实践能力药士04016课件.ppt

1、卫生职称药士101专业实践能力第四章 药物相互作用相互作用方式相互作用方式影响因素影响因素体外药物相互作用体外药物相互作用氧化还原、沉淀、变色等氧化还原、沉淀、变色等药动学方面药动学方面吸收吸收pHpH的影响、离子作用、胃肠运动的影响、的影响、离子作用、胃肠运动的影响、肠吸收功能的影响、间接作用肠吸收功能的影响、间接作用分布分布竞争竞争血浆蛋白结合血浆蛋白结合部分、改变部分、改变组织分布组织分布量量代谢代谢酶的诱导、酶的抑制酶的诱导、酶的抑制排泄排泄肾小球滤过、肾小管分泌、肾小管重吸收肾小球滤过、肾小管分泌、肾小管重吸收药效学方面药效学方面协同作用协同作用相加作用、增强作用、增敏作用相加作用、

2、增强作用、增敏作用拮抗作用拮抗作用生理性拮抗、药理性拮抗生理性拮抗、药理性拮抗（一）药动学方面的药物相互作用(1)影响药物的吸收1.pH的影响：酸酸碱碱易吸收2.离子的作用：四环素类3.胃肠运动的影响：胃肠蠕动加快，起效快，滞留时间短，吸收不完全。4.肠吸收功能的影响：损害胃肠黏膜吸收功能5.间接作用：抗生素抑制肠道菌群，减少维生素K的合成(2)影响药物的分布1.竞争血浆蛋白结合部位：结结合型药物特性无药理活性，不通过血脑屏障，不被代谢灭活，不被肾排泄。只有游离型药物才起作用。2.改变组织分布量药物相互作用（一）药动学方面的药物相互作用(3)影响药物的代谢1.酶的诱导 2.酶的抑制药物相互作用

3、（一）药动学方面的药物相互作用(4)影响药物的排泄1.肾小球滤过：与血浆蛋白结合的药物不能通过肾小球滤过。2.肾小管分泌：丙磺舒+青霉素，阻碍青霉素经肾小管的分泌，延缓青霉素的排泄。3.肾小管重吸收：非解离型易重吸收。药物相互作用（二）药效学方面的药物相互作用药物相互作用一、妊娠期妇女用药1.妊娠期药动学特点第五章 特殊人群的用药吸收口服药物吸收减慢分布分布容积增大；药物会向胎儿分布代谢尚无定论排泄肾消除加快2.药物通过胎盘的影响因素：脂溶性高、分子量小、离子化程度的药物容易通过胎盘。3.药物对妊娠不同阶段胎儿的影响细胞增殖早期（受精后18天左右）前2周不致畸器官发生期（受精后3周至3月）为药

4、物致畸的敏感期（前3个月易致畸）高敏感期为妊娠2135天，妊娠35周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统在妊娠期3439天，可致无肢胎儿在4347天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄胎儿形成期（妊娠3个月至足月）3个月后，仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸药物妊娠毒性分级：ABCDX五个级别，AX致畸系数递增。A级各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸橼酸钾、氯化钾妊娠A级的 维A D K（钾）B级抗菌药：青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林唑巴坦、芐星青霉素、多黏菌素B、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢派酮钠舒

5、巴坦钠、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、美洛西林、美罗培南降糖药：阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素解热镇痛药：对乙酰氨基酚消化系统用药：法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑B级:阿卡与替丁对弈（乙），b红青林里头托东胍多C级抗菌药：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺抗病毒药：更昔洛韦、奥司他韦降糖药：格列吡嗪、洛格列酮、吡格列酮、瑞格列奈消化系统用药：奥美拉唑、多潘立酮氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔妊娠c级 二奥更昔阿米 多潘万古煞星（沙星）地平利奈比美 格列氯C米糠（咪康）D级伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平卡托普利、依

6、那普利、比索洛尔、美托洛尔X级降脂药：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐汀抗病毒药：利巴韦林激素药物：米非司酮、炔诺酮、缩宫素、非那雄胺、戈舍瑞林沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油D级 屈伏链结甲巯（流）拖布（妥布）沙滩（沙坦）比美 卡马D于普利X级 他听（汀）沙利画（华）法 韦林（为邻）激素（激素）前列 甲氨（家安）碘甘（电感）X评二、哺乳期妇女用药1.药物的乳汁分泌可在乳汁中排泄的药物：小分子、溶解度好，易进入乳汁;脂溶性高的易进入乳汁；游离状态才能进入乳汁;弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄。而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。【记忆诀窍】乳汁为

7、酸性的，根据酸酸碱碱易吸收，酸碱碱酸易排泄的原理，碱性的药物在酸性的乳汁中易排泄。三、新生儿期用药（出生后 28 天内，1 个月内)-药动学药物吸收局部用药：局部用药透皮吸收快而多口服：口服青霉素吸收较完全。磺胺药吸收较完全注射：皮下或肌内注射血循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。药物分布影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。药物代谢新生儿的酶系统尚不成熟和完备，药物代谢缓慢，易出现毒性反应。如新生儿应用氯霉素引起灰婴综合征、新生霉素引起高胆红素血症、应用磺胺药、硝基呋喃类药引起新生儿出现溶血，都由

8、于体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶。药物排泄新生儿肾小球滤过率较成人低 30%40%。易出现毒性反应。四、儿童期用药（大于 3 岁）1.儿科疾病特点：疾病种类异于成年人；描述不准确；来势凶猛；综合治疗；恢复较快；加强预防等。2.药效学方面的改变血脑屏障不完善，所以药物容易影响脑；激素影响生长发育；小心抑制骨髓；注意预防水、电解质平衡紊乱；骨和牙齿发育易受药物影响。四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，妊娠、哺乳期妇女及 8 岁以下儿童禁用四环素类抗生素。氟喹诺酮类药可影响幼年动物软骨发育。四、儿童期用药（大于 3 岁）3.药动学方面的改变吸收与成人相比，对酸不稳定的药物、弱碱性药物的吸收增加，而弱

9、酸性药物吸收减少。分布血浆蛋白少代谢婴幼儿和儿童代谢速率高于成人，若不注意，导致剂量偏低。排泄新生儿的肾小球滤过及肾小管排泌功能均低于成人。在随后的儿童期，肾功能超过成年人，若不注意，会导致剂量偏低。儿童期用药（大于 3 岁）儿童用药的一般原则明确诊断，严格掌握适应症链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类，会对听神经造成影响，引起眩晕、耳鸣，甚至耳聋；使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。根据儿童特点选择适宜给药方案1）口服给药是最方便、最安全、最经济的给药途径，但影响因素较多，剂量不如注射给药准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿受到一定限制。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较适合，年长儿可用片剂或丸剂，服药时注意避免牛

10、奶、果汁等食物的影响。2）注射给药比口服给药奏效快，但对小儿刺激大。3）儿童皮肤吸收较好，透皮给药方便且痛苦小。4）直肠给药时，不经过肝脏直接进入人体循环，有栓剂或灌肠剂。临床应用较多的有退热药物制成的小儿退热栓剂。根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量密切监护儿童用药，防止产生不良反应四、儿童期用药（大于 3 岁）5.剂量计算方法（1）根据儿童年龄计算：1）Frieds 公式：婴儿药物剂量=月龄成人剂量1502）Youngs 公式：小儿药物剂量=（年龄成人剂量)(年龄+12）3）其他公式：1 岁以内儿童用量=0.01（月龄+3）成人剂量 1 岁以上儿童用量=0.05（月龄+2）成人剂量4）方法评

11、价：不太实用，很少被儿科医师采用；但对某些剂量不需要十分精确的药物（如止咳糖浆、助消化药）可应用此法。（2）按体重计算：原理：对于儿童，每公斤体重的剂量与成人是相同的。1）若已知某种药每千克体重的剂量：直接乘以儿童体重例：已知口服氨苄西林，成人每日每千克体重的剂量为2080mg,分4次服用，计算体重为15kg儿童的剂量？按照依体重计算儿童剂量的原理：15kg儿童的剂量每日每千克体重的剂量与成人相同，也是2080mg,因此，该儿童日剂量为（2080mg）15=3001200mg,分 4 次服用，则每次剂量为 75300mg。2）若不知每千克体重剂量：小儿剂量=成人剂量/70 小儿体重（kg）3）

12、若不知道儿童体重，按下列公式计算：1 6 个月小儿体重（kg）=月龄0.6+3 7 12 个月小儿体重（kg）=月龄0.5+3 1 10 岁小儿体重（kg）=年龄2+84）方法评价：优点：简单易记。缺点：对年幼儿剂量偏小，可选择剂量上限；而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大，可选择剂量下限。（3）按体表面积计算：原理：不论任何年龄，每平方米体表面积的剂量是相同的。1）若已知某种药每平方米体表面积的剂量：直接乘以体表面积即可。2）若不知每平方米体表面积的剂量：儿童剂量=成人剂量/1.73m2 小儿体表面积（m2）小儿体表面积=（体重0.035）+0.1（体重小于或等于 30kg 者）体重大于

13、30 公斤者，体重每增加 5 公斤，体表面积在 1.15m2（30kg 儿童的体表面积）的基础上增加 0.1m23）查阅“儿童体重与体表面积粗略折算表”，查出儿童体表面积4）方法评价：计算比较合理，但较为繁琐;对于某些特殊的治疗药，如抗肿瘤药、抗生素、激素，应以体表面积计算。（4）按照“儿童剂量按成人剂量折算表”查阅表即可:方法评价：剂量偏小，然而较安全。年龄年龄相当于成人剂量的比例相当于成人剂量的比例年龄年龄相当于成人剂量的比例相当于成人剂量的比例初生初生1 1个月个月1/18 1/18 1/141/144 4岁岁6 6岁岁1/3 1/3 2/52/51 1个月个月6 6个月个月1/14 1

14、/14 1/71/76 6岁岁9 9岁岁2/5 2/5 1/21/26 6个月个月1 1岁岁1/7 1/7 1/51/59 9岁岁1414岁岁1/2 1/2 2/32/31 1岁岁2 2岁岁1/7 1/7 1/41/41414岁岁1818岁岁 2/3 2/3 全量全量2 2岁岁4 4岁岁1/4 1/4 1/31/3五、老年人用药（一）老年人的药动学特点吸收吸收对一些对一些维生素、铁剂、钙剂维生素、铁剂、钙剂等吸收减少等吸收减少分布分布血浆蛋白含量血浆蛋白含量降低降低，直接影响药物与蛋白的结合，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。使游离药物浓度增加，作用增强。代谢代谢代谢分解

15、与解毒能力明显代谢分解与解毒能力明显降低降低排泄排泄老年人的老年人的肾肾单位仅为年轻人的单位仅为年轻人的一半一半（二）老年人的药效学特点1.1.对中枢神经系统药物的敏感性增高老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、对中枢神经系统药物的敏感性增高老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退高级神经功能亦衰退2.2.对抗凝血药的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感对抗凝血药的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感3.3.血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍血反应发生障碍4.4.

16、对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高5.5.对对受体激动剂与阻断剂受体激动剂与阻断剂的的敏感性降低敏感性降低（三）老年人患病的特点与用药对策1.特点：起病隐袭；病情难控，恶化迅速；多种疾病2.对策（1）避免多重用药（2）合理选择药物（3）选择适当的剂量和疗程（二）肝功能不全者给药方案调整1.肝功能的评估方法：2.肝功能不全患者用药原则（1）明确诊断，合理选药。（2）避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。（3）注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。（4）肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物。（5）初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到

17、给药方案个体化。（6）定期监测肝功能，及时调整治疗方案。第六章 疾病对药物作用的影响（二）肾功能不全者给药方案调整1.肾功能不全患者用药原则（1）明确诊断，合理选药。（2）避免或减少使用肾毒性大的药物。（3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行 TDM，设计个体化给药方案。2、肾病患者慎用的药物（1）急性肾损害：氨基糖苷类、环孢素、多黏菌素 B、两性霉素 B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。（2）肾结石：维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药

18、。3.肾功能不全者给药方案调整（1）简易法：肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的 23 12，12 15，15 110。（2）根据肌酐清除率（Clcr）调整用药方案（3）其他（4）个体化给药一、分类一、分类第七节 呼吸系统常见病的药物治疗 肺炎按照患病按照患病环境分类环境分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：在医院外的感染型肺炎）：在医院外的感染型肺炎医院获得性肺炎：患者入院医院获得性肺炎：患者入院48h48h后在医院（包括护理院、康复院等）后在医院（包括护理院、康复院等）内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎内发生的肺炎，还包括呼吸

19、机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎二、药物治疗肺炎对症治疗对症治疗休息体温升高者可适当补液休息体温升高者可适当补液痰液黏稠者予痰液黏稠者予氨溴索氨溴索等化痰等化痰咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳镇咳药药抗抗菌菌药药物物治治疗疗社区获社区获得性得性青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的 CAP CAP，常，常青霉素类、第一代头孢青霉素类、第一代头孢老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的 CAPCAP，常用，常用氟喹诺酮氟喹诺酮类、第类、第二、三代头孢、二、三代头孢、-内酰胺类内酰胺类 /-/-内酰胺类内酰胺类抑制剂抑制剂，或厄他培，或厄他培南

20、，可联合南，可联合大环内酯大环内酯类类医院获医院获得性得性常用常用第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类 /-/-内酰胺类抑制剂、内酰胺类抑制剂、氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或碳青霉烯碳青霉烯类类重症肺重症肺炎炎重症社区获得性常用重症社区获得性常用-内酰胺类联合内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类大环内酯类或氟喹诺酮类重症医院获得性用氟喹诺酮类或氨基糖苷类重症医院获得性用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合联合抗假单胞菌药抗假单胞菌药一、临床表现与分期典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。分为：1.急性发作期2.慢性持续期支气管哮喘支气管哮喘一、

21、支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘分类分类作用特点作用特点注意事项注意事项代表药物代表药物糖皮糖皮质激质激素素吸入性糖吸入性糖皮质激素皮质激素哮喘哮喘长期治疗的首长期治疗的首选药选药会出现白色念珠菌会出现白色念珠菌感染、声音嘶哑感染、声音嘶哑倍氯米松、布地倍氯米松、布地奈德、氟替卡松奈德、氟替卡松口服口服糖皮糖皮质激素质激素吸入激素无效或需吸入激素无效或需短期加强治疗短期加强治疗不主张长期口服不主张长期口服泼尼松、泼尼松泼尼松、泼尼松龙龙静脉静脉糖皮糖皮质激素质激素重度或严重重度或严重哮喘发哮喘发作时作时停药应停药应缓慢缓慢氢化可的松、甲氢化可的松、甲泼尼龙泼尼龙2 2受受体激体激动剂动剂短效短效

22、（S SABAABA）治疗治疗哮喘急性哮喘急性发作发作的首选药的首选药首选首选吸入吸入给药给药沙丁胺醇、特布沙丁胺醇、特布他林他林长效长效（L LABAABA）可用于哮喘急性发可用于哮喘急性发作，与糖皮质合用作，与糖皮质合用最常用于最常用于控制哮喘控制哮喘不能单独不能单独用于哮喘用于哮喘的治疗的治疗沙美沙美特罗特罗、福莫、福莫特罗特罗一、支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘分类分类作用特点作用特点注意事项注意事项代表药物代表药物白三烯受体白三烯受体阻断剂阻断剂阻断阻断白三烯白三烯的作用，可单独用于哮喘控制，的作用，可单独用于哮喘控制，尤其适用于尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和阿司匹林哮喘、运动性

23、哮喘和伴有过敏性鼻炎的哮喘伴有过敏性鼻炎的哮喘。胃肠道不良反胃肠道不良反应应孟鲁孟鲁司特司特、扎鲁司特扎鲁司特磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂舒张支气管、气道抗炎，舒张支气管、气道抗炎，静脉静脉主要用于主要用于重重症和危重哮喘症和危重哮喘治疗窗窄，可治疗窗窄，可兴奋中枢兴奋中枢茶碱茶碱类类抗胆抗胆碱药碱药短效短效哮喘哮喘急性急性发作，尤其适于夜间和多痰患者发作，尤其适于夜间和多痰患者口苦、口干口苦、口干异丙托异丙托溴铵溴铵长效长效哮喘合并慢阻肺及慢阻肺患者的哮喘合并慢阻肺及慢阻肺患者的长期长期治疗治疗略略噻托溴铵噻托溴铵IgEIgE 抗体抗体主要用于吸入性糖皮质激素和主要用于吸入性糖皮质激素和

24、LABALABA联合治联合治疗后症状仍未控制且血清疗后症状仍未控制且血清IgEIgE水平增高的水平增高的重症重症哮喘患者哮喘患者皮下注射给药皮下注射给药重组鼠抗人重组鼠抗人IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体二、急性发作期的治疗治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。支气管哮喘轻度轻度吸入吸入SABA,SABA,可加缓释可加缓释氨茶碱氨茶碱片，或加短效片，或加短效抗胆碱药抗胆碱药吸入。吸入。中度中度吸入吸入SABASABA，联合吸入短效抗胆碱药、激素，也可联合，联合吸入短效抗胆碱药、激素，也可联合静静脉注射茶碱类脉注射茶碱类。如疗效不好，尽早口服

25、激素。如疗效不好，尽早口服激素。重度至危重度重度至危重度持续吸入持续吸入SABASABA联合吸入短效抗胆碱药、激素以及静脉茶联合吸入短效抗胆碱药、激素以及静脉茶碱类，吸氧，尽早碱类，吸氧，尽早静脉静脉应用激素，病情缓解后改口服。应用激素，病情缓解后改口服。三、慢性持续期的治疗对患者进行哮喘知识教育与控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。治疗：低剂量糖皮质激素+长效2受体激动剂（LABA）三、治疗药物慢性阻塞性肺病支气管平滑支气管平滑肌松弛剂肌松弛剂2 2 受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林胆碱能受体阻断剂胆碱能受体阻断剂异丙阿托品（异丙托溴铵）异丙

26、阿托品（异丙托溴铵）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（多索（多索茶碱茶碱、二羟丙茶碱）、二羟丙茶碱）过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）糖皮质激素糖皮质激素(二丙酸倍氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松二丙酸倍氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松)白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂（扎鲁（扎鲁司特司特、普仑司特、孟鲁司特）、普仑司特、孟鲁司特）镇咳药镇咳药复方甲氧那明胶囊、复方复方甲氧那明胶囊、复方甘草甘草片、棕胺合剂片、棕胺合剂祛痰药和黏祛痰药和黏痰调节剂痰调节剂氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦司坦、厄多司坦、厄多司坦抗生素抗生素

27、治疗原则早期、联合、适量、规律和全程四、化疗方案首先需掌握最常用药物的简写：肺结核异烟肼（异烟肼（H H）利福平（利福平（R R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）链霉素（链霉素（S S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）（甲基）（甲基 meth-,meth-,乙基乙基 eth-eth-）对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（P P）（对位）（对位 para-para-）四、化疗方案四、化疗方案肺结核异烟肼（异烟肼（H H）利福平（利福平（R R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）链霉素（链霉素（S S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）（甲基）（甲基 meth-,meth-,乙基乙基 eth-eth-）对氨基水杨酸钠（对

28、氨基水杨酸钠（P P）（对位）（对位 para-para-）治疗原则早期、联合、适量、规律和全程缩写前面的数字代表用药时间，右下角的数字表示一周用药的次数1.1.2 2HRZE/HRZE/4 4HRHR（强化期（强化期/继续期）继续期）2.2H2.2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3(强化期强化期/继续期继续期)常用用药的注意事项肺结核常用药物常用药物注意事项注意事项异烟肼异烟肼周围神经炎、周围神经炎、肝肝炎炎利福平利福平排泄物橘红色、消化道症状、肝损伤排泄物橘红色、消化道症状、肝损伤对氨基水杨酸盐对氨基水杨酸盐狼疮样综合症狼疮样综合症乙胺丁醇乙胺丁醇球后视神经炎、

29、抑制球后视神经炎、抑制尿酸尿酸排泄排泄吡嗪酰胺吡嗪酰胺高尿酸高尿酸血症、血症、3 3岁以下儿童不用岁以下儿童不用链霉素链霉素肾毒性、前庭耳蜗毒性、第八对脑神经肾毒性、前庭耳蜗毒性、第八对脑神经一、并发症 心脏、肾脏、脑、视网膜、动脉粥样硬化二、分类1.依据病因分类原发性高血压原发性高血压无明显病因，占总高血压患者的无明显病因，占总高血压患者的 90%90%以上以上继发性高血压继发性高血压血压升高是某些血压升高是某些疾病疾病的临床表现，有明确而独立的病因的临床表现，有明确而独立的病因第八节心血管系统常见病的药物治疗高血压第八节心血管系统常见病的药物治疗高血压分类分类 依据血压值分类依据血压值分类

30、类别类别收缩压收缩压 舒张压（舒张压（mmHgmmHg）记忆方法记忆方法正常血压正常血压120 120 8080(记忆的核心）记忆的核心）正常高值正常高值收缩压收缩压 120-139;120-139;舒张压舒张压 80-8980-89高压多高压多 20(140)20(140)低压多低压多 10(90)10(90)高血压高血压收缩压收缩压140/140/或或舒张压舒张压 9090临界处（临界处（140 140 90)90)1 1级高血压级高血压收缩压收缩压140140159/159/或舒张压或舒张压90909999高压多高压多 40(160)40(160)低压多低压多 20(100)20(100

31、)2 2级高血压级高血压收缩压收缩压160160179/179/或舒张压或舒张压100100109109高压多高压多 60(180)60(180)低压多低压多 30(110)30(110)3 3级高血压级高血压收缩压收缩压180/180/或舒张压或舒张压 110110单纯收缩单纯收缩期高血压期高血压收缩压收缩压140140且舒张压且舒张压9090(仅收缩压高）仅收缩压高）记忆：收缩压以记忆：收缩压以2020往上涨，舒张压以往上涨，舒张压以1010往上涨往上涨三、治疗1.治疗目标高血压普通高血压患者普通高血压患者应降至应降至 14014090mmHg90mmHg（降至正常高值以下）（降至正常高值

32、以下）年轻人或糖尿病及肾病患者年轻人或糖尿病及肾病患者降至降至 13013080mmHg80mmHg(要求稍严，收缩压、舒张压比要求稍严，收缩压、舒张压比正常高值各少正常高值各少10)10)老年人老年人收缩压降至收缩压降至 150mmHg150150100mmHg 100mmHg 时，开始药物治疗时，开始药物治疗（2 2）治疗目标：）治疗目标：130-140/80-90130-140/80-90mmHgmmHg（3 3）常用药物：硫酸镁（治疗严重）常用药物：硫酸镁（治疗严重先兆子痫先兆子痫的首选药）、的首选药）、甲基多甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、硝苯地平巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯

33、噻嗪、硝苯地平（4 4）禁用）禁用ACEIACEI和和ARBARB四、常用降压药的合理使用 3.注意高血压合并症的治疗高血压合并症合并症药物治疗药物治疗高血压合并心力衰竭和心肌梗死高血压合并心力衰竭和心肌梗死首选首选ACEIACEI或或ARBARB和和-RBRB（降压目标（降压目标130/80mmHg130/80mmHg）高血压合并糖尿病和肾病（早中期）高血压合并糖尿病和肾病（早中期）首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB（降压目标（降压目标130/80mmHg130/80mmHg）伴同型伴同型半胱氨酸半胱氨酸血升高血升高适当补充适当补充叶酸、维生素叶酸、维生素B B1212

34、和维生素和维生素B B6 6五、用药注意事项与患者教育控制体重、限盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟少酒、增加运动、减轻精神压力、长期用降压药控制血压高血压一、稳定型心绞痛 1.临床表现：发作性胸痛2.治疗（1）发作时的治疗1)发作时立刻休息；2)药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂、此类药物通过扩张血管发挥作用。不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用时，应注意可能发生直立性低血压。2.治疗（2）缓解期的治疗1）调整生活方式，避免各种诱因。2）药物治疗3）血管重建治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛 2 2）药物治疗）药物治疗冠状动脉粥样硬化性心

35、脏病药品种类药品种类代表药代表药不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林有胃肠道不良反应和过敏现象阿司匹林有胃肠道不良反应和过敏现象受体阻断剂受体阻断剂美托美托洛尔洛尔、比索洛尔、比索洛尔有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者管哮喘急性发作的患者禁用禁用ACEIACEI或或 ARBARB卡托普利或氯沙坦卡托普利或氯沙坦ACEI ACEI 类可引起干咳，不能耐受者可使用类可引起干咳，不能耐受者可使用 ARB ARB 类药物类药物他汀类药物他汀类药物辛伐辛伐他汀他汀等等肝脏损害和肌

36、病肝脏损害和肌病硝酸酯类药硝酸酯类药硝酸甘油硝酸甘油头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯硝苯地平地平控释片控释片外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生也时有发生二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病分类分类不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛作用特点作用特点动脉动脉粥样斑块破裂或糜烂粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致治治疗疗一般治疗一般治疗缓解紧张情绪缓解紧张情绪药物

37、药物1 1）抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、）抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻断剂、受体阻断剂、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(2)(2)抗血小板药物：阿司匹林、抗血小板药物：阿司匹林、ADPADP受体阻断剂、血小受体阻断剂、血小板糖蛋白板糖蛋白bb/aa受阻断剂受阻断剂（3 3）抗凝治疗抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠达肝癸钠（4 4）调脂治疗：他汀类药物）调脂治疗：他汀类药物（5 5）ACEI ACEI 或或 ARBARB1.常用调血脂药血脂异常药品种类药品种类作用特点及代表药作用特点及代表药不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症羟甲戊二酰羟甲

38、戊二酰辅酶辅酶 A A还原还原酶抑制剂酶抑制剂抑制抑制胆固醇胆固醇的合成；代表药物洛伐的合成；代表药物洛伐他汀他汀、辛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。用于用于高脂血症，冠心病和脑卒中的防治高脂血症，冠心病和脑卒中的防治肌痛、肌痛、肌肌病、横纹病、横纹肌溶解症肌溶解症贝丁酸类贝丁酸类（贝特类（贝特类）降低降低 TGTG 为主要治疗目标时的为主要治疗目标时的首选药首选药。有吉非贝齐、非诺贝特、。有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。苯扎贝特、环丙贝特。非诺贝特：高胆固醇血症（非诺贝特：高胆固醇血症

39、（aa型），内源性高三酰甘油血症，型），内源性高三酰甘油血症，单纯型单纯型 ()()和混合型（和混合型（b b 和和型）。型）。苯扎贝特：高三酰甘油血症，高胆固醇血症，混合型高脂血症苯扎贝特：高三酰甘油血症，高胆固醇血症，混合型高脂血症胃肠道、胃肠道、横纹肌横纹肌溶溶解解烟酸类烟酸类烟酸为脂肪组织细胞内酯酶系统的烟酸为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂强抑制剂，减少游离脂肪酸，减少游离脂肪酸向肝内转移。也可通过脂蛋白酯酶途径增加向肝内转移。也可通过脂蛋白酯酶途径增加VLDL-VLDL-chch 的清除率，的清除率，引起三酰甘油的降低。此类药引起三酰甘油的降低。此类药全能降血脂。全能降血脂。代表药

40、物代表药物烟酸、阿昔莫司烟酸、阿昔莫司常见面部潮红、面常见面部潮红、面部浮肿、外周水肿、部浮肿、外周水肿、高尿酸高尿酸1.1.常用调血脂药常用调血脂药血脂异常药品种类药品种类作用特点及代表药作用特点及代表药胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂选择性抑制位于小肠黏膜刷状缘的胆固醇转运蛋白的活性，有选择性抑制位于小肠黏膜刷状缘的胆固醇转运蛋白的活性，有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量；固醇储量；代表药物代表药物依折麦布依折麦布胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂（树脂类）（树脂类）在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸

41、在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻碍其随粪便排出，阻碍其胆固醇的重吸收胆固醇的重吸收。代表药物代表药物考来烯胺考来烯胺普罗布考普罗布考通过渗入到脂蛋白颗粒中影响通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代脂蛋白代谢，而产生调血脂作用谢，而产生调血脂作用-3-3 脂肪酸脂肪酸制剂制剂(多烯酸乙酯）多烯酸乙酯）海鱼油海鱼油的主要成分的主要成分三、药物治疗 2.血脂调节药的选用血脂异常分型分型首选药首选药也可选用也可选用高高TCTC他汀类他汀类加用依折麦布或胆酸螯合加用依折麦布或胆酸螯合剂剂高高TGTG贝特类贝特类烟酸和烟酸和-3-3脂肪酸制剂脂肪酸制剂混合型混合型高脂血高脂

42、血症症以高以高TCTC为主为主他汀类他汀类以高以高TGTG为主为主贝特类贝特类他汀类他汀类TCTC、TGTG、LDL-LDL-chch均升高均升高联合用药联合用药贝特类贝特类+他汀类或烟酸类他汀类或烟酸类贝特清晨用，他汀类夜间贝特清晨用，他汀类夜间低低HDL-HDL-chch血症血症烟酸烟酸他汀类和贝特类他汀类和贝特类第九节 神经系统常见病缺血性脑血管病一、短暂性脑缺血发作（一、短暂性脑缺血发作（TLATLA）2.2.药物治疗药物治疗抗血小板聚集抗血小板聚集药物药物肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林：建议服务剂量：建议服务剂量 75 150mg/d75 150mg/d氯吡格雷氯吡格雷其他药物治疗：其他药

43、物治疗：双嘧达莫（双嘧达莫（DPADPA）、噻氯匹定）、噻氯匹定抗凝药抗凝药选用选用华法林华法林抗凝治疗，目标国际标准化比值（抗凝治疗，目标国际标准化比值（INRINR）在）在 2.0-3.02.0-3.0降纤药物降纤药物巴曲酶或降纤酶巴曲酶或降纤酶治疗治疗二、缺血性脑卒中2.脑梗死的治疗 1）分期治疗策略缺血性脑血管病急性期急性期(一个月一个月)急性缺血性卒中急性缺血性卒中溶栓溶栓治疗的时间窗非常短暂（治疗的时间窗非常短暂（3h3h）恢复期恢复期（1 1月，月，6 6月）月）以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防预防后遗症

44、期（后遗症期（6 6月）月）护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防二级预防二、缺血性脑卒中2.脑梗死的治疗 2）药物治疗缺血性脑血管病脱水治疗脱水治疗甘露醇、呋塞米、甘油果酸、七叶皂苷钠、皮质类固醇激素甘露醇、呋塞米、甘油果酸、七叶皂苷钠、皮质类固醇激素溶栓治疗溶栓治疗3h3h 内应用重组组织型纤溶酶激活物内应用重组组织型纤溶酶激活物阿替普酶阿替普酶（rtrt-PA-PA）的静）的静脉溶栓疗脉溶栓疗抗血小板制剂抗血小板制剂常用常用阿司匹林阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗雷等抗血小板

45、治疗抗凝治疗抗凝治疗常用普通常用普通肝素肝素和低分子肝素和低分子肝素降纤治疗降纤治疗常用巴曲常用巴曲酶酶、降纤酶、其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等、降纤酶、其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等中药治疗中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂神经保护剂神经保护剂丁基苯酞丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙钙通道阻滞剂等通道阻滞剂等治疗治疗出血性脑血管病1.1.一般治疗一般治疗2.2.降低颅内压降低颅内压：首先以：首先以高渗脱水药高渗脱水药为主，如为主，如甘露醇甘露醇或甘油果糖、甘油氧化钠或甘油果糖、甘油氧化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情

46、选用等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米呋塞米3.3.控制血压：使血压维持在控制血压：使血压维持在略高于略高于发病前水平或发病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右；左右；血压降低血压降低幅度不宜过大幅度不宜过大。收缩压为。收缩压为 165mmHg 165mmHg 或舒张压或舒张压 95mmHg95mmHg，不需降血压治疗。不需降血压治疗。4.4.止血药物止血药物：一般不用：一般不用5.5.防治脑血管痉挛：使用防治脑血管痉挛：使用钙通道钙通道阻滞剂，常用尼莫地平阻滞剂，常用尼莫地平6.6.亚亚低温低温治疗治疗7.7.康复治疗：如有语言障碍及认知心理障碍，进行对应的康

47、复治疗：如有语言障碍及认知心理障碍，进行对应的康复康复治疗治疗治疗原则癫痫1.1.应依发作类型选择抗癫痫药物应依发作类型选择抗癫痫药物2.2.考虑禁忌证、可能的不良反应、特殊治疗人群考虑禁忌证、可能的不良反应、特殊治疗人群3.3.在专科医生指导下进行药疗在专科医生指导下进行药疗4.4.遵循遵循单药单药治疗原则治疗原则5.5.小剂量起始小剂量起始，滴定增量，滴定增量，长期规律用药长期规律用药6.6.定期随诊患者对药物的定期随诊患者对药物的耐受性耐受性和不良反应和不良反应7.7.终止用药，应终止用药，应逐渐停药逐渐停药类型类型选药选药局灶性发作局灶性发作卡马西平（奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫

48、三嗪、左乙拉西坦卡马西平（奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦全面性发作全面性发作丙戊酸钠、卡马西平丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦持续状态持续状态地西泮地西泮二、药物治疗 2）常用药物帕金森病二、药物治疗二、药物治疗 3 3）治疗药物选择治疗药物选择帕金森病帕金森病三、治疗痴呆治治疗疗根据痴呆的不同病因迸行针对性治疗根据痴呆的不同病因迸行针对性治疗ADAD治疗原则治疗原则治疗目标通过加强认知功能、情绪和行为治疗，最大程度地维持治疗目标通过加强认知功能、情绪和行为治疗，最大程度地维持 AD AD

49、 患者的患者的功能功能状态。状态。诊治共存的躯体疾病诊治共存的躯体疾病避免避免使用使用抗胆碱能药物抗胆碱能药物（如颠茄、苯海拉明、羟嗪片、奥昔布宁、三（如颠茄、苯海拉明、羟嗪片、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮唑、硫利达嗪）环类抗抑郁药、氯氮唑、硫利达嗪）充分重视非药物治疗，此基础之上采用改善认知功能的药物充分重视非药物治疗，此基础之上采用改善认知功能的药物重视照料者的身心健康重视照料者的身心健康改善认知改善认知功能的药功能的药物治疗物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏美金刚美金刚是一种中等强度的非竞争性是一种中等强度的非竞争性 N-N-

50、甲基天冬氨酸受体甲基天冬氨酸受体 (NMDA)(NMDA)拮拮抗剂，可以阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤抗剂，可以阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤第十节第十节 消化系统常见病的药物治疗消化系统常见病的药物治疗胃食管反流病胃食管反流病二、治疗药物的合理使用三、治疗药物的合理使用消化性溃疡分类分类具体方法具体方法根除根除 HpHp 治疗治疗四联法：四联法：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素 +阿莫西林阿莫西林 +铋剂；铋剂；PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素 +甲硝唑甲硝唑 +铋剂铋剂三联法：在四联法的基础上去除铋剂，适用于三联法：在四联法的基础上去除铋剂，适用于肾肾功能减退者功能减退