其它AEDs治疗。治疗。2023-2-13儿童癫痫非药物治疗l手术治疗l适应证：药物难治性癫痫；部分性癫痫，致痫灶定位明确，病灶单一而局限；手术治疗不会引起重要脑功能缺失l禁忌证：进行性神经疾病及严重的内科疾病；有精神疾病者；IQ70者属相对禁忌(胼胝体切开术除外)l生酮饮食治疗l神经调控治疗2023-2-13社会心理支持与生活质量l认知功能l心理支持l托幼机构和学校支持l社会支持与帮助l生活质量评估2023-2-13小结小结l癫痫一旦诊断，及时治疗l根据发作及综合征类型选药l个体化治疗方案，单药治疗尽量选择高效、安全、副作用小之新型抗癫痫药l联合用药应作用制剂不同l停药也应具体化，停药复发再次治疗l关注癫痫患儿的生活质量2023-2-13