压疮护理管理-课件.ppt
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- 护理 管理 课件
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1、压疮护理管理压疮护理管理 压疮是临床常见的并发症,目前大约20%需长期照料的患者受到压疮的困扰,压疮可增加患者的痛苦,降低其生活质量,尤其是特大的压疮经久不愈,出现严重的感染,甚至败血症而危及生命。研究显示,进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施,可以使压疮发生率下降50%60%,对医务人员、患者及家属、照护者开展压疮预防和护理的持续教育和培训将为落实压疮防护工作奠定坚实基础。二甲评审标准要求二甲评审标准要求二甲评审标准要求二甲评审标准要求主要内容主要内容 压疮的定义 压疮的诊疗 压疮的护理 常见敷料的应用 我院压疮上报流程一、压疮的定义一、压疮的定义 2007NPUAPNPUAP(美国国
2、家压疮咨询委员会)压疮的定义:指皮肤或皮下组织由于压力,或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。明确了压疮发生的主要原因,有助于我们采取压疮预防措施。明确了压疮的好发部位,有助于我们对压疮好发部位进行重点预防和观察。明确了损伤的性质为局限性损伤,有助于我们将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎、皮肤擦伤等进行鉴别。指出有很多因素与压疮的发生有关,说明压疮是一个多因素综合作用的结果,提示我们应综合考虑压疮的风险因素。压疮的特征压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃
3、疡床的肉芽组织常呈灰白色 激发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化、并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生二、压疮的诊疗二、压疮的诊疗压疮的分期压疮的分期 根据局部解剖组织的缺失量分为期、期、期、期 2007年在此分期的基础上,曾加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况。期压疮(期压疮(Stage Stage )在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不褪色压之不褪色的局限性局限性红斑红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):受损部位与周围
4、相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态处于危险状态”局部处理局部处理 透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔:710天或敷料自然脱落。期压疮(期压疮(Stage Stage )真皮部分缺失真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面)无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤局部处理局部处理 创面渗液少:创面
5、渗液少:水胶敷料,如透明贴、溃疡贴、人工皮等;创面渗液多:创面渗液多:藻酸盐水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔:35天。水泡的处理:水泡的处理:小水疱:注意保护,可用水胶体敷料。大水疱:无菌注射器抽出疱内液体,挤出疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。期压疮(期压疮(Stage Stage )全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段
6、压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮(期压疮(Stage )全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):第四阶段的压疮因解剖位置的不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱局部处理局部处理 黑色期:黑色期:机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻
7、酸盐、脂质水胶体)高吸收性敷料外敷。换药间隔:12天。黄色期:黄色期:清创,水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔:23天。红色期红色期:水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔:35天。窦道(潜行)窦道(潜行):渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。可疑的深部组织损伤期压疮可疑的深部组织损伤期压疮 皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊装的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述(补
8、充说明)进一步描述(补充说明)在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。局部处理局部处理 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 严禁强烈和快速的清创 早期可使用水胶体敷料,使表皮软化,自溶性清创 密切观察伤口变化不可分期压疮不可分期压疮 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)只有去除足够多
9、的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除不可分期压疮全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色色、灰色、绿色和褐色)和痂皮和痂皮(黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。局部处理局部处理 清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处理注意事项局部处理注意事项 严格遵守无菌操作原则。可用生理盐涡流式冲洗创面(不主张创面过多使用消毒液),伤口边缘至周围5cm区域,干
10、燥后用敷料封闭伤口。如怀疑伤口有感染,不能用密闭性湿性愈合敷料。综合处理综合处理 1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理。2、减压护理:气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。定时翻身,间歇解除身体各部位的压力,是预防及治疗压疮最有效的措施。掌握翻身技巧,避免拖、拉、推等动作。3、加强营养,改善全身状况。综合处理综合处理何时需更换治疗方案?何时需更换治疗方案?创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。三、压疮的护理三、压疮的护理美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮
11、肤动态变化 每2h翻身一次 保持床头低于保持床头低于3030度角度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨隆突处受压皮肤评估皮肤评估 患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果首次皮肤评估结果及患者的病情患者的病情决定,可根据病情1次/48h到1次/周。皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位,特别是腰部以下骨隆突部位,例如:骶尾、足跟、髋部等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相应部位,例如:护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备
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