小儿消化道出血课件.ppt

1、 小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血 上消化道出血 消化道溃疡：是最常见的病因 急性胃粘膜损伤 门静脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂 贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）血管病变：血管瘤 全身疾病的局部表现：食物过敏、过敏性紫癜，尿毒症,DIC等 居消化道出血首位 球部溃疡更易出血，病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 内窥

2、镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 是指门静脉系统血流增加或受阻所致的门静脉压力增高。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水等3大症状。门静脉高压症伴有食管胃底静脉曲张，甚至可引起静脉破裂造成消化道大出血，危及病儿生命。小儿门静脉高压症多为肝前性和肝内性，肝后性极少见。常见发病原因如下：1肝前性门静脉高压症 多为门静脉主干及脾静脉闭塞所致，系由于凝血机化形成纤维索条或血管内隔膜形成的血管内闭塞的结果，也可是血管旁淋巴腺或肿瘤压迫所致 2肝内性门静脉高压症 占3040,主要由：胆道闭锁，糖原累积病,血管瘤病、非硬化性结节性肝增生、肝内门静脉硬化症、遗传性毛细血管

3、扩张症等疾病所致。起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、严重感染、大手术后及用激素、NASIDsNASIDs（非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药 ）药物后）药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕留瘢痕 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂出血 急诊内镜可发现 血管瘤 过敏性紫癜 遗传性毛细血管扩张症 呕血、黑便呕血、黑便 失

4、血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 血象血象 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 均有黑均有黑便便，但不一定有呕血，取决于出血，但不一定有呕血，取决于出血部位、量及速度部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块色或伴血凝块 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷、发花，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠

5、源性：肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高中氮质升高 肾前性：肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭氮质血症，肾功能衰竭 大量出血后，

6、24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；失血性贫血 出血早期无明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常 溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周围充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等 失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 上消化道大出血应早期识别 是

7、否是真性上消化道出血 出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断 反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 病史与体征病史与体征 实验室检查实验室检查 消化液检查消化液检查 内窥镜检查内窥镜检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 ：出血停止后出血停止后2-32-3天进行天进行 选择性动脉造影选择性动脉造影 放射性核素显像放射性核素显像 剖腹探查剖腹探查 治治 疗疗 卧床休息卧床休息 保持安静平卧位保持安静平卧位 下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧

8、 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息 呕血与黑便情况呕血与黑便情况 神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定必要时进行中心静脉压测定 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水尽快补充血容量。补液量根据失血量决定，最好保持血红蛋白不低

9、于90100g/l。孟氏液：孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入 止血敏止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素维生素K K1 1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制

10、剂（PPIPPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑u 抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)u 作用强大，完全阻止各种刺激引起作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌的胃酸分泌u 持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u 作用持久、递增，作用持久、递增，3 35 5天后达稳态天后达稳态u 胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳l 拮抗组胺受体，对胃泌素拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用l 拟酸能力有限拟酸能力有限l 迅速产生耐受性迅速产生耐受性l 用药用药1212小时后作用减弱、小时后作用减弱、增加剂量不能克服增加剂量不能克服

11、l 胃内胃内pHpH波动较大波动较大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂三腔二囊管三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜 （10%20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内）进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程 下

12、消化道出血是指便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为鲜红色、暗红色血便或黑便 小肠疾病 肠结核、肠伤寒、NEC、Crohn病、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等 结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠息肉等;直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等 全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素c及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等 药物相关性出血性肠

13、炎 长期使用非甾体抗炎药，如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛等；激素类药，如肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素；化疗药物 主要为便血,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑 腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等 里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。提示为肛门、直肠疾病，多见于痢疾、直肠炎等 发热 便血伴发热常见于传染性疾病和炎症性肠病等 全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及

14、血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等 便血后很快出现贫血，注意美克尔憩室 皮肤改变 皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。婴幼儿有湿疹合并便血应考虑过敏性肠病可能。腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠套叠等 直肠和乙状结肠占病变的80 横结肠和降结肠占病变的10 升结肠和回盲部占病变的5 小肠病变占病变的5 首先排除上消化道出血。黑便时先行胃镜检查，然后明确出血部位和原因（附图），怀疑结肠出血时，在血止后近期或间歇期进行结肠镜检查。检查及治疗见下便血、贫血非出血期结肠镜、小肠镜明确诊断治疗（+）出血期柏油便OB（+）大出血鲜血便疑小肠出血急诊胃镜内镜下治疗手术治疗等待自发缓解再出血检查显像，估计出血部位手术检查+术中肠镜核素显像，小肠镜检查血管造影+栓塞治疗（-）治疗止血后治疗血止后